局部修復(fù)整形在開(kāi)放性骨折后軟組織缺損修復(fù)中的臨床應(yīng)用

邊卉 程燾

[摘要]目的：探究局部修復(fù)整形在開(kāi)放性骨折軟組織修復(fù)中的臨床價(jià)值。方法：本次研究為回顧性病例對(duì)照研究，收集2016年12月-2017年12月在本院因四肢開(kāi)放型骨折就診的60例患者病例資料，根據(jù)是否接受局部修復(fù)整形進(jìn)行分組，對(duì)比兩組患者局部創(chuàng)面的恢復(fù)情況，住院時(shí)間和住院費(fèi)用等情況。結(jié)果：觀察組患者治療有效率為96.67%顯著高于對(duì)照組的73.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組住院時(shí)間顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者住院費(fèi)用比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組皮瓣置入等級(jí)優(yōu)者15例，等級(jí)良者14例，1例為等級(jí)差。結(jié)論：在開(kāi)放性骨折軟組織修復(fù)過(guò)程中進(jìn)行局部修復(fù)整形能夠顯著提高患者創(chuàng)面恢復(fù)情況，縮短患者住院時(shí)間，值得在開(kāi)放性骨折軟組織修復(fù)中推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]局部修復(fù)；開(kāi)放性骨折；軟組織缺損；整形術(shù)

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2018）04-0019-03

Clinical Value of Local Repair and Reshaping in Soft Tissue Defect of Open Fracture

BIAN Hui，CHENG Tao

（Operation Room，Renmin Hospital of Wuhan University，Wuhan 430080，Hubei，China）

Abstract： Objective To explore the clinical value of local repair and reshaping in the repair of soft tissue defect of open fracture. Methods This study was a retrospective case-control study， data of 60 patients with open fractures of extremities were collected form December 2016 to December 2017. According to whether or not to accept the local plastic repair group， recovery condition were compared two groups of patients with local wound， hospitalization of two groups of patients and hospital costs and the incidence of adverse reactions were compared. Results The effective rate of the observation group was 96.67%， which was significantly higher than that of the control group（73.33%）， the difference was statistically significant（P<0.05）. The time of hospitalization in the observation group was significantly less than that of the control group（P<0.05）. There was no significant difference in hospitalization expenses between the two groups（P>0.05）. The observation group flap placement grade 15 were excellent grade， good in 14 cases， including one case of grade difference. Conclusion In open fracture soft tissue repair in the process of local repair surgery can significantly improve patients with wound healing， can significantly shorten the patients the duration of hospitalization， it is worth popularizing in clinical application.

Key words： local repair； open fracture； soft tissue defect； plastic surgery

由于多種骨折危險(xiǎn)因素的增加，四肢開(kāi)放性骨折造成的軟組織嚴(yán)重?fù)p傷越來(lái)越多，這類骨折也是目前外科比較棘手的問(wèn)題[1]。因其治療過(guò)程復(fù)雜，感染率高、花費(fèi)大。此外部分患者對(duì)骨折患處的美觀恢復(fù)要求相對(duì)較高。在對(duì)骨折傷口進(jìn)行徹底清創(chuàng)、防止感染和力爭(zhēng)窗口迅速閉合的同時(shí)，局部修復(fù)整形也應(yīng)作為有術(shù)后美觀需求患者的治療過(guò)程之一[2]。本次研究主要是探究開(kāi)放性骨折軟組織缺損修復(fù)過(guò)程中采用局部整形修復(fù)術(shù)對(duì)整個(gè)骨折治療過(guò)程的意義。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象：收集2016年12月-2017年12月因四肢開(kāi)放性骨折于本院就診的60例患者為研究對(duì)象。根據(jù)患者意愿在治療過(guò)程中應(yīng)用整形修復(fù)（創(chuàng)面植皮和皮瓣移植）患者為觀察組，其余為對(duì)照組。觀察組（30例）：男20例，女10例；年齡17～60歲，平均（45.2±12.7）歲；致傷原因：道路交通傷12例，機(jī)器碾挫傷10例，高處墜落傷8例；損傷部位：上肢10例，下肢20例。對(duì)照組（30例）：男18例，女12例；年齡15～58歲，平均年齡（46.3±13.4）歲；致傷原因：道路交通傷13例，機(jī)器碾挫傷12例，高處墜落傷5例；損傷部位：上肢12例，下肢18例。開(kāi)放性骨折全部采用外固定。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均經(jīng)CT顯示為四肢骨折患者；②軟組織出現(xiàn)了嚴(yán)重?fù)p傷的開(kāi)放性骨折患者[3]；③患者及家屬對(duì)治療均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.1.2 剔除標(biāo)準(zhǔn)：①自身存在嚴(yán)重腫瘤疾病的患者；②具有明確的血管閉塞性疾病的患者[4]；③具有嚴(yán)重的內(nèi)分泌異常疾病的患者；④由于不明原因退出了本次研究者。

1.2 方法：兩組患者在術(shù)前均進(jìn)行完善的心電圖、血糖和其他相關(guān)影像學(xué)資料檢查，在積極治療并發(fā)癥的同時(shí)，使患者的基本手術(shù)指征達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)過(guò)程包括術(shù)前創(chuàng)口清創(chuàng)、開(kāi)放性骨折外固定等。

對(duì)照組常規(guī)換藥，視創(chuàng)面情況1～2d更換敷料1次，敷料滲出時(shí)，隨時(shí)更換，甚至較大創(chuàng)面放置引流條或引流管，同時(shí)用敏感抗生素抗感染，每5～7d行病原學(xué)檢查1次，直至肉芽豐滿后，直接縫合?；蛘吒鶕?jù)創(chuàng)面實(shí)際情況決定是否進(jìn)行創(chuàng)面植皮或皮瓣移植，消滅創(chuàng)面，根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果繼續(xù)抗感染[5]。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上行局部修復(fù)整形，術(shù)前根據(jù)患者創(chuàng)口情況進(jìn)行局部整形修復(fù)評(píng)定。①在對(duì)骨折創(chuàng)口部位深度清創(chuàng)的基礎(chǔ)上，根據(jù)CT提示骨折情況適當(dāng)擴(kuò)大切口，充分顯露骨折范圍，擴(kuò)創(chuàng)過(guò)程中逐層清除異物、污染骨片及失活組織，將游離的清潔骨片保留，以0.9%氯化鈉注射液逐層反復(fù)沖洗傷口，創(chuàng)面仔細(xì)止血后，再以雙氧水、碘伏、0.9%氯化鈉注射液反復(fù)沖洗創(chuàng)面[6]；②術(shù)中瓣膜覆蓋設(shè)計(jì)：在手術(shù)過(guò)程中根據(jù)創(chuàng)面口的大小，進(jìn)行瓣膜大小設(shè)計(jì)，皮瓣設(shè)計(jì)應(yīng)該留有充分余地覆蓋創(chuàng)面、填塞死腔，以此來(lái)保證縫合時(shí)無(wú)張力、減少術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生的幾率[7]；③瓣膜覆蓋后，對(duì)瓣膜附近積極清創(chuàng)后積極抗炎治療，注意創(chuàng)面處是否有多余的感染膿液，有必要時(shí)進(jìn)行創(chuàng)面引流操作[8]。同時(shí)加強(qiáng)術(shù)后瓣膜覆蓋后的瘢痕組織的修復(fù)。在整個(gè)瓣膜覆蓋中要對(duì)深部重要組織進(jìn)行覆蓋和保護(hù)，同時(shí)使缺損的外觀和功能得到最大程度的保護(hù)。

1.3 觀察指標(biāo)：①臨床療效評(píng)價(jià)：治愈：2周內(nèi)完全愈合，表皮覆蓋完好且無(wú)需更換敷料；顯效：皮膚大部分存活，創(chuàng)面分泌物減少，有新生的健康肉芽生長(zhǎng)，創(chuàng)面面積縮小，需進(jìn)一步更換敷料，傷口在行游離植皮手術(shù)后愈合；無(wú)效：原位回植皮膚壞死，分泌物多，無(wú)健康肉芽，面積無(wú)縮小甚至擴(kuò)大；②瓣膜置入療效：優(yōu)：皮瓣移植全部成活，術(shù)后傷口與皮瓣無(wú)紅腫，切口為甲級(jí)愈合者；良：皮瓣移植全部成活，術(shù)后傷口與皮瓣有紅腫，經(jīng)抗炎、對(duì)癥等處理后，切口為丙級(jí)愈合者；差：皮瓣移植全部或部分成活，術(shù)后傷口與皮瓣出現(xiàn)紅腫，有濃性分泌物或裂開(kāi)，切口不愈合者；③兩組患者的住院時(shí)間和住院費(fèi)用情況：分別對(duì)兩組患者的住院費(fèi)用和住院時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。治療有效率=（治愈+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本次研究所涉及到的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較：觀察組患者治療有效率為96.67%要顯著高于對(duì)照組的73.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 [例（%）]

組別 例數(shù) 治愈 顯效 無(wú)效 有效率（%）

觀察組 30 15（50.00） 14（46.67） 1（3.33） 96.67

對(duì)照組 30 10（33.33） 12（40.00） 8（26.67） 73.33

χ2值 4.706

P值 0.030

2.2 兩組患者住院時(shí)間和住院費(fèi)用比較：觀察組患者住院時(shí)間顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組住院費(fèi)用比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者住院時(shí)間和住院費(fèi)用比較 （x?±s）

組別 例數(shù) 住院時(shí)間（d） 住院費(fèi)用（萬(wàn)）

觀察組 30 27.6±6.8 4.3±1.2

對(duì)照組 30 41.4±5.6 5.0±0.7

t值 5.782 1.342

P值 <0.05 >0.05

2.3 觀察組患者皮瓣移植情況：觀察組皮瓣置入等級(jí)優(yōu)者15例，等級(jí)良者14例，其中1例為等級(jí)差，未有感染等不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

開(kāi)放性骨折是指在骨折時(shí)，合并有覆蓋骨折部位的皮膚及皮下軟組織損傷破裂，使骨折斷端和外界相通。開(kāi)放性骨折分為：自內(nèi)而外的開(kāi)放骨折，自外而內(nèi)的開(kāi)放骨折[9]，潛在性開(kāi)放骨折。在開(kāi)放性骨折治療過(guò)程中不但要保證骨折的迅速愈合，同時(shí)又要避免傷口感染的發(fā)生，盡快地實(shí)現(xiàn)肢體功能的恢復(fù)。此外在開(kāi)放性骨折中對(duì)骨折軟組織的修復(fù)也極為重要。軟組織的修復(fù)需要積極清創(chuàng)，行外部皮膚的修復(fù)和抗感染治療[10-11]。可以認(rèn)為軟組織的修復(fù)過(guò)程是促使開(kāi)放性骨折盡快修復(fù)的重要過(guò)程。難治性創(chuàng)面的修復(fù)也是開(kāi)放性骨折治療過(guò)程中相對(duì)重要的一部分。難治性創(chuàng)面的有效恢復(fù)也是軟組織修復(fù)的重要環(huán)節(jié)。隨著外科治療開(kāi)放性手術(shù)醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，局部修復(fù)整形在治療開(kāi)放性骨折的軟組織損傷中的應(yīng)用也越來(lái)越頻繁，除了在發(fā)生開(kāi)放性骨折時(shí)進(jìn)行及時(shí)的骨折固定和創(chuàng)口清潔外，有效局部修復(fù)整形對(duì)于疾病的治療意義也極為重要[12]。

在本次研究中采用局部修復(fù)整形的患者創(chuàng)口恢復(fù)臨床療效顯著優(yōu)于常規(guī)治療組。在實(shí)行局部修復(fù)整形之前要對(duì)局部開(kāi)發(fā)性骨折創(chuàng)面進(jìn)行積極的創(chuàng)面清理，防止感染發(fā)生，為一期皮瓣移植術(shù)做好前期準(zhǔn)備。清創(chuàng)時(shí)要盡可能地清除壞死或懷疑壞死的組織和異物，包括：神經(jīng)、血管和肌腱部位。清創(chuàng)過(guò)程中也要為安放內(nèi)外固定位置做好準(zhǔn)備[13]。在做好清創(chuàng)工作時(shí)就要進(jìn)行皮瓣移植，也是局部修復(fù)整形的關(guān)鍵步驟。在皮瓣選擇上需考慮諸多因素，保證皮瓣能夠及時(shí)覆蓋創(chuàng)面、修復(fù)缺損，防止感染發(fā)生的同時(shí)利于徹底清創(chuàng)，不致因擔(dān)心切除組織過(guò)多無(wú)法閉合創(chuàng)面而僅作姑息處理。創(chuàng)傷早期組織解剖關(guān)系較清楚，便于及時(shí)修復(fù)神經(jīng)、肌腱、骨骼等。深部組織瓣血運(yùn)豐富，抗感染力強(qiáng)，能使裸露的神經(jīng)、肌腱、韌帶及骨骼盡早獲得良好的血運(yùn)而保存下來(lái)。瓣膜修復(fù)過(guò)程中要保證一次性完成[14]，避免二次移植對(duì)于患處的損傷。在皮瓣植入后要保證整個(gè)皮瓣周圍抗炎工作的開(kāi)展，定期對(duì)皮瓣縫合處行消毒、抗菌治療，避免發(fā)生植入后感染和二次手術(shù)[15]。此次研究中發(fā)現(xiàn)，在應(yīng)用局部整形技術(shù)中患者的住院時(shí)間要顯著短于常規(guī)治療組，且未發(fā)現(xiàn)由于局部修復(fù)而導(dǎo)致的其他并發(fā)癥，說(shuō)明了該治療方式的安全性和有效性。

[參考文獻(xiàn)]

[1]柳申鵬，萬(wàn)廣，梁秋冬，等.外固定架結(jié)合泡沫敷料覆蓋負(fù)壓引流修復(fù)軟組織嚴(yán)重?fù)p傷的四肢開(kāi)放性骨折[J].中國(guó)組織工程研究，2014，18（44）：7157-7161.

[2]馬翔宇，王東.開(kāi)放性骨折修復(fù)：創(chuàng)面感染、植入物選擇及預(yù)后評(píng)價(jià)[J].中國(guó)組織工程研究，2015，19（26）：4258-4264.

[3]汪濤，張弢，馮世慶，等.自體植皮負(fù)壓封閉引流聯(lián)合外固定架修復(fù)復(fù)雜重度開(kāi)放性肘關(guān)節(jié)骨折[J].中國(guó)組織工程研究，2015，19（30）：4915-4920.

[4]黃玉龍，譚磊，張海鵬，等.硫酸鈣骨移植替代物作為局部抗生素載體在開(kāi)放性骨折中的應(yīng)用[J].中國(guó)老年雜志，2015，35（2）：977-978.

[5]Craig J，F(xiàn)uchs T，Jenks M，et al.Systematic review and meta-analysis of the additional benefit of local prophylactic antibiotic therapy for infection rates in open tibia fractures treated with intramedullary Nailing[J].Int Orthop，2014，38（5）：1025-1030.

[6]盧秀錦.外固定架和軸型皮瓣修復(fù)治療脛骨開(kāi)放性骨折的護(hù)理效果觀察[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2013，25（12）：75-89.

[7]馬超，趙巖，喬萬(wàn)慶，等.“3P”療法與傳統(tǒng)清創(chuàng)換藥修復(fù)開(kāi)放性四肢骨折創(chuàng)面的比較[J].中國(guó)組織工程研究，2015，19（51）：8359-8364.

[8]李緒松，鄭臣校，羅維維，等.VSD聯(lián)合皮瓣修復(fù)在開(kāi)放性跟骨骨折中的臨床研究[J].中醫(yī)臨床研究，2016，8（4）：124-126.

[9]徐姚.全面護(hù)理干預(yù)在負(fù)壓封閉引流術(shù)后Ⅲ型開(kāi)放性骨折創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2016，23（20）：87-88.

[10]姜海，劉建，胡蘊(yùn)玉，等.應(yīng)用抗感染重組合異種骨對(duì)開(kāi)放性骨折術(shù)后骨缺損的修復(fù)作用[J].中國(guó)臨床康復(fù)，2005，9（18）：4-5.

[11]宋社庭.橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折組合式外固定支架治療臨床探析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（18）：41-42，43.

[12]Milenkovi? S，Mitkovi? M，Mici? I，et al.Distal tibial pilon fractures （AO/OTA type B， and C） treated with the external skeletal and minimal internal fixation method[J].Vojnosanit Pregl，2013，70（9）：836-841.

[13]趙潤(rùn)蕾，楊欣，馬勇光.內(nèi)固定物外露創(chuàng)面的整形外科治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2016，16（7）：606-607.

[14]Pozzobon LR，Helito CP，Guimares TM，et al.Rotation flaps for coverage after total knee arthroplasty[J].Acta Ortop Bras，2013，21（4）：219-222.

[15]吳興，劉新偉，彭蘇琦，等.20例嚴(yán)重開(kāi)放性脛腓骨骨折鄰位皮瓣修復(fù)軟組織創(chuàng)面的治療效果分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2017，12（4）：77-78.