經(jīng)皮穴位電刺激配合基礎康復訓練治療腦卒中后手功能障礙臨床研究

賈 俊，鐘建兵，劉 劍

(深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院,廣東 深圳 518110)

腦卒中是威脅中老年人群生命和健康的常見疾病，主要臨床特點為彌漫性或局限性腦功能損傷，多數(shù)臨床療效不佳，約50%～80%的幸存患者會遺留不同程度的感覺和功能障礙[1]。其中超過80%的患者存在手功能障礙，手功能占據(jù)上肢功能的90%，因此，手功能障礙成為影響腦卒中患者生活質量的重要因素[2]。目前康復科對于腦卒中后手功能障礙的康復治療方法較多，包括藥物治療、作業(yè)療法、物理因子療法、針灸、經(jīng)皮穴位電刺激和神經(jīng)肌肉刺激技術等[3]。但由于手部活動精細，功能受損后往往恢復困難，單一藥物或物理康復治療往往效果不理想。經(jīng)皮穴位電刺激是現(xiàn)代醫(yī)學經(jīng)皮神經(jīng)電刺激與傳統(tǒng)中醫(yī)學經(jīng)絡理論相結合的疾病治療新技術，近年來成為康復治療科研究的新熱點[4]。本研究對腦卒中后手功能障礙患者在基礎康復訓練同時給予經(jīng)皮穴位電刺激，以探討經(jīng)皮穴位電刺激配合基礎康復訓練治療腦卒中后手功能障礙的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇108例腦卒中后手功能障礙患者作為研究對象，均于2015年1月至2016年6月在我院康復醫(yī)學科接受康復治療，按照數(shù)字隨機表法分為兩組，每組各54例。研究組男性29例，女性25例，年齡46～73歲，平均(64.7±9.8)歲，腦出血22例，腦梗死32例，偏癱位于左側28例，右側26例，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS) 評分(8.2±0.9)分，病程(4.8±1.7)個月。對照組男性32例，女性22例，年齡46～74歲，平均(64.2±9.5)歲，腦出血20例，腦梗死34例，偏癱位于左側29例，右側25例， NIHSS評分(8.1±1.1)分，病程(5.0±1.6)個月。兩組研究對象的基線資料經(jīng)t檢驗或χ2檢驗，差異均不具備統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 納入標準

①符合腦卒中的診斷標準，經(jīng)影像學檢查(CT/MRI)證實;②年齡>45歲，<75歲；③首次發(fā)病，病程>1個月，<12個月；④患側Brunnstrom 分級為Ⅰ～Ⅴ級；⑤患者有強烈的康復治療意愿，家庭有良好的經(jīng)濟支持。

1.3 排除標準

①意識不清或合并失語、癡呆、精神疾病、聽力障礙和視力障礙;②合并顱腦外傷、腫瘤、感染性疾病或有顱腦手術史；③入組前患肢合并功能障礙性疾病或植入內固定材料；④合并心、肝、腎等重要臟器嚴重器質性疾病或血液系統(tǒng)疾??；⑤有酗酒、藥物濫用或毒品吸入史；⑥依從性差，不能全療程完成本研究方案。

1.4 治療方法

對照組給予基礎康復治療，軟癱期(BrunnstromⅠ～Ⅱ級)主要進行上肢正確擺放、助力被動運動等康復訓練；恢復期(Brunnstrom Ⅲ～Ⅳ級)主要進行抗痙攣訓練，增強上肢肌肉力量和關節(jié)穩(wěn)定性，抑制異常的運動模式，加強手、腕部、前臂的運動控制；后遺癥期(Brunnstrom Ⅴ～Ⅵ級)主要進行協(xié)調性和選擇性隨意運動訓練。

研究組在基礎康復當天進行經(jīng)皮穴位電刺激治療，儀器選用日本美能MK-120G型經(jīng)皮電神經(jīng)刺激儀[注冊號：國食藥監(jiān)械(進)字2014第2260075號]。主穴取外關和手三里，軟癱期患者配穴取患側上肢屈肌穴位為主，包括內關、魚際、曲澤、郗門、極泉和尺澤，連續(xù)波，頻率為2 Hz,刺激時間25～30 min；恢復期配穴取患肢拮抗肌群穴位，包括手五里、合谷、陽池、肩腧和臂臑,連續(xù)波，頻率根據(jù)痙攣程度不同選擇4～15 Hz，刺激時間20～30 min；后遺癥期配穴同時選擇患肢拮抗肌群穴位手五里、合谷、陽池、肩腧、臂臑和屈肌群穴位曲澤、內關，并配伍補益穴位足三里和氣海，連續(xù)波，頻率為4 Hz，刺激時間為30 min。每次取主穴和2個配穴進行經(jīng)皮穴位電刺激治療。

兩組均每周治療5次，連續(xù)治療12周觀察療效。

1.5 觀察指標

①Brunnstrom分級[5]，根據(jù)手、腕部關節(jié)運動情況分Ⅰ～Ⅵ級，Ⅰ級為無關節(jié)運動，Ⅵ級為可完成抓握動作，但速度和準確性較差;②腕關節(jié)功能活動度[6]，主要觀察掌曲、背伸活動角度;③手指功能，采用簡化 Fugl-Meyer評定量表(FBA)手指運動功能部分評價[7]；④日常生活活動能力(ADL)，采用改良 Bathel指數(shù)(MBI)評價[8]。

1.6 統(tǒng)計學方法

應用統(tǒng)計學軟件SPSS18.0。計量資料比較采用t檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，檢驗水準：α=0.05。

2 結果

2.1 兩組腕關節(jié)活動度比較

治療前研究組和對照組患者腕關節(jié)掌曲、背伸活動度差異不具備統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后兩組掌曲、背伸活動度均顯著增加，研究組12周時掌曲活動度優(yōu)于對照組(P<0.05)，4周、12周時背伸活動度優(yōu)于對照組(P<0.01)，見表1。

2.2 兩組患側手Brunnstrom分級比較

治療前，研究組和對照組患側手Brunnstrom分級差異不具備統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后，研究組患側手Brunnstrom分級優(yōu)于對照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學意義，見表2。

表1 兩組腕關節(jié)掌曲、背伸活動度比較

注：與治療前比較,*P<0.01

表2 兩組治療前后患側手Brunnstrom分級比較 (例)

2.3 兩組手指運動功能和ADL比較

治療前兩組FBA、MBI評分差異不具備統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后研究組和對照組FBA、MBI評分均顯著增加(P<0.01)，治療4周時研究組FBA評分高于對照組(P<0.01)，治療12周時研究組FBA、MBI評分均高于對照組(P<0.01)，差異均有統(tǒng)計學意義，見表3。

表3 兩組手指運動功能和ADL比較 (分，

注：與治療前比較，*P<0.01

3 討論

手是非常精細的運動器官，與人類日常生活、工作等各種活動密切相關，可從事各種復雜、精細的運動，手功能的康復對腦卒中患者提高生活質量、降低致殘率具有至關重要的意義[9]。但在臨床實踐中，腦卒中患者上肢尤其手功能的恢復較下肢更為緩慢，多種方法聯(lián)合治療促進手功能恢復成為康復醫(yī)師研究的熱點。本研究在基礎康復治療同時，對研究組采用經(jīng)皮穴位電刺激治療，發(fā)現(xiàn)較對照組有效增加腕關節(jié)背伸、掌曲角度，并可有效改善手指運動功能、生活活動能力和患側手Brunnstrom分級。經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合基礎康復更有利于手功能恢復，使更多的腦卒中后手功能障礙患者受益。

根據(jù)現(xiàn)代康復理論，痙攣癱瘓的治療以協(xié)調主動肌和拮抗肌張力平衡為主，控制肌肉痙攣，促進共同運動向分離運動轉化，進而建立起正常的運動模式[10]。本研究主穴選擇手三里和外關，其中手三里穴主治手臂不仁、肘攣不伸等證，外關可調節(jié)六陽經(jīng)氣，主治上肢痿痹不遂等證。從解剖學角度講，手三里穴深部為腕長伸肌、腕短伸肌和旋后肌，而外關穴深部為小指伸肌、示指伸肌，對手三里和外關穴位進行神經(jīng)肌肉電刺激可增強該穴位深部肌群的力量，降低腕部、手部肌肉痙攣程度，增加腕關節(jié)背伸、掌曲角度，增強手指肌肉力量，促進手運動功能的改善[11]。配穴根據(jù)患者手功能分期選擇，對于處于軟癱期的患者，主要選擇患肢主動肌上的穴位，旨在降低肌張力，恢復感覺功能，促進患肢早日進行主動活動。電刺激主要對感覺神經(jīng)纖維產(chǎn)生強烈刺激，促使其向中樞神經(jīng)系統(tǒng)輸入運動覺、本體感覺等信號，從而促進感覺網(wǎng)絡的功能連接[12]?；謴推谥饕x擇拮抗肌穴位，目的在于抑制屈肌痙攣模式出現(xiàn)和屈肌過高的張力；后遺癥期治療主要協(xié)調和平衡主動肌和拮抗肌的張力，增強肌力。腦卒中后手功能障礙不同分期采取不同的配穴方案，可有效協(xié)調和平衡拮抗肌和痙攣肌的肌張力，緩解手、腕部肌肉痙攣，從而改善關節(jié)活動度，促進手功能的恢復。

經(jīng)皮穴位電刺激綜合了中醫(yī)循經(jīng)取穴和西醫(yī)電刺激的優(yōu)勢，不僅通過周圍傳入神經(jīng)向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳導沖動，使相應的神經(jīng)中樞產(chǎn)生興奮，還可通過刺激外周神經(jīng)，誘發(fā)中樞神經(jīng)進行功能重建，促進感覺運動功能的改善[13-14]。持續(xù)性的電刺激可促進病灶周圍神經(jīng)元功能重建，有利于正常運動模式的建立，促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)運動能力的恢復[15]。近年來的研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮穴位電刺激在抗脂質過氧化、調節(jié)內分泌、調節(jié)細胞凋亡、清除氧自由基等方面具有積極的作用，還對中樞神經(jīng)遞質和受體的表達具有調控作用，尤其適用于神經(jīng)肌肉功能損害性疾病的康復治療[16-17]。彭源等[18]的研究對患側上肢的肩髃、曲池、外關和合谷進行經(jīng)皮穴位電刺激治療，可有效改善腦卒中后上肢功能障礙患者的Fugl-Meye、 MBI評分。

經(jīng)皮穴位電刺激具有操作簡便、設備價格低廉等優(yōu)點，有利于對腦卒中后手功能的康復治療，經(jīng)皮穴位電刺激配合基礎康復訓練為腦卒中后手功能障礙患者的康復探索了新的有效方法。本研究不足之處在于納入病例較少，未對手功能不同Brunnstrom分級患者的效果進行深入研究，這也是筆者進一步研究的方向。

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