舌針結(jié)合利咽組方穴位貼敷治療中風(fēng)后吞咽困難臨床研究*

支建梅，卜秀煥，劉 更，王 田，劉淑萍，王海玉，李文敬，李淑榮

(秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院，河北 秦皇島 066000)

中風(fēng)是神經(jīng)內(nèi)科常見的疾病，隨著醫(yī)學(xué)水平和搶救手段的豐富，其發(fā)病率及死亡現(xiàn)象下降，但大部分患者會(huì)伴隨多種并發(fā)癥，喪失勞動(dòng)能力，降低生活質(zhì)量。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[1],中風(fēng)后吞咽障礙發(fā)生率約占中風(fēng)的50%以上，成為中風(fēng)后最常見的致殘癥狀，不僅導(dǎo)致脫水和營養(yǎng)不良，甚至窒息而危及生命。現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)對(duì)于中風(fēng)后吞咽障礙的發(fā)病及治療思路已形成具體規(guī)范，治療方案亦多種多樣，但存在很多不足的地方，且缺乏客觀全面的評(píng)價(jià)體系[2]。中醫(yī)學(xué)，尤其是針刺在治療中風(fēng)后吞咽困難上表現(xiàn)出極大的優(yōu)勢(shì)，歷經(jīng)了長期的臨床經(jīng)驗(yàn)積累。舌針療法是針灸學(xué)的一個(gè)獨(dú)立分支，《內(nèi)經(jīng)》中記載了舌與臟腑、經(jīng)絡(luò)的關(guān)系，根據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”原則，刺激舌體穴位來治療中風(fēng)后吞咽困難，取得了較好的效果[3]。另外穴位貼敷也是近年來興起的新療法，將透皮給藥技術(shù)與經(jīng)絡(luò)穴位理論相結(jié)合，操作簡(jiǎn)單、無創(chuàng)，顯著改善吞咽、嗆咳癥狀[4]。臨床治療多依據(jù)上述手段，但關(guān)于二者聯(lián)合治療中風(fēng)后吞咽困難的報(bào)道較少。為豐富臨床選擇，本次選取中風(fēng)后吞咽困難患者90例，探討舌針聯(lián)合利咽組方穴位貼敷對(duì)中風(fēng)后吞咽困難的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入2016年7月至2017年7月來我院治療的中風(fēng)后吞咽困難患者90例，在秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)監(jiān)督下，告知患者具體治療方案，并簽訂治療同意書，男性59例，女性31例，年齡范圍41～72歲，病程11～49天。納入標(biāo)準(zhǔn)：①CT或MRI證實(shí)為缺血性中風(fēng)，表現(xiàn)為吞咽障礙；②意識(shí)清楚、生命體征穩(wěn)定，無肝、腎等并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝、腎等器質(zhì)性病變或血液系統(tǒng)疾??；②因口腔或咽喉疾病影響吞咽功能；③意識(shí)障礙、嚴(yán)重理解障礙；④處于妊娠期或哺乳期，精神病史；⑤既往接受過其他藥物治療；⑥皮膚病變或皮膚破損；⑦基本資料不全，難以判定治療效果。按照電腦自動(dòng)生成的隨機(jī)數(shù)字表，根據(jù)就診先后順序選擇數(shù)字，選擇的數(shù)字除以組數(shù)，余數(shù)分別為0、1、2，根據(jù)余數(shù)進(jìn)行分組。3組間基本資料比較無差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基本資料

1.2 治療方案

以《中國吞咽障礙康復(fù)評(píng)估與治療專家共識(shí)(2013年版)》[5]和《卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理的中國專家共識(shí)(2013版)》[6]為治療依據(jù)，治療原發(fā)病，給予改善神經(jīng)藥物，控制“三高”，即血壓、血糖及血脂，配合吞咽、進(jìn)食等康復(fù)訓(xùn)練。

舌針組：取穴聚泉穴(舌背正中縫的中點(diǎn)處)和海泉穴(舌下系帶中點(diǎn)處)，針刺前漱口，讓患者盡量張口，用無菌紗布包裹伸出的舌頭，常規(guī)消毒，針具規(guī)格13 mm×0.35 mm，廠家：中外合資蘇州華佗醫(yī)療器械有限公司，采用毫針進(jìn)針3 mm，行平補(bǔ)平瀉，持續(xù)刺激2 s，不留針，每日1次，每周5次。

穴位貼敷組：利咽組方源于《瑞竹堂方》中“真方白丸子”進(jìn)行加減而得：生半夏20 g，南星15 g，僵蠶、石菖蒲各20 g，地龍、三棱、莪術(shù)各10 g，白芥子8 g，冰片1.5 g，將藥物研磨成細(xì)粉，配以黃酒調(diào)和，用特制穴位貼貼敷，持續(xù)6 h。穴位選?。褐螁苎?定位在喉結(jié)上0.5寸，旁開0.3寸，解剖：皮下、下頜舌骨肌、咽中縮肌、會(huì)厭該處有喉上神經(jīng)內(nèi)支)和人迎穴(前頸喉結(jié)外側(cè)大約3 cm處)，每日1次，每周6次。

聯(lián)合組：即上述舌針與利咽組方穴位貼敷聯(lián)合應(yīng)用。

1.3 治療效果評(píng)價(jià)

分別于治療前及治療后2周由同一位經(jīng)過專門培訓(xùn)的醫(yī)生評(píng)定洼田飲水試驗(yàn)[7]，讓病人按習(xí)慣喝下30 mL溫開水，觀察所需時(shí)間及嗆咳等情況，據(jù)此對(duì)吞咽功能給予打分。1分：為5 s內(nèi)30 mL溫水能順利地1次咽下；2分：為5～10 s內(nèi)分兩次以上飲完，無嗆咳停頓；3分：為5～10 s內(nèi)能1次飲完，但有嗆咳；4分為5～10 s內(nèi)分成兩次或以上咽下，有嗆咳；5分：為多次嗆咳，10 s內(nèi)全量咽下困難。以吞咽功能變化作為臨床療效判定的依據(jù),基本痊愈：飲水嗆咳、吞咽閑難癥狀消失，飲水試驗(yàn)療效評(píng)價(jià)正常；顯著改善：飲水、吃飯偶有嗆咳，需時(shí)較正常延長;部分改善：患者僅自覺飲水吃飯嗆咳輕微改善，飲水試驗(yàn)降低2分；無改善：經(jīng)治療2周，飲水嗆咳、吞咽困難改善不顯著，飲水試驗(yàn)降低<2分。改善率=基本痊愈率+顯著改善率+部分改善率。

1.4 臨床觀察指標(biāo)

治療前和治療4周后評(píng)價(jià)臨床各項(xiàng)指標(biāo)，評(píng)定前講明評(píng)定內(nèi)容，由患者主觀感受為主。(1)吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表(SWAL-QOL)：包括總體、進(jìn)餐、身體不適、飲食習(xí)慣、交流、心理、情緒、社交生活及其他自主癥狀，按嚴(yán)重程度的不同賦予不同分值，分?jǐn)?shù)越高則說明生活質(zhì)量越好。(2)咽造影檢查(VFSS)：患者取正坐位，飲用不同濃度的硫酸鋇，囑患者做吞咽動(dòng)作，X線下動(dòng)態(tài)快速攝片，逐幀慢速回放并分析，分值0～10分，分?jǐn)?shù)越低則說明吞咽功能越差。(3)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)：包括意識(shí)水平、凝視、視野和面癱等15個(gè)項(xiàng)目，分值0～42分，分?jǐn)?shù)越高則說明神經(jīng)受損越重。

1.5 腦血流圖檢測(cè)

治療前和治療4周后采用經(jīng)顱彩色多普勒超聲(transcranial Doppler，TCD)測(cè)定腦血流圖，儀器為BT-100彩色經(jīng)顱多普勒診斷儀，頻率2 mHz。操作步驟：患者取坐位，下頜接近胸部，探頭置于枕窗，深度6.0～7.6 cm，直接描記腦底動(dòng)脈血流的多普勒信號(hào)，以獲取基底動(dòng)脈(Basilar artery，BA)、左椎動(dòng)脈(Left vertebral artery，LVA)及右椎動(dòng)脈(Right vertebral artery，RVA)的平均血流速度等參數(shù)，操作由我院彩超室執(zhí)行。

1.6 安全性分析

治療期間關(guān)注病情變化，必要時(shí)行各項(xiàng)血液常規(guī)及心電圖檢測(cè)，記錄不良反應(yīng)事件，包括皮膚破損、皮疹、皮膚瘙癢、干嘔等。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 各組治療效果評(píng)價(jià)

舌針組改善率70%、穴位貼敷組改善率66.67%,低于聯(lián)合組90%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 各組患者治療效果評(píng)價(jià)比較 [例(%)]

注：與舌針組比，1)P<0.05；與穴位貼敷組比，2)P<0.05

2.2 各組臨床觀察指標(biāo)比較

與治療前比較,3組治療4周SWAL-QOL量表評(píng)分、VFSS評(píng)分升高，NIHSS量表評(píng)分降低(P<0.05)；與舌針組、穴位貼敷組比較，聯(lián)合組治療4周SWAL-QOL量表評(píng)分、VFSS評(píng)分較高，NIHSS量表評(píng)分較低(P<0.05)。見表3。

表3 治療前和治療4周后臨床觀察指標(biāo)比較

注：與治療前比較，1)P<0.05；與舌針組比較，2)P<0.05；與穴位貼敷組比較，3)P<0.05

2.3 腦血流圖檢測(cè)比較

與治療前比較,3組治療4周BA、LVA、RVA數(shù)值升高(P<0.05)；與舌針組、穴位貼敷組比較，聯(lián)合組治療4周BA、LVA、RVA數(shù)值較高(P<0.05)。見表4。

2.4 安全性分析

所有患者均獲得隨訪，無病例脫落現(xiàn)象，治療期間無血液系統(tǒng)、肝、腎等變化。舌針組治療2周時(shí)有1例出現(xiàn)舌頭麻木，2例咽喉紅腫，1例出現(xiàn)干嘔；穴位貼敷組治療1周出現(xiàn)3例皮膚貼敷處呈紅色，未起皮疹，1例皮膚瘙癢；聯(lián)合組2例出現(xiàn)皮膚瘙癢，3例在治療時(shí)出現(xiàn)干嘔。上述經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀消失，對(duì)研究無影響，3組間不良率比較，無差異(P>0.05)。

表4 各組治療前和治療4周后腦血流圖檢測(cè)指標(biāo)比較

注：與治療前比較，1)P<0.05；與舌針組比較，2)P<0.05；與穴位貼敷組比較，3)P<0.05

3 討論

近年來，隨著生活方式及飲食結(jié)構(gòu)改變，中風(fēng)發(fā)病人數(shù)增多，中風(fēng)后以吞咽障礙的發(fā)生率較高，成為預(yù)后不良的獨(dú)立因素，增加了治療難度[8]。目前，中風(fēng)后吞咽困難的發(fā)生機(jī)制十分復(fù)雜，與吞咽控制中樞或相關(guān)神經(jīng)損傷相關(guān)，腦神經(jīng)和吞咽肌肉障礙是中風(fēng)后吞咽困難的發(fā)病基礎(chǔ)[9]。臨床上大部分醫(yī)務(wù)人員將治療的重點(diǎn)放在中風(fēng)后肢體功能的恢復(fù)上，忽略或延誤了吞咽障礙的治療。且西醫(yī)對(duì)本病缺少針對(duì)性的理想藥物，電刺激、鼻飼飲食、胃造瘺術(shù)等治療效果不確切，患者往往不能耐受[10]。中醫(yī)中多種方案，如舌針刺法、穴位貼敷等均對(duì)中風(fēng)后吞咽困難起到一定的治療效果，引起了廣泛的關(guān)注。據(jù)報(bào)道[11-12],多種中醫(yī)方案聯(lián)合應(yīng)用的效果，優(yōu)于單獨(dú)治療，針對(duì)中風(fēng)后吞咽困難治療手段的優(yōu)勢(shì)所在，發(fā)揮綜合效能，才能取得更好的治療效果。

針刺是我國中醫(yī)學(xué)的特色療法，《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰:“故善用針者，從陰引陽，從陽引陰”，針尖直指病所,氣速至而速效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)針刺可改善神經(jīng)反射弧，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)，而神經(jīng)組織的恢復(fù)與吞咽肌肉活動(dòng)相關(guān)[13]。舌與臟腑又有密切聯(lián)系，舌通過經(jīng)絡(luò)、經(jīng)別的循行，直接或間接與臟腑聯(lián)系?！额愖C治裁》記載：“舌為心、脾、肝、腎四經(jīng)所系，邪中真經(jīng)，則痰密閉氣道，舌機(jī)不掉”，舌針是針刺舌體穴位治療疾病的一種方法，通過針刺舌體上聚泉穴和海泉穴，刺激與舌聯(lián)系的經(jīng)絡(luò)，清竅宣達(dá)、咽喉通暢，促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)[14]。穴位貼敷是傳統(tǒng)針灸與藥物療法結(jié)合，具有持續(xù)刺激的優(yōu)勢(shì)，《醫(yī)經(jīng)理解》曰:“廉泉，舌根下之左右兩廉出泉脈也”，說明了廉泉穴處于舌根下；《針灸資生經(jīng)》亦云:“廉泉主舌下腫難言，舌縱涎出，口噤，舌根急縮，下食難”，指出了其治療范圍。天突穴、人迎穴處于舌咽、迷走神經(jīng)感覺纖維支配區(qū)，活血通絡(luò)藥物貼敷產(chǎn)生的興奮來激活舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)及舌下神經(jīng)，傳入神經(jīng)元到達(dá)大腦皮層和延髓，利于雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損害恢復(fù)[15-16]。

吞咽功能是由多種構(gòu)件協(xié)同來完成的，任何一環(huán)節(jié)損傷均可引起吞咽障礙，中樞神經(jīng)在結(jié)構(gòu)和功能上具有一定的重組和可塑性，這是中風(fēng)后吞咽困難康復(fù)的基本條件[17]。王麗華等[18]研究發(fā)現(xiàn)大部分患者TCD測(cè)定存在椎-基底動(dòng)脈缺血，一定程度影響延髓吞咽中樞的活動(dòng)，吞咽功能的恢復(fù)依靠腦的可塑性和功能重組。舌針效應(yīng)的發(fā)揮依賴于中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)，通過皮層-丘腦-皮層刺激來建立腦血管循環(huán)，重建大腦活動(dòng)的神經(jīng)環(huán)路[19]。吞咽造影檢查被認(rèn)為是診斷吞咽障礙首選的方法，是評(píng)價(jià)吞咽障礙的“金標(biāo)準(zhǔn)”。生活質(zhì)量是評(píng)價(jià)康復(fù)和治療效果的重要依據(jù)，在國內(nèi)研究中十分關(guān)鍵，臨床用于評(píng)價(jià)吞咽障礙患者生活質(zhì)量的量表很多，SWAL-QOL是根據(jù)多元統(tǒng)計(jì)原理，標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)價(jià)吞咽障礙的特異性測(cè)量工具，在于評(píng)價(jià)吞咽障礙對(duì)生活質(zhì)量的影響[20]。本次發(fā)現(xiàn)，經(jīng)舌針結(jié)合利咽組方穴位貼敷治療后SWAL-QOL量表、VFSS評(píng)分升高，NIHSS量表較低，BA、LVA、RVA數(shù)值較高，且治療效果顯著升高，說明了舌針結(jié)合利咽組方穴位貼敷治療中風(fēng)后吞咽困難的療效顯著，有助于改善吞咽功能，提高生活質(zhì)量，與改善腦血流量、促進(jìn)神經(jīng)功能修復(fù)相關(guān)。

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