高危型HPV—DNA載量在宮頸錐切后的臨床應(yīng)用

姜源遠(yuǎn) 王英紅

【摘要】目的：探討高危型HPV檢測(cè)在宮頸病變隨訪中的應(yīng)用價(jià)值方法。方法：選擇高危型HPV陽(yáng)性、組織病理學(xué)確診并行宮頸錐切術(shù)的宮頸病變患者158例，根據(jù)其病變程度分低度鱗狀上皮內(nèi)瘤變（LSIL）組，包括炎癥和CIN I；高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變（HSIL）組，包括CIN II - III；宮頸癌（CC）組。治療后定期隨訪，必要時(shí)再次活檢。結(jié)果：將子宮頸高級(jí)別以上病變比較，在載量1000以內(nèi)，HPV分組和宮頸病變呈正相關(guān)；以HPV載量1000分界，低載量較高載量更易患HSIL以上病變，在術(shù)后半年內(nèi)低載量組轉(zhuǎn)陰率比高載量的轉(zhuǎn)陰率高。治療后3月內(nèi)<35歲組轉(zhuǎn)陰率最高。治療前HPV分組與轉(zhuǎn)陰率無(wú)關(guān)，HPV各組間轉(zhuǎn)陰率無(wú)差異，宮頸病變程度與轉(zhuǎn)陰時(shí)間、轉(zhuǎn)陰率不相關(guān)。結(jié)論：宮頸病變和治療前HPV分組正相關(guān)，與HPV載量相關(guān)。HPV載量、年齡是影響HR-HPV轉(zhuǎn)陰的相關(guān)因素。

【關(guān)鍵詞】高危型；HPV；宮頸錐

宮頸癌是常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤，宮頸癌前病變可預(yù)防和治愈，及時(shí)診斷和正確處理是關(guān)鍵所在。大量研究證實(shí)，子宮頸癌的發(fā)生與人乳頭瘤狀病毒（HPV）的感染密切相關(guān)。2015年ASCCP和SGO發(fā)布臨時(shí)指南：使用FDA批準(zhǔn)的HPV檢測(cè)用于25歲以上女性宮頸癌的初篩可以替代當(dāng)前細(xì)胞學(xué)檢查。本文就宮頸錐切術(shù)后患者感染HR-HPV的治療隨訪進(jìn)行相關(guān)研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院就診的經(jīng)病理診斷為SIL（squamous intraepithelial lesion，鱗狀上皮內(nèi)瘤變）患者158例。年齡22-71歲，中位年齡46歲。孕次（0-7次），平均孕次2.75次，11例未孕。產(chǎn)次（0～4次），平均產(chǎn)次1.08次，28例未生育。己絕經(jīng)46例。患者中無(wú)癥狀者66例（42.8%），占比最多，其次為陰道接觸性出血31例，占比19.6%，白帶異常30例（19.O%）等。宮頸肥大者105例，占比66.5%，有宮頸糜爛者66例，占比41.8%。術(shù)后殘留7例，術(shù)后復(fù)發(fā)5例。切緣有殘留者7例，占比4.4%。

1.2 方法

1.2.1 HPV檢測(cè)方法

將采樣刷頭置于宮頸口內(nèi)，同一方向轉(zhuǎn)3～5圈，并停留lOs，然后取出置于專用小瓶?jī)?nèi)，封蓋，于4℃冰箱保存待檢。HR-HPV檢測(cè)采用HC- II技術(shù)，其基本原理是基因雜交、信號(hào)放大，可同時(shí)檢測(cè)13種HR-HPV（包括16、18、31，33、35、39、45、51、52、56、58、59和68型），標(biāo)本的相對(duì)熒光光度值（RLU）與陽(yáng)性定標(biāo)域值（CO）的比值即為HR-HPV載量，<1為陰性，>1為陽(yáng)性。

1.2.2 陰道鏡檢查

158例患者均進(jìn)行陰道鏡檢查，采用深圳金科威公司SLC-2000B電子陰道鏡，在醋白區(qū)、碘試驗(yàn)可疑部位進(jìn)行活檢，根據(jù)病檢結(jié)果分為宮頸炎癥和LSIL （Low gradesquamous intraepithelial lesion，低度鱗狀上皮內(nèi)瘤變）、HSIL（High grade squamousintraepithelial lesion，高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變）和CC（cervical cancer，宮頸癌）組。

1.2.3 宮頸錐切術(shù)

采用宮頸冷刀錐切（CKC）或?qū)m頸電環(huán)切除（LEEP）手術(shù)。其中87例采用冷刀錐切術(shù)（55.1%），71例采用宮頸電環(huán)切除術(shù)（44.9%）。常規(guī)消毒，置窺器。鹽水紗球清除陰道宮頸分泌物及粘液，以3%醋酸敷宮頸，碘試驗(yàn)，環(huán)錐形切除部分宮頸，錐寬2.2～2.5cm，錐高1.2～2.Ocm。標(biāo)本送病理科做12點(diǎn)連續(xù)切片病理檢查，取病變最重者為術(shù)后病理診斷。

1.2.4 隨訪

錐切術(shù)后間隔3 -12個(gè)月行宮頸HR-HPV及細(xì)胞學(xué)檢查進(jìn)行隨訪。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用X2檢驗(yàn)，P50歲三組。

2 結(jié)果

2.1 三組病變HPV載量的情況

如表1所示。

治療前HPV載量分為低、中、較高、高載量組，宮頸病變分為宮頸炎及LSIL組、HSIL、CC組，經(jīng)比較P=0.064，載量分組與宮頸病變的相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。以高級(jí)別以上宮頸病變重新分組（表1），P=0.045，OR值（較高載量/低載量）=4.521，OR（較高/中載量組）=3.191（表2），提示HPV載量高者發(fā)生病變可能性大。

2.2 年齡與HPV相關(guān)性

年齡分為<35歲，36-50歲、>50歲三組，治療前HPV載量分為低、中、較高、高載量組四組，兩者統(tǒng)計(jì)分析，P=0.226>0.05，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 轉(zhuǎn)陰時(shí)間

共119例轉(zhuǎn)陰，占比75.3%。轉(zhuǎn)陰時(shí)間為2-44月，中位時(shí)間6個(gè)月。治療3月轉(zhuǎn)陰54例，占34.2%，治療半年轉(zhuǎn)陰53例，占比33.5%，半年內(nèi)共轉(zhuǎn)陰94例，占比59.5%。術(shù)后1年轉(zhuǎn)陰61例，占比38.6%。

宮頸炎癥和LSIL組33例，轉(zhuǎn)陰22例（46.09%），HSIL組114例， 轉(zhuǎn)陰86例（74.85%），CC組11例，轉(zhuǎn)陰11例，宮頸炎及LSIL組治療后轉(zhuǎn)陰時(shí)間12.23土10.583月，HSIL組6.3 5土3.547月，CC組6.73土2.649月，但由多個(gè)獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)分析，P=0.161，結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.4 治療后隨訪的轉(zhuǎn)陰率

宮頸炎及LSIL組治療3月后42.1%，治療半年4 7.1%，治療1年63.2%，治療2年66.7%， 治療3年75.0%； HSIL組治療3月54.4%，治療半年66.7%，治療1年75.9%，治療2年79.2%，治療3年64.0%； CC組治療3月60.0%，治療半年100%，治療1年88.9%，治療2年83.3%，治療3年66.7%。進(jìn)行分析，P均大于0.05，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即宮頸病變與隨訪轉(zhuǎn)陰率不相關(guān)；術(shù)后2年內(nèi)轉(zhuǎn)陰率呈上升趨勢(shì)。

2.5 不同年齡的轉(zhuǎn)陰率

依據(jù)表3，≤35歲組轉(zhuǎn)陰率：3月75.0%， 半年61.5%，1年90.0%，2年100.0%，3年100.0%。轉(zhuǎn)陰時(shí)間6.45土3.268月，中位數(shù)5.5月；35-50歲組轉(zhuǎn)陰率：3月50.0%，半年70.5%，1年78.8%，2年77.8%，3年70.8%。轉(zhuǎn)陰時(shí)間9.45土6.191月，中位數(shù)7月?！?0歲組轉(zhuǎn)陰率：3月3 6.4%， 半年58.3%，1年55.0%，2年66.7%，3年50.0%。轉(zhuǎn)陰時(shí)間8.13土5.234，中位數(shù)6月。進(jìn)行分析，除術(shù)后3月轉(zhuǎn)陰率的P=0.041，即術(shù)后3月的轉(zhuǎn)陰率與年齡分組相關(guān)，其他P均大于0.05，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即宮頸病變與隨訪轉(zhuǎn)陰率不相關(guān)；術(shù)后2年內(nèi)轉(zhuǎn)陰率呈上升趨勢(shì)。

2.6不同HPV載量治療后隨訪的轉(zhuǎn)陰情況

治療前HPV不同分組的轉(zhuǎn)陰率比較，P=0.073，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。以載量1000分類（表4），在術(shù)后半年內(nèi)低載量組轉(zhuǎn)陰率比高載量的轉(zhuǎn)陰率高，治療2年內(nèi)的轉(zhuǎn)陰率呈上升趨勢(shì)。治療1年后各組比較，P均>0.05，即HPV分組的轉(zhuǎn)陰率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與術(shù)后第2年受其他宮頸病變的病因影響所致。

3 討論

從HPV感染到發(fā)展為宮頸癌約需15年時(shí)間，持續(xù)的高危型HPV感染是導(dǎo)致宮頸病變發(fā)生、發(fā)展的重要因素，并且與病毒量的多少有關(guān)。該組資料數(shù)據(jù)提示，按照高級(jí)別以上宮頸病變重新分組，OR值（較高載量/低載量）=4.521，宮頸病變和治療前HPV分組正相關(guān)，與HPV載量不相關(guān)。將子宮頸高級(jí)別以上病變比較，在載量1000以內(nèi)，HPV分組和宮頸病變呈正相關(guān)；以HPV載量1000分界，低載量較高載量更易患HSIL以上病變。

調(diào)查顯示80%有過(guò)性生活的女性存在感染HPV的風(fēng)險(xiǎn)。一過(guò)性感染或者間歇性感染HPV的女性在短期內(nèi)，可以通過(guò)自身免疫系統(tǒng)的細(xì)胞免疫功能清除病毒，或者抑制病毒的發(fā)展，符合本組資料年齡與治療前HPV無(wú)相關(guān)性（表4）。本資料分析得出，治療前HPV載量與轉(zhuǎn)陰率相關(guān)，治療前HPV分組與轉(zhuǎn)陰率無(wú)關(guān)，以載量1000分類，在術(shù)后半年內(nèi)低載量組轉(zhuǎn)陰率比高載量的轉(zhuǎn)陰率高，治療2年內(nèi)的轉(zhuǎn)陰率呈上升趨勢(shì)。治療1年后各組比較，P均>0.05，即HPV各組間轉(zhuǎn)陰率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與術(shù)后第2年受到其他宮頸病變的病因影響所致。

目前對(duì)于各級(jí)別宮頸病變治療后HPV轉(zhuǎn)陰時(shí)間尚無(wú)統(tǒng)一指南。有研究報(bào)道，低危型平均清除時(shí)間為5-6個(gè)月，高危型平均清除時(shí)間為8 -14個(gè)月，有50%～90%的HPV感染可在數(shù)月至2年內(nèi)被機(jī)體清除，而HPV16或18型持續(xù)感染的時(shí)間會(huì)更長(zhǎng)[6]，羅汝瓊、李園園研究認(rèn)為不同宮頸病變分期患者經(jīng)相應(yīng)治療后，HPV轉(zhuǎn)陰率存在明顯組間差異，提示不同程度宮頸病變與HPV感染程度有明顯相關(guān)性。本組資料未能得出此結(jié)論，本組資料中轉(zhuǎn)陰時(shí)間在7-12月，由多個(gè)獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)，P=0.161.結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。提示宮頸病變程度與轉(zhuǎn)陰時(shí)間不相關(guān)。在不同宮頸病變的轉(zhuǎn)陰率比較，P>0.05不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即宮頸病變與隨訪轉(zhuǎn)陰率不相關(guān)，術(shù)后2年內(nèi)轉(zhuǎn)陰率呈上升趨勢(shì)。與Uchimura NS[3]觀點(diǎn)有相近之處，這可能與調(diào)查樣本不同有關(guān)，還有待進(jìn)一步研究。

杜蓉等報(bào)道，年齡21-30歲、31-40歲、41-50歲3組LEEP治療后HPV清除率分別為93.8%、71.4%、64.7%，各組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.051，年紀(jì)較輕的患者治療后HPV消退較年老的快。本組資料中術(shù)后3月轉(zhuǎn)陰率與年齡組對(duì)比，P=0.041，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療1年內(nèi)的轉(zhuǎn)陰率呈上升趨勢(shì)，且治療后3月內(nèi)<35歲組轉(zhuǎn)陰率最高，與之結(jié)論相同。P>0.05，提示術(shù)后1年轉(zhuǎn)陰率與年齡無(wú)相關(guān)性，且術(shù)后1年后轉(zhuǎn)陰率有降低，考慮與<35歲多數(shù)病人可自行或用藥后清除HPV，因此術(shù)后1年的樣本量小有關(guān)，也可能與術(shù)后第2年受到其他宮頸病變的病因影響所致，有待于進(jìn)一步研究。