吉蘭—巴雷綜合征的預(yù)后因素分析

田娜娜 劉建軍 李尊波

摘 要：吉蘭-巴雷綜合征患者的預(yù)后存在很大差異，目前關(guān)于吉蘭-巴雷綜合征患者的預(yù)后因素分析比較局限，本文將較全面的評(píng)價(jià)患者的預(yù)后因素，旨在助于確定是否需要加強(qiáng)免疫治療，從而改善預(yù)后?，F(xiàn)對(duì)吉蘭-巴雷綜合征的預(yù)后因素作一綜述。

關(guān)鍵詞：吉蘭-巴雷綜合征；預(yù)后因素；分析

中圖分類號(hào)：R745.43 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.07.017

文章編號(hào)：1006-1959（2018）07-0049-04

Analysis of Prognostic Factors of Guillain-Barre Syndrome

TIAN Na-na，LIU Jian-jun，LI Zun-bo

（Xi'an High-tech Hospital，Xi'an Medical College，Xi'an 710075，Shaanxi，China）

Abstract：There is a big difference in the prognosis of patients with Guillain Barre syndrome，the prognostic factors of Guillain Barre syndrome patients is limited，this will be a more comprehensive evaluation of prognostic factors in patients with，to help determine whether or not the need to strengthen the immune therapy，and improve the prognosis.Now we make a review of the prognostic factors of Guillain Barre syndrome.

Key words：Guillain-Barre syndrome；Prognostic factors；Analysis

吉蘭-巴雷綜合征（Guillain-Barré syndrome，GBS）是一種急性自限性免疫介導(dǎo)的神經(jīng)病，其臨床表現(xiàn)和預(yù)后有很大差異[1]。多項(xiàng)研究證明有15%～20%的GBS患者在出院后6個(gè)月仍然無(wú)法行走[1，2]，和嚴(yán)重的長(zhǎng)期疲勞綜合征和慢性疼痛[3]。評(píng)價(jià)患者住院期間，出院時(shí)，出院3個(gè)月、6個(gè)月、1年甚至更長(zhǎng)時(shí)間的預(yù)后因素有助于住院期間的治療和后期的功能鍛煉。本文主要從不同因素進(jìn)行評(píng)價(jià)患者預(yù)后。

1 GBS患者性別、發(fā)病年齡、地區(qū)、季節(jié)差異對(duì)預(yù)后的影響

印度一項(xiàng)研究顯示GBS發(fā)病率為1～2人/10萬(wàn)人，隨年齡增加發(fā)病率增加，男性是女性的1.5倍，春季、夏季發(fā)病率最高[4]。法國(guó)一項(xiàng)研究顯示GBS發(fā)病率為2.42/10萬(wàn)人，兒童中，2歲發(fā)病率最高，發(fā)病率隨著年齡的增加而增加，在70～79歲年齡組達(dá)到高峰，男性發(fā)病率比女性高，冬季發(fā)病率比夏季高[5]。歐洲一項(xiàng)研究顯示GBS發(fā)病率為1.70人/10萬(wàn)人，發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)呈上升趨勢(shì)，季節(jié)變化對(duì)發(fā)病率沒(méi)有顯著差異[6]。中國(guó)江蘇省地區(qū)GBS發(fā)病率為0.59人/10萬(wàn)人，較歐洲和北美發(fā)病率低，老年人（70～80歲）中有一個(gè)發(fā)病高峰期，男性發(fā)病率高于女性，季節(jié)變化對(duì)發(fā)病率沒(méi)有顯著差異[7]。中國(guó)臺(tái)灣GBS發(fā)病率為1.65人/10萬(wàn)人，小于20歲組中發(fā)病率最低，隨年齡增加發(fā)病率增加，特別是50歲以上，男女比例為1.54，春季發(fā)病率比其他季節(jié)高出10%[8]。歐洲和北美地區(qū)AIDP為主要類型，AMAN僅占1%～3%[9]。中國(guó)東北AIDP占67% ，AMAN占4.65%[10]。中國(guó)西南地區(qū)AMAN占22%，AIDP仍為主要類型，從免疫學(xué)證據(jù)和臨床研究認(rèn)為患者空腸彎曲菌腸炎后可能發(fā)展為AMAN，因此，我們假設(shè)的地理變化不同空腸彎曲桿菌分布不同，可能有助于AMAN的不同分布[11]。

綜上所述，我國(guó)GBS發(fā)病率總體比國(guó)外低，國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究顯示隨年齡增加發(fā)病率也在增加，國(guó)內(nèi)外研究均顯示GBS患者男性比女性高，關(guān)于季節(jié)對(duì)發(fā)病率影響國(guó)內(nèi)外報(bào)道不一。我國(guó)AMAN類型比國(guó)外高。我國(guó)南方AMAN發(fā)病率比北方高。

1.1性別對(duì)預(yù)后的影響 GBS是自身免疫性疾病，但是與其他自身免疫性疾病不同，GBS患者男性占優(yōu)勢(shì)，這可能暗示著雌激素對(duì)感染有保護(hù)作用或可以控制自身免疫反應(yīng)[7]。女性患者是否對(duì)目前治療敏感，預(yù)后較男性好，有待證實(shí)。

1.2年齡對(duì)預(yù)后的影響 國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究顯示隨年齡增加發(fā)病率也在增加，對(duì)于GBS重型患者年齡越大預(yù)后越差[12]。一項(xiàng)研究顯示 49%的GBS患者在入院前1～4周出現(xiàn)前期感染或接種疫苗，而非感染性觸發(fā)的GBS患者有免疫功能低下狀態(tài)[11]。而老年患者前期感染發(fā)生率較低[12]。對(duì)現(xiàn)有靜脈內(nèi)免疫球蛋白（IVIg）和血漿置換治療效果差，預(yù)后不良。而且老年患者實(shí)驗(yàn)室檢查異常發(fā)生率高，例如淋巴細(xì)胞減少癥，低鈉血癥，低白蛋白血癥，高血糖癥和肺炎等并發(fā)癥發(fā)生率較高，預(yù)后較差[12]。

1.3地區(qū)對(duì)預(yù)后的影響 GBS歐洲發(fā)病率較中國(guó)發(fā)病率高，以AIDP占優(yōu)勢(shì)，我國(guó)仍以AIDP為主，但是AMAN比例比歐洲國(guó)家高，多項(xiàng)研究顯示AMAN預(yù)后較AIDP差；且歐洲國(guó)家GBS患者嚴(yán)重型占42%～67%，我國(guó)GBS患者嚴(yán)重型高達(dá)80%比歐洲高[11]；加上我國(guó)部分偏遠(yuǎn)地區(qū)經(jīng)濟(jì)條件差，患者接受治療不及時(shí)，所以歐洲GBS患者總體預(yù)后較亞洲GBS患者好。

1.4季節(jié)對(duì)預(yù)后的影響 GBS可以發(fā)生在任何季節(jié)，大多數(shù)病例發(fā)生在2～7月，與春季發(fā)生呼吸道感染幾率高、夏季發(fā)生腹瀉率高有關(guān)，AMAN患者預(yù)后不良大多發(fā)生在夏季[4]。我們假設(shè)地區(qū)和國(guó)家不同空腸彎曲桿菌感染率也不同，可能有助于AMAN的不同分布[11]。

2 GBS神經(jīng)電生理不同分型對(duì)預(yù)后的影響

GBS臨床分型有以下類型：急性炎性脫髓鞘多發(fā)性神經(jīng)?。ˋIDP），急性運(yùn)動(dòng)軸索性神經(jīng)?。ˋMAN），急性運(yùn)動(dòng)感覺(jué)軸索性神經(jīng)?。ˋMSAN）、急性感覺(jué)神經(jīng)?。ˋSN）、急性泛自主神經(jīng)病，Miller-Fisher綜合征（MFS），腦神經(jīng)變異（CNV），Bickerstaff's腦干腦炎GBS（BBE-GBS）[11]。一項(xiàng)研究顯示中國(guó)北方的GBS患者AMAN亞型約占65%，中國(guó)其他地區(qū)也報(bào)道AMAN亞型更多常見，而空腸彎曲菌腸炎后可能發(fā)展為AMAN[11]。目前公認(rèn)的3個(gè)月、6個(gè)月的預(yù)后指標(biāo)定義為：預(yù)后良好為HFGS≤1，預(yù)后不良為HFGS>1[11]。AMAN和BBE-GBS在3個(gè)月、6個(gè)月預(yù)后相似，MFS患者和CNV患者6個(gè)月預(yù)后均較好[11]。AMAN組和BBE-GBS組在3個(gè)月和6個(gè)月預(yù)后比AIDP組差[11]。而也有研究顯示AIDP和AMAN患者預(yù)后沒(méi)有顯著差異[1]。AMAN患者的預(yù)后存在不同差異的原因可能是AMAN患者的神經(jīng)電生理dCMAP呈以下3種改變形式：①發(fā)病后dCMAP迅速降低，2周左右達(dá)最低點(diǎn)，之后持續(xù)維持在低水平，這部分患者的dCMAP往往很低甚至測(cè)不出來(lái)，預(yù)后很差；②發(fā)病后dCMAP逐漸降低，4周左右達(dá)最低點(diǎn)，之后逐漸上升，但12周左右仍未恢復(fù)正常，這部分患者dCMAP波幅變異很大，預(yù)后也有很大差異；③dCMAP波幅在2～4周后迅速恢復(fù)，12周內(nèi)基本恢復(fù)到正常水平，這部分患者dCMAP波幅變異很大，預(yù)后良好[13]。

綜上對(duì)GBS患者進(jìn)行臨床分型對(duì)預(yù)測(cè)患者的預(yù)后有一定幫助，并且通過(guò)系統(tǒng)的觀察神經(jīng)電生理變化，可以更好地了解疾病發(fā)展的過(guò)程并評(píng)價(jià)預(yù)后。

3 GBS臨床輕型、重型對(duì)預(yù)后的影響

重型GBS是指入院時(shí)HFGS≥4分，在病情達(dá)到高峰時(shí)雙下肢肌力4級(jí)以下，不能獨(dú)立行走或需行氣管插管或切開進(jìn)行輔助呼吸的患者[14]。一項(xiàng)研究顯示中國(guó)重型GBS高達(dá)80%[11]。對(duì)于重型GBS的預(yù)測(cè)因素目前研究很多，有研究顯示延髓功能障礙是重型GBS的預(yù)測(cè)指標(biāo)，延髓功能障礙的患者吞咽困難，容易誤吸，導(dǎo)致肺部感染，可能加重病情甚至誘發(fā)呼吸衰竭，需要呼吸機(jī)輔助呼吸；自主神經(jīng)功能障礙是重型GBS 的預(yù)測(cè)指標(biāo)，這些患者容易有體位性低血壓，咳嗽反射減弱，易并發(fā)呼吸道感染，心率及血壓變異性增加，這些因素均有可能加重病情，發(fā)展為重癥GBS，有一項(xiàng)研究顯示自主神經(jīng)功能障礙是重癥GBS患者是否進(jìn)行機(jī)械通氣的獨(dú)立影響因素[15]；而關(guān)于軸索損害與重型GBS的關(guān)系尚無(wú)一致性的結(jié)論[16]。有研究顯示38.7%的重型GBS患者發(fā)病3個(gè)月能獨(dú)立行走，57.6%的患者半年后獨(dú)立行走，74.4%的患者發(fā)病后1年獨(dú)立行走[17]。此項(xiàng)研究證明重型GBS的預(yù)后差，且預(yù)后需要一個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程。一項(xiàng)研究顯示重型GBS的患者在IVIg的第一次療程后癥狀沒(méi)有改善，經(jīng)過(guò)第二次IVIg治療后癥狀開始改善[13]。所以在入院期間對(duì)患者疾病輕重程度進(jìn)行評(píng)價(jià)有助于下一步加強(qiáng)免疫治療的制定。

4 腦脊液蛋白（CSF）水平對(duì)預(yù)后影響

CSF蛋白水平的上限值為45mg/dL[18]。在臨床上，GBS患者腦脊液蛋白水平增加存在時(shí)間依賴性，50%的患者第一周升高，80%的患者第二周升高[2、18]。CSF的總蛋白質(zhì)水平增加表明活性髓磷脂的抗體，補(bǔ)體和產(chǎn)物的沉積增加；腦脊液蛋白質(zhì)水平升高與GBS預(yù)后呈負(fù)相關(guān)[18]。

5 靜脈內(nèi)免疫球蛋白（IVIg）治療2周后血清IgG水平、血漿白蛋白水平對(duì)預(yù)后影響

5.1 GBS患者靜脈內(nèi)免疫球蛋白（IVIg）治療2周后血清IgG GBS患者靜脈內(nèi)免疫球蛋白（IVIg）治療2周后血清IgG低水平（<1108 mg/dl）的臨床預(yù)后明顯差于血清IgG高水平的患者，即免疫球蛋白治療2周后具有高水平血清IgG值的GBS患者預(yù)后良好[1]。一項(xiàng)研究同樣顯示IVIg治療后血清IgG水平的增加，連續(xù)5 d，0.4 g/（kg·d），似乎與GBS預(yù)后良好有關(guān)[2]。

5.2 GBS患者靜脈內(nèi)免疫球蛋白（IVIg）治療2周后血漿白蛋白水平 有研究對(duì)IVIg治療2周后血漿白蛋白水平分正常組和低白蛋白組進(jìn)行了分析顯示，低于3.5～4.0 g/dL正常水平的患者比具有正常值的患者臨床預(yù)后差，隨后的邏輯回歸分析確定白蛋白是與預(yù)后相關(guān)一個(gè)獨(dú)立的的因素，多元回歸分析顯示治療2周后血清白蛋白的水平是呼吸衰竭、3個(gè)月、6個(gè)月無(wú)法行走的一個(gè)獨(dú)立的因素[19]。

血清IgG水平和血漿白蛋白水平是簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，但是這項(xiàng)預(yù)后實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)工具目前在國(guó)內(nèi)外研究甚少，而且基于國(guó)外的GBS患者數(shù)值，所以這項(xiàng)預(yù)后評(píng)分?jǐn)?shù)值在我國(guó)GBS患者實(shí)用性還有待證實(shí)。

6 治療選擇對(duì)預(yù)后的影響

6.1治療選擇包括治療開始時(shí)間的選擇 從癥狀開始時(shí)間到入院時(shí)間會(huì)由于疾病起病緩急、個(gè)體耐受性、患者經(jīng)濟(jì)情況等的影響。可以假設(shè)治療開始時(shí)間越早，可以防止進(jìn)一步的神經(jīng)損傷。有研究顯示在癥狀發(fā)作7 d內(nèi)開始治療比在8～28 d開始治療有更顯著的效果；發(fā)病4周后是相對(duì)緩和的疾病過(guò)程不需要治療也可以自然預(yù)后[20]。

6.2治療選擇對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后的影響 目前對(duì)于GBS的預(yù)后研究大多是出院后3、6個(gè)月或是1年，很少對(duì)GBS患者出院1年以后的預(yù)后進(jìn)行研究。一項(xiàng)研究顯示GBS發(fā)病3～5年后有36%的患者有殘留癥狀[20]。GBS是自限性疾病，自我限制的過(guò)程被分為短期自我限制（SS）和長(zhǎng)期自我限制（LS），長(zhǎng)期自我限制長(zhǎng)達(dá)2～12年[20]。這與之前研究一致，GBS的自我限制時(shí)間很長(zhǎng)[21]。靜脈內(nèi)免疫球蛋白（IVIg）和血漿交換被證明是有效的治療[13]。有研究將輕型、重型GBS分為支持治療組和IVIg組分別觀察2～12年殘疾量表無(wú)顯著差異，GBS的預(yù)后可能很大程度上取決于修復(fù)的能力而不是損傷的嚴(yán)重程度[22]。IVIg起到了一定的作用是通過(guò)抑制Fc介導(dǎo)的細(xì)胞免疫應(yīng)答的激活，從而減弱抗體和補(bǔ)體介導(dǎo)的對(duì)周圍神經(jīng)的損傷[23]。這意味著IVIg并沒(méi)有對(duì)修復(fù)過(guò)程起到一定作用。因此沒(méi)有證據(jù)表明IVIg治療可以顯著改善遠(yuǎn)期預(yù)后[20]。綜上GBS的遠(yuǎn)期預(yù)后似乎不受治療選擇。

7結(jié)論

綜上所述，GBS患者男性占優(yōu)勢(shì)，這可能暗示雌激素對(duì)感染有保護(hù)作用或?qū)ψ陨砻庖叻磻?yīng)有控制作用，是否女性患者預(yù)后好，有待證實(shí)。GBS發(fā)病年齡越大，前期感染率低，實(shí)驗(yàn)室檢查異常率高，并發(fā)癥發(fā)生率高，對(duì)現(xiàn)有治療效果差，預(yù)后越差。GBS可以發(fā)生在任何季節(jié)，季節(jié)不同有可能決定了前期感染類型、GBS類型、AMAN比例高，AMAN預(yù)后較AIDP差，GBS患者預(yù)后較差。地理變化不同空腸彎曲桿菌分布不同，可能有助于AMAN的不同分布，腹瀉前驅(qū)感染率高的地區(qū)GBS患者預(yù)后較差。GBS分型不同預(yù)后不同，AMAN預(yù)后較AIDP差，系統(tǒng)的觀察神經(jīng)電生理變化，可以更好地了解疾病發(fā)展的過(guò)程并評(píng)價(jià)預(yù)后。GBS嚴(yán)重程度不同，預(yù)后不同，對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，有助于確定加強(qiáng)免疫治療，改善預(yù)后。GB患者疾病高峰期腦脊液蛋白水平與預(yù)后呈負(fù)相關(guān)。GBS患者IVIg治療2周后血清IgG水平的增加似乎與GBS預(yù)后良好有關(guān)，IVIg治療2周后血漿低正常水平的患者比具有正常值的患者臨床預(yù)后差。目前這些實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)研究較少，臨床價(jià)值還有待證實(shí)。GBS是自限性疾病，IVIg和血漿置換可以改善短期預(yù)后，對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后似乎無(wú)影響。

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收稿日期：2018-1-4；修回日期：2018-1-12

編輯/李樺