游離骨間后動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)手部軟組織缺損

王毅　趙學(xué)姝　李傳文　鄭彥江

摘要：目的 探討應(yīng)用骨間后動(dòng)脈穿支皮瓣游離移植修復(fù)手部缺損的效果。方法 于前臂背側(cè)切取骨間后動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)手部缺損創(chuàng)面共12例，大小約2.5cm×3.5cm～5.5cm×12.5cm，供區(qū)較小的可直接縫合。結(jié)果 術(shù)后12例皮瓣均順利成活，無(wú)動(dòng)脈及靜脈危象發(fā)生。12例術(shù)后均獲得隨訪，隨訪3～12個(gè)月，皮瓣色澤、質(zhì)地及厚薄較滿意，均不用做皮瓣的修整，手指的屈伸功能較好。結(jié)論 骨間后動(dòng)脈穿支皮瓣血供可靠，皮瓣質(zhì)地、外形、薄厚與手部相近，是修復(fù)手部軟組織缺損的良好選擇。

關(guān)鍵詞：軟組織缺損；穿支皮瓣；移植；顯微外科技術(shù)

手部的軟組織缺損是手外科的常見(jiàn)疾病，近端的創(chuàng)面多可采用局部的帶蒂皮瓣進(jìn)行修復(fù)，遠(yuǎn)端的較小創(chuàng)面應(yīng)用指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣或指神經(jīng)手背支皮瓣均可達(dá)到較好的臨床效果。如能選用其他部位的皮瓣修復(fù)，則少用或不用手部皮瓣[1]。2010年～2013年我們應(yīng)用游離骨間后動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)此種創(chuàng)面[2]，收到了良好的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組12例，男10例，女2例，年齡19～55歲，平均年齡37歲。機(jī)器絞傷8例，熱壓傷4例，創(chuàng)面均位于手指近節(jié)以遠(yuǎn)，全部有肌腱和骨質(zhì)的外露，4例為肌腱部分壞死。皮膚缺損的面積為2.0cm×3.0cm～5.0cm×12.0cm，指背側(cè)7例，指掌側(cè)3例，指?jìng)?cè)方2例，均為二期修復(fù)，一期均用VSD覆蓋創(chuàng)面。

1.2方法 術(shù)前用Doppel探測(cè)患側(cè)前臂背側(cè)的穿支血管，并盡可能的標(biāo)記出皮下的淺靜脈，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，上肢上止血帶，不驅(qū)血，去除VSD，常規(guī)進(jìn)行擴(kuò)創(chuàng)，根據(jù)傷情找到可供吻合的指固有動(dòng)脈或指總動(dòng)脈、指背側(cè)、手背側(cè)靜脈備用。

以肱骨外上髁與尺骨小頭橈側(cè)緣的連線為軸線，以術(shù)前Doppel定位的穿支點(diǎn)為中心，根據(jù)皮膚缺損的大小和形狀設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣切取的面積比實(shí)際面積要大10%。皮瓣的切取均從尺側(cè)緣開(kāi)始，切開(kāi)一側(cè)的深筋膜，注意保護(hù)皮下的淺靜脈，游離足夠的長(zhǎng)度后結(jié)扎切斷。將深筋膜與皮下固定，在深筋膜下仔細(xì)向尺側(cè)伸腕肌與小指固有伸肌間隙分離，找到較大皮穿支后切開(kāi)橈側(cè)緣皮膚，在深筋下分離至穿支部位。逆行分離穿支血管至足夠的長(zhǎng)度，放松止血帶觀察皮瓣血運(yùn)良好。斷蒂后將皮瓣移到受區(qū)與指動(dòng)脈或指總動(dòng)脈吻合，皮瓣的淺靜脈與指背或手指淺靜脈吻合。如有皮神經(jīng)包含在皮瓣內(nèi)則予修復(fù)。

術(shù)后常規(guī)進(jìn)行"三抗"治療，局部保溫，并給予石膏固定。并注意心理上的護(hù)理。

2 結(jié)果

術(shù)后12例皮瓣均順利成活，無(wú)動(dòng)脈及靜脈危象發(fā)生。12例術(shù)后均獲得隨訪，隨訪3～12個(gè)月，皮瓣色澤、質(zhì)地及厚薄較滿意，均不用做皮瓣的修整，手指的屈伸功能較好。肌腱缺損的患者二期行肌腱移植。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)手部功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：優(yōu)3例，良7例，可2例，優(yōu)良率83%。吻合神經(jīng)的感覺(jué)恢復(fù)良好，兩點(diǎn)辨別覺(jué)為8mm。

3 典型病倒

患者男，49歲，因右手電擊傷，疼痛伴功能障礙2h入院。查體：右示指于掌指關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)，皮膚呈皮革樣，手指血運(yùn)喪失，中指近中節(jié)橈背側(cè)皮膚呈皮革樣燒傷，面積約7.0cm×4.0cm，手指血運(yùn)良好。診斷為右示指壞死，右中指部分皮膚壞死，入院后密切觀察病情變化，待生命體征平穩(wěn)，手部壞死組織界線清楚后，行手部擴(kuò)創(chuàng)截指術(shù)，中指VSD裝置植入術(shù)。術(shù)后7d在臂叢麻醉下行擴(kuò)創(chuàng)，切取骨間后動(dòng)脈穿支皮瓣覆蓋手部創(chuàng)面，吻合一條動(dòng)脈兩條靜脈，皮瓣順利成活，創(chuàng)面愈合佳。術(shù)后隨訪皮瓣外形、質(zhì)地良好，手指功能良好。

4 討論

1987年，路來(lái)金等[3]在臨床首次應(yīng)用骨間后動(dòng)脈逆行島狀皮瓣取得成功，此皮瓣因?yàn)橘|(zhì)地好、皮瓣薄、供皮面積大在臨床上得到廣泛應(yīng)用，效果良好。通過(guò)解剖學(xué)的研究我們發(fā)現(xiàn)在骨間后動(dòng)脈在前臂1/5和1/2處有集中的皮支血管叢存在，距尺骨莖突近端約6.0cm的皮支外徑約0.41mm，蒂長(zhǎng)約16.25mm，距肱骨外上髁遠(yuǎn)端10cm的皮支外徑約0.6mm，蒂長(zhǎng)約21.20mm[4]。優(yōu)良的穿支皮瓣供區(qū)應(yīng)滿足以下的條件[5]：①有可預(yù)見(jiàn)的穿支血管且比較恒定；②通常至少有一支的管徑大于0.5mm，如果所需的皮瓣面積不大，穿支口徑再細(xì)些也無(wú)妨；③可切取足夠長(zhǎng)的血管蒂；④供區(qū)最好能直接縫合。骨間后動(dòng)脈的穿支血管均符合上述的條件，可作為良好的供區(qū)，我們均選擇前臂1/2的穿支，因其管徑較好，易于吻合，絕大多數(shù)供區(qū)可直接縫合。

操作過(guò)程中一定要仔細(xì)，避免損傷穿支血管，如遇到較小的皮支可先予保留，待找到較粗穿支血管再予切斷。分離過(guò)程中要注意保護(hù)骨間后神經(jīng)，因血管神經(jīng)兩者伴行緊密，如果穿支血管為混合型或近側(cè)型時(shí)，神經(jīng)血管間多半形成騎跨[5]，不應(yīng)為了要求血管蒂的長(zhǎng)度過(guò)度分離而損傷骨間后神經(jīng)。可以將受區(qū)的動(dòng)脈做充分的游離來(lái)彌補(bǔ)血管蒂長(zhǎng)度不足的問(wèn)題。皮瓣的靜脈我們均吻合了皮下的淺靜脈，它的管徑和質(zhì)地均優(yōu)于穿支皮瓣的伴行靜脈，術(shù)后均未出現(xiàn)靜脈危象的情況。如果皮瓣內(nèi)有皮神經(jīng)可以與受區(qū)神經(jīng)吻合，感覺(jué)恢復(fù)良好。本組皮瓣切取后供區(qū)均可直接縫合。

骨間后動(dòng)脈穿支皮瓣血管蒂恒定，解剖容易，不損傷前臂主要?jiǎng)用}，對(duì)供區(qū)損傷小。皮瓣的質(zhì)地與手部皮膚的質(zhì)地相近，柔軟、彈性好、厚薄適中，術(shù)后外形好、不用多次修整、功能滿意，相對(duì)于上臂游離皮瓣具有很多優(yōu)勢(shì)[6]，是修復(fù)手部遠(yuǎn)端較大皮膚缺損的良好供區(qū)。但該術(shù)式顯微外科技術(shù)要求較高，有一定難度和風(fēng)險(xiǎn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]顧玉東.指部皮膚缺損的修復(fù)原則[J].中華手外科雜志，2012，28：130.

[2]徐達(dá)傳.指部皮膚缺損修復(fù)術(shù)式的選擇[J].中華手外科雜志，2013，29：65.

[3]路來(lái)金，王首夫，尹為田，等.前臂骨間背側(cè)動(dòng)脈逆行島狀皮瓣[J].中華手外科雜志，1987，3：34-36.

[4]孫超，王增濤，侯致典，等.骨間后動(dòng)脈皮支鏈皮瓣的應(yīng)用解剖[J].中華顯微外科雜志，2012，35：46-49.

[5]許亞軍，孫振中，張志海，等.背側(cè)骨間動(dòng)脈逆行島狀皮瓣皮支血管的臨床分型及應(yīng)用體會(huì)[J].實(shí)用手外科雜志，2010，24：175-177.

[6]黃劍，鄭遠(yuǎn)國(guó)，李基民，等.游離上臂外側(cè)分葉皮瓣在手部多創(chuàng)面皮膚缺損中的應(yīng)用[J].中華手外科雜志，2013，29：25-26.編輯/成森