循經(jīng)遠(yuǎn)取動法結(jié)合體外沖擊波治療肩關(guān)節(jié)周圍炎的臨床療效觀察*

祝鵬宇，武 丹，郭文海，范程欣，劉彥麟，聶文婷，周 琛

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001)

肩關(guān)節(jié)周圍炎簡稱肩周炎，是關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷、退行性改變引起的關(guān)節(jié)囊及其周圍組織的慢性無菌性炎癥。中醫(yī)稱“肩凝癥”“漏肩風(fēng)”，屬痹證范疇[1]。該病如果不及時治療，會出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛進(jìn)行性加重、活動度減小甚者出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)粘連，嚴(yán)重影響患者的日常工作和生活。循經(jīng)遠(yuǎn)取動法是以中醫(yī)傳統(tǒng)的經(jīng)絡(luò)理論為基礎(chǔ)，在“經(jīng)脈所過，主治所及”的理論指導(dǎo)下采用經(jīng)絡(luò)辨證，對患病部位施以遠(yuǎn)端取穴針刺治療，對緩解肩周炎局部疼痛及活動障礙等癥狀可起到即時的效果。體外沖擊波療法(Extracorporeal shock wave thera-py,ESWT)作為一種新興的無創(chuàng)性非手術(shù)治療方法，在治療創(chuàng)傷性疾病和肌腱末端病等疾病中取得了滿意的效果，同時對疼痛、軟組織損傷和肩周炎等具有較好的治療作用。其中，肩周炎是通過美國 FDA 認(rèn)證的第2 個可以用 ESWT 治療的疾病[2]。本研究將循經(jīng)遠(yuǎn)取動法結(jié)合體外沖擊波療法與循經(jīng)遠(yuǎn)取動法、體外沖擊波療法的臨床療效進(jìn)行對比分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究全部病例均來自2016年1月—2017年10月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院針灸二科門診、治未病中心門診及大慶普濟(jì)中醫(yī)醫(yī)院針灸科門診等3個中心，總數(shù)為60例，其中男性患者23例，女性患者37例，病變在左側(cè)肩關(guān)節(jié)者25例，右側(cè)肩關(guān)節(jié)者35例。采用隨機數(shù)字表法將不同時間就診的患者隨機分為循經(jīng)遠(yuǎn)取動法組、沖擊波組和循經(jīng)遠(yuǎn)取動法結(jié)合體外沖擊波聯(lián)合治療組(下稱聯(lián)合治療組)。循經(jīng)遠(yuǎn)取動法組20例，其中男8例，女12例，年齡40～68歲，平均年齡(51.70±7.74)歲，病程最短1個月，最長13個月，平均病程(6.00±3.45)月，左肩9例，右肩11例；沖擊波組20例，其中男7例，女13例，年齡42～65歲，平均年齡(49.90±6.01)歲，病程最短0.5個月，最長12個月，平均病程(5.48±3.16)月，左肩8例，右肩12例；聯(lián)合治療組20例，其中男8例，女12例，年齡41～68歲，平均年齡(51.30±7.04)歲，病程最短1個月，最長12個月，平均病程(5.83±3.01)月，左肩8例，右肩12例。3組年齡、性別、病程比較均無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華醫(yī)學(xué)會2005年的肩關(guān)節(jié)周圍炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合肩周炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在40～80歲之間；③有肩部疼痛病史；④肩關(guān)節(jié)活動受限；⑤經(jīng)過X線及其它相關(guān)檢查確無其它發(fā)現(xiàn)；⑥病程<16個月者；⑦簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①由頸椎病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心臟疾病等其他疾病引發(fā)肩痛者；②腦血管合并肩手綜合征者；③合并有精神疾患、糖尿病、高血壓等嚴(yán)重心血管疾病、感染性疾病及腫瘤患者；④孕婦；⑤凝血功能障礙或帶有心臟起搏器者；⑥嚴(yán)重肝腎功能不全者；⑦肩關(guān)節(jié)X線檢查骨質(zhì)異常者；⑧存在針刺禁忌癥患者；⑨皮膚潰爛、肌腱及筋膜急性損傷、關(guān)節(jié)液有滲漏者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①依從性差者；②患者因疾病加重不能繼續(xù)接受治療者；③主動提出結(jié)束治療者。

2 治療方法

2.1 循經(jīng)遠(yuǎn)取動法組

2.1.1 分型方法 根據(jù)肩部疼痛位置與經(jīng)絡(luò)循行的關(guān)系分為5型[4]。手太陰型:疼痛部位以肩前穴(經(jīng)外奇穴)為主，相當(dāng)于手太陰經(jīng)循行區(qū)域；手陽明型:疼痛部位在肩手太陽經(jīng)脈的外側(cè)，以肩髃穴處為主，相當(dāng)于手陽明循行區(qū)域；手少陽型:疼痛部位在肩髃穴的稍后方，以肩髎穴為主，相當(dāng)于手少陽經(jīng)循行區(qū)域；手太陽型:疼痛部位在肩背部，以臑俞穴為主，相當(dāng)于手太陽經(jīng)循行區(qū)域；混合型:疼痛部位兼見二型以上者。

2.1.2 治療方法 循經(jīng)遠(yuǎn)取動法取穴：手太陰經(jīng)型取魚際穴；手陽明經(jīng)型取合谷穴；手少陽經(jīng)型取中渚穴；手太陽經(jīng)型取后溪穴；混合型則根據(jù)疼痛部位辨經(jīng)取上述腧穴。

循經(jīng)遠(yuǎn)取動法按照上述不同經(jīng)脈病變選取不同腧穴。常規(guī)局部消毒后，使用0.35 mm×40 mm無菌針灸針，垂直刺入皮膚約25～35 mm，小幅度捻轉(zhuǎn)針體至得氣，囑患者同時做前屈與后伸、外展與內(nèi)收、外旋與內(nèi)旋等動作活動患側(cè)肩關(guān)節(jié)，活動范圍以患者能夠忍受為度，日后可逐漸加大活動量和活動范圍。每日1次，每次留針20 min，7日為一療程，共治療2個療程。

2.2 沖擊波組

體外沖擊波治療使用瑞士STORZ醫(yī)用放射式?jīng)_擊波治療儀MP100型。刺激點以痛點為主，對準(zhǔn)喙突、結(jié)節(jié)間溝、肩峰下滑膜囊等痛點部位，先用低頻治療(1.5 bar，10 Hz)，逐步加大以患者耐受為度(頻率加到13～15 Hz左右)，每個疼痛點沖擊300～500次，用以上頻率按照肌肉走向、疼痛部位和肌腱進(jìn)行沖擊波治療，一般治療激發(fā)次數(shù)在2 500～3 000次左右為度，沖擊次數(shù)可根據(jù)病情增減，每周2次，共治療4次。

2.3 循經(jīng)遠(yuǎn)取動法結(jié)合體外沖擊波聯(lián)合治療組

本組結(jié)束循經(jīng)遠(yuǎn)取動法治療后，再進(jìn)行體外沖擊波治療。循經(jīng)遠(yuǎn)取動法治療方法同循經(jīng)遠(yuǎn)取動法組，體外沖擊波治療方法同沖擊波組。

3 療效觀察

3.1 評定標(biāo)準(zhǔn)

3.1.1 疼痛評定 采用Melzack(1987)設(shè)計的簡化McGill疼痛量表(SF-MPQ)[5]進(jìn)行評估,由疼痛分級指數(shù)(PRI)、視覺模擬評分法(VAS)、現(xiàn)時疼痛強度(PPI)3部分組成。

3.1.1.1 PRI評分 包括11項感覺項(跳痛、刺痛、刀割痛、銳痛、痙攣牽扯痛、絞痛、熱灼痛、持續(xù)固定痛、脹痛、觸痛和撕裂痛)和4項情感項(軟弱無力、厭煩、害怕和受罪折磨人)，每項疼痛程度分為4級，無、輕度、中度、重度分別對應(yīng)0、1、2、3分，最后得出疼痛分級指數(shù)總分，得分越高疼痛越重。

3.1.1.2 VAS評分 具體做法是：在紙上劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。

3.1.1.3 PPI評分 PPI為一種口述分級評分。0分為無痛，1分為輕度痛(偶爾因疼痛引起煩惱)，2分為中度痛(常引起煩惱，但克制可以忍受)，3分為重度痛(克制只能忍受部分疼痛)，4分為劇烈痛(疼痛較重，常引起呻吟)，5分為難以忍受的痛(呻吟不止，甚至想結(jié)束生命)。

3.1.2 功能評定 選用關(guān)節(jié)活動度(Range of motion，ROM)評定標(biāo)準(zhǔn)[6]用量角器測量肩關(guān)節(jié)前屈、外展、后伸、內(nèi)收、外旋及內(nèi)旋6個動作。治愈：肩關(guān)節(jié)ROM正常,前屈>150°，后伸>50°，外展>150°，內(nèi)收>40°，內(nèi)(外)旋>80°；顯效：肩關(guān)節(jié)ROM明顯改善，前屈120°～150°，后伸30°～50°，外展120°～150°，內(nèi)收30°～40°，內(nèi)(外)旋60°～80°；好轉(zhuǎn)：肩關(guān)節(jié)ROM較治療前有進(jìn)步，但未達(dá)到顯效；無效：肩關(guān)節(jié)ROM較治療前無變化或減小。

3.1.3 臨床療效評定 采用國家中醫(yī)藥管理局1994年頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]。痊愈：肩部疼痛消失，肩關(guān)節(jié)功能完全或基本恢復(fù)；好轉(zhuǎn)：肩部疼痛減輕，肩關(guān)節(jié)功能改善;未愈：癥狀與體征無改善?？傆行?痊愈率+好轉(zhuǎn)率。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

3.3 治療結(jié)果

治療過程中無患者脫落，統(tǒng)計總數(shù)為60例。

3.3.1 各組SF-MPQ評定

3.3.1.1 各組PRI評分比較 3組組內(nèi)治療后PRI評分均低于治療前，有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明3種治療方法對于緩解肩周炎所致的疼痛感都行之有效，治療后聯(lián)合治療組PRI評分明顯低于其他兩組(P<0.01)，沖擊波組與循經(jīng)遠(yuǎn)取動法組比較無明顯差異(P>0.05)。見表1。

表1 3組治療前后PRI比較(分,

注:與循經(jīng)遠(yuǎn)取動法組比較,*P>0.05,■P<0.01;與沖擊波組比較,△P<0.01

3.3.1.2 各組VAS評分比較 3組組內(nèi)治療前后VAS評分比較，均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明3種治療方法對于改善肩周炎患者的疼痛感均有臨床效果，其中聯(lián)合治療組明顯優(yōu)于其他兩組(P<0.01)，沖擊波組與循經(jīng)遠(yuǎn)取法組比較無明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組治療前后VAS比較

注:與循經(jīng)遠(yuǎn)取動法組比較,*P>0.05,■P<0.01;與沖擊波組比較,△P<0.01

3.3.1.3 各組PPI評分比較 3組治療后PPI評分均較治療前有明顯改善，有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，聯(lián)合治療組改善程度均明顯優(yōu)于其他兩組(P<0.01)，沖擊波組與循經(jīng)遠(yuǎn)取法組比較無明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),說明聯(lián)合治療優(yōu)于每種單一的治療方法。見表3。

表3 3組治療前后PPI比較(分,

注:與循經(jīng)遠(yuǎn)取動法組比較,*P>0.05,■P<0.01;與沖擊波組比較,△P<0.01

3.3.2 各組功能評定 聯(lián)合治療組的ROM評定與循經(jīng)遠(yuǎn)取動法組比較有顯著性差異(P<0.05)，與沖擊波組比較有顯著性差異(P<0.05)，循經(jīng)遠(yuǎn)取動法組與沖擊波組比較無顯著差異(P>0.05)，但沖擊波對改善肩周炎患者肩關(guān)節(jié)活動度的效果較循經(jīng)遠(yuǎn)取動法明顯。見表4。

表4 3組ROM改變比較 [例(%)]

3.3.3 各組臨床療效評定 聯(lián)合治療組與循經(jīng)遠(yuǎn)取動法組總有效率比較有顯著性差異(P<0.05)，與沖擊波組總有效率比較有顯著性差異(P<0.05)，循經(jīng)遠(yuǎn)取動法組與沖擊波組比較無明顯差異(P>0.05)，說明聯(lián)合療法明顯優(yōu)于兩種單一的治療方法，而兩種單一療法臨床總有效率相當(dāng)，但綜合分析兩種單一方法在改善臨床癥狀各有所長。見表5。

表5 3組臨床療效比較 (例)

注:與循經(jīng)遠(yuǎn)取動法組比較,①P<0.05,③P>0.05;與沖擊波組比較,②P<0.05

4 討論

肩周炎是臨床常見的一種疾病，主要引起肩關(guān)節(jié)的疼痛和功能障礙，好發(fā)于中老年人群，女性多于男性。中醫(yī)認(rèn)為其發(fā)病是由于體虛、勞損、風(fēng)寒邪氣侵襲肩部等，阻痹氣血，使肩部脈絡(luò)氣血不利，不通則痛。對于肩周炎的治療主要是緩解其疼痛，改善肩關(guān)節(jié)的活動功能。循經(jīng)遠(yuǎn)取動法是通過經(jīng)絡(luò)辨證后將針刺相關(guān)經(jīng)絡(luò)遠(yuǎn)端腧穴與患部主動運動相結(jié)合的療法,具有見效快、取穴精少、操作簡單、安全可靠的優(yōu)點。肩部主要是手三陽經(jīng)和手太陰經(jīng)循行的區(qū)域。肩周炎的循經(jīng)遠(yuǎn)取動法所取腧穴都位于手部，通過針刺手三陽經(jīng)、手太陰經(jīng)的遠(yuǎn)端穴位可以激發(fā)其經(jīng)氣的運行，同時配合患者主動運動可達(dá)到疏通肩部經(jīng)絡(luò)氣血、改善局部微循環(huán)、松解局部粘連的作用[4,8]?，F(xiàn)代解剖顯示，魚際穴、合谷穴、中渚穴和后溪穴其下有尺、橈、正中等神經(jīng)的分布，刺激這些穴位可能是通過激活高位中樞發(fā)放下行抑制沖動或是針刺信號與疼痛信號在脊髓水平整合時針刺信號產(chǎn)生抑制作用來實現(xiàn)鎮(zhèn)痛效應(yīng)[9]。體外沖擊波療法是一種新型治療手段，其作用機理也日漸清楚。在肩周炎治療方面，其通過產(chǎn)生的機械力作用于肩部肌肉等軟組織及神經(jīng)，可起到松解軟組織粘連、改善局部血液循環(huán)、抑制神經(jīng)對疼痛信號傳導(dǎo)等作用，從而達(dá)到緩解肩部疼痛、改善肩關(guān)節(jié)功能活動的目的[10-12]。

由統(tǒng)計學(xué)結(jié)果及臨床觀察可以看出，循經(jīng)遠(yuǎn)取動法臨床具有較好的即時止痛效果，但對于患者遠(yuǎn)期的肩關(guān)節(jié)活動度改善作用稍弱；體外沖擊波療法的即時止痛效應(yīng)較循經(jīng)遠(yuǎn)取動法略弱，但對于改善患者的肩關(guān)節(jié)活動度具有良好的遠(yuǎn)期效果。兩種方法對肩周炎的治療均有良好的臨床效果且療效相當(dāng)，但把二者相結(jié)合，可以達(dá)到更佳的治療效果。同時，循經(jīng)遠(yuǎn)取動法作用于經(jīng)絡(luò)所過的遠(yuǎn)端，著重于機體整體的調(diào)節(jié)，體外沖擊波療法作用于局部，著重于肩關(guān)節(jié)局部的調(diào)節(jié)。二者相結(jié)合，一方面可以及時緩解患者的疼痛感，提高患者治療疾病的信心，進(jìn)而改善肩關(guān)節(jié)活動度；另一方面從整體和局部共同參與肩周炎的治療，提高患者遠(yuǎn)期的治愈率及生活質(zhì)量，降低復(fù)發(fā)率。總觀聯(lián)合療法效果明顯優(yōu)于單一的循經(jīng)遠(yuǎn)取動法和單一的體外沖擊波療法。因此，循經(jīng)遠(yuǎn)取動法結(jié)合體外沖擊波療法可以作為治療肩周炎的一種較好的方法，為患者消除病痛，提高生活質(zhì)量。

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