37例Mirizzi綜合征腹腔鏡診療體會(huì)

李樹(shù)杰 龔自啟 王巖 孫凱 許彩騰

[摘要]目的 探討Mirizzi綜合征的診斷及腹腔鏡手術(shù)治療方法。方法 回顧性分析我院2002年1月～2016年12月術(shù)前及術(shù)中診斷為Mirizzi綜合征患者的臨床資料。結(jié)果 Mirizzi綜合征患者共37例，其中Ⅰ型28例，18例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，7例行腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)，3例因粘連嚴(yán)重或膽道損傷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)；Ⅱ型8例，5例行腹腔鏡膽囊次全切除+瘺口修補(bǔ)術(shù)，1例行腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石+膽囊次全切除+瘺口修補(bǔ)+T管引流術(shù)（T管跨過(guò)瘺口部位），2例因肝總管損傷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)；Ⅲ型1例，因肝總管瘺口過(guò)大中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行膽囊空腸Roux-en-Y吻合術(shù)；無(wú)Ⅳ型病例。結(jié)論 對(duì)可疑Mirizzi綜合征患者，應(yīng)完善術(shù)前檢查以明確診斷。對(duì)于Ⅰ型和部分Ⅱ型患者腹腔鏡手術(shù)是安全可行的，對(duì)局部粘連嚴(yán)重或瘺口過(guò)大的部分Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型患者宜采用傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療。

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡手術(shù)；Mirizzi綜合征；膽道損傷

[中圖分類(lèi)號(hào)] R657.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）4（c）-0048-03

Experience of laparoscopic diagnosis and treatment of Mirizzi syndrome in 37 cases

LI Shu-jie GONG Zi-qi WANG Yan SUN Kai XU Cai-teng

Department of Surgery，Changping Traditional Chinese Medicine Hospital，Beijing 102200，China

[Abstract]Objective To explore the diagnosis of Mirizzi syndrome and the treatment by laparoscopic surgery.Methods The clinical data of Mirizzi syndrome patients who were diagnosed before or during the surgery from January 2002 to December 2016 in our hospital were retrospectively analyzed.Results A total of 37 patients with Mirizzi syndrome were enrolled including type Ⅰ（n=28），type Ⅱ（n=8），and type Ⅲ（n=1）.No type Ⅳcase was involved in this study.Among typeⅠ，18 patients were performed with laparoscopic cholecystectomy，7 with laparoscopic sub-total cholecystectomy，and the rest 3 patients were converted to laparotomy due to severe adhesion or biliary injury.Among typeⅡ，5 patients were performed with laparoscopic sub-total cholecystectomy+fistula repair，1 with the combination of laparoscopic choledocholithotomy+sub-total cholecystectomy+fistula repair+T tube drainage（T tube across the fistula site），and the remaining 2 were converted to laparotomy due to common hepatic duct injury.Among typeⅢ，the patient was converted to cholecystojejunostomy （Roux-en-Y） by laparotomy due to large common hepatic duct fistula.Conclusion For patients with suspected Mirizzi syndrome，preoperative examination should be performed to confirm the diagnosis.Laparoscopic surgery is safe and feasible for typeⅠ and partial typeⅡ patients，but for patients with type Ⅱin severe local adhesion or large fistula，Ⅲand Ⅳ，laparotomy is an optimal choice.

[Key words]Laparoscopic surgery；Mirizzi syndrome；Biliary injury

Mirizzi綜合征指由于膽囊頸部或膽囊管結(jié)石嵌頓壓迫或炎癥波及，引起肝總管不同程度梗阻，導(dǎo)致膽管炎、梗阻性黃疸及肝功能損害的一系列癥候群[1]，實(shí)際是膽囊結(jié)石的一種并發(fā)癥[2]，而不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，是手術(shù)治療的絕對(duì)適應(yīng)證。因術(shù)前不易明確診斷，術(shù)中膽囊三角水腫粘連易導(dǎo)致膽管損傷，一直被認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。隨著腹腔鏡技術(shù)日益成熟，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[3]，Mirizzi綜合征作為膽囊結(jié)石的一種并發(fā)癥，腹腔鏡越來(lái)越多地應(yīng)用到Mirizzi綜合征的診治中。本文回顧性分析37例Mirizzi綜合征患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

我院2002年1月～2016年12月共行腹腔鏡膽囊切除術(shù)2738例，其中圍術(shù)期確診為Mirizzi綜合征37例（占1.35%），其中男16例，女21例；年齡36～65歲，中位年齡48.5歲；所有患者均有不同程度反復(fù)發(fā)作的右上腹疼痛；平均病程18個(gè)月（3個(gè)月～25年）；合并黃疸者6例，合并發(fā)熱者7例。實(shí)驗(yàn)室檢查示白細(xì)胞升高且中性粒細(xì)胞升高19例，轉(zhuǎn)氨酶及轉(zhuǎn)肽酶升高15例，膽紅素升高18例。患者均行超聲檢查提示膽囊結(jié)石，其中膽囊頸部及膽囊管結(jié)石22例，肝總管擴(kuò)張15例，“三管征”5例。腹部CT檢查23例，均提示膽囊或膽囊管結(jié)石，5例肝總管擴(kuò)張。MRCP檢查12例，9例提示膽囊及膽囊頸部結(jié)石，9例肝總管及以上擴(kuò)張，8例可見(jiàn)肝總管受壓，1例膽總管結(jié)石。37例患者中，術(shù)前診斷11例，余均為術(shù)中診斷。所有患者均已簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2手術(shù)方法

所有患者均采用四孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)。術(shù)中探查膽囊三角，顯露膽囊管、膽總管、肝總管結(jié)構(gòu)，如解剖不明確時(shí)行膽總管造影檢查，發(fā)現(xiàn)膽囊壺腹部或膽囊管結(jié)石嵌頓并壓迫肝總管，結(jié)合術(shù)前檢查確診Mirizzi綜合征。將結(jié)石推入膽囊，分離膽囊三角，盡量靠近膽囊，如前入路分離困難，可先分離膽囊后三角，用吸引器鈍性分離，必要時(shí)超聲刀處理局部條索組織。如結(jié)石嵌頓牢固無(wú)法還納，可行膽囊管前壁切開(kāi)取石；如局部解剖結(jié)構(gòu)不清，可用25%泛影葡胺行膽總管造影；如膽囊三角局部分離困難或存在小瘺口，可順行或逆行切除膽囊，保留部分壺腹部組織以行殘端縫合或瘺口修補(bǔ)；膽總管結(jié)石行膽總管切開(kāi)膽道鏡探查取石、T管引流術(shù)。手術(shù)不要追求完整切除膽囊及充分游離膽囊管，膽囊管殘端無(wú)法夾閉者可縫扎；如遇粘連嚴(yán)重?zé)o法分離或瘺口缺損較大、手術(shù)困難等情況及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。術(shù)中根據(jù)實(shí)際情況在溫氏孔處放置引流管。

2結(jié)果

圍術(shù)期確診Mirizzi綜合征共37例。Csendes分型Ⅰ型28例，其中18例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，7例行腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)，2例因粘連嚴(yán)重中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行膽囊切除術(shù)，1例因肝總管損傷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行膽囊切除+肝總管瘺口修補(bǔ)+T管引流術(shù)（用可吸收線縫合修補(bǔ)，或膽囊壺腹部組織覆蓋后縫合修補(bǔ)肝總管瘺口）；Ⅱ型8例，其中5例行腹腔鏡膽囊次全切除+肝總管瘺口修補(bǔ)術(shù)（2例為預(yù)防肝總管狹窄而放置T管），1例合并膽總管結(jié)石行腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石+膽囊次全切除+肝總管瘺口修補(bǔ)+T管引流術(shù)（T管跨過(guò)瘺口部位），2例因肝總管損傷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行膽囊切除+肝總管瘺口修補(bǔ)+T管引流術(shù)；Ⅲ型1例，行膽總管造影發(fā)現(xiàn)肝總管局部缺損過(guò)大，腹腔鏡下修補(bǔ)困難而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行膽囊空腸Roux-en-Y吻合術(shù)；無(wú)Ⅳ型病例（表1）。

表1 本組Mirizzi綜合征患者Csendes分型及所行術(shù)式

3討論

Mirizzi綜合征為膽囊結(jié)石的一個(gè)并發(fā)癥，最早在1948年，阿根廷醫(yī)師Mirizzi根據(jù)術(shù)中膽道造影結(jié)果首次報(bào)道，即由于膽囊頸部或膽囊管結(jié)石嵌頓壓迫或炎癥波及，引起肝總管不同程度梗阻，導(dǎo)致膽管炎、梗阻性黃疸及肝功能損害的一系列癥候群。在膽道外科手術(shù)中，Mirizzi綜合征的發(fā)生率為0.7%～1.4%[4]，術(shù)前診斷率不足20%[5]。本研究37例Mirizzi綜合征占同期膽道手術(shù)的1.35%，與報(bào)道數(shù)據(jù)相近。因Mirizzi綜合征術(shù)前易漏診，術(shù)中易致膽管損傷，故需引起外科醫(yī)師的警惕和重視。總結(jié)37例Mirizzi綜合征患者的治療經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為只有掌握Mirizzi綜合征局部解剖特點(diǎn)及病理特點(diǎn)，提高術(shù)前診斷率，術(shù)中仔細(xì)分離，才能減少術(shù)中副損傷，提高治愈率。

3.1 Mirizzi綜合征發(fā)病機(jī)制和病理特點(diǎn)

Mirizzi綜合征的病理解剖基礎(chǔ)是膽囊管開(kāi)口過(guò)低并與肝總管伴行一段距離，相鄰兩管壁有時(shí)缺如或僅間隔一層纖薄的纖維膜。膽囊結(jié)石一旦嵌頓于膽囊頸部或膽囊管中，則易壓迫膽囊管及肝總管，導(dǎo)致肝總管以上及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，局部炎癥反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致膽囊與肝總管炎性粘連，引起肝總管梗阻狹窄，導(dǎo)致膽管炎、梗阻性黃疸及肝功能損害等一系列癥候群。結(jié)石長(zhǎng)期嵌頓刺激膽囊管及肝總管側(cè)壁，局部發(fā)生炎癥、潰瘍、壞死，可導(dǎo)致膽囊膽管內(nèi)瘺，甚至完全破壞肝總管壁。

3.2 Mirizzi綜合征的臨床診斷

研究表明，術(shù)前明確Mirizzi綜合征的診斷，可明顯降低膽管損傷的發(fā)生率[6]。Mirizzi綜合征的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，膽管炎、梗阻性黃疸及肝功能損害等一系列癥候群可存在于多種膽道梗阻性疾病中；其實(shí)驗(yàn)室檢查亦無(wú)特異性，表現(xiàn)為白細(xì)胞升高、血清膽紅素升高、轉(zhuǎn)氨酶升高等。

Mirizzi綜合征的診斷主要依賴(lài)影像學(xué)檢查。超聲作為膽道疾病的首選，可發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石、肝總管增寬，但其診斷的靈敏度較低，本研究中所有患者均行超聲檢查，僅5例可見(jiàn)典型Mirizzi綜合征的“三管征”，診斷靈敏度為13.5%。雖然CT可顯示增厚的膽囊壁及擴(kuò)張的膽管，并可三維重建，但因陰性結(jié)石不能良好顯影，及膽囊三角部位炎癥導(dǎo)致局部解剖結(jié)構(gòu)識(shí)別困難，其診斷Mirizzi綜合征的靈敏度亦不高，本研究中23例行CT檢查，僅5例確診Mirizzi綜合征，診斷靈敏度為21.7%。因?yàn)镋RCP費(fèi)用較高，為有創(chuàng)檢查，操作技術(shù)難在基層醫(yī)院普及，并可引起膽管感染、胰腺炎等并發(fā)癥，其不作為Mirizzi綜合征的常規(guī)診斷方法[7]。MRCP已在各級(jí)醫(yī)院廣泛應(yīng)用，可清晰呈現(xiàn)膽囊三角部位的結(jié)石及膽總管、肝總管是否受壓狹窄，有助于鑒別膽管炎癥和膽管良惡性腫瘤，明確膽管梗阻部位及原因，具有無(wú)輻射、無(wú)創(chuàng)、診斷靈敏度高等優(yōu)勢(shì)，本研究中12例行MRCP，確診Mirizzi綜合征8例，診斷靈敏度為75%，有研究報(bào)道，MRCP對(duì)Mirizzi綜合征的診斷靈敏度達(dá)93%～100%，特異度達(dá)98%[8]，故可作為確診Mirizzi綜合征的首選檢查。

本研究結(jié)果提示，膽囊結(jié)石患者反復(fù)腹痛，繼發(fā)發(fā)熱及梗阻性黃疸，超聲、CT或MRCP發(fā)現(xiàn)如下特點(diǎn)應(yīng)考慮Mirizzi綜合征：膽囊頸部或膽囊管存在較大結(jié)石，該水平以上肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，以下膽管無(wú)擴(kuò)張，或發(fā)現(xiàn)典型的“三管征”。

3.3腹腔鏡Mirizzi綜合征的手術(shù)體會(huì)

Mirizzi綜合征的治療原則是切除病變膽囊，取盡結(jié)石，解除膽道梗阻，修補(bǔ)膽管缺損及通暢膽汁引流[9]。手術(shù)的核心問(wèn)題是糾正已有的膽管損傷及狹窄，避免發(fā)生新的膽管損傷。結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道[10-11]，術(shù)中應(yīng)遵循如下原則：①辨清膽總管；②顯露三管、解剖膽囊三角、離斷膽管、取盡結(jié)石。若局部解剖結(jié)構(gòu)不清，無(wú)法確定管道位置及其與臨近組織的關(guān)系時(shí)，術(shù)中可行膽總管造影，切不可盲目離斷；③優(yōu)化修補(bǔ)方案，必要時(shí)保留部分膽囊壺腹部組織用于膽道修補(bǔ)，避免膽管損傷和狹窄。

總結(jié)本研究37例Mirizzi綜合征患者的臨床資料，術(shù)前診斷困難，炎癥粘連導(dǎo)致膽囊三角及周?chē)Y(jié)構(gòu)解剖不清，加之膽囊膽管瘺的存在，增加了膽管損傷的概率，因此Mirizzi綜合征的診治需外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和技巧，其體會(huì)是：①辨清膽囊三角的解剖結(jié)構(gòu)，確定膽囊管走向及結(jié)石嵌頓部位，將嵌頓結(jié)石還納膽囊，還納困難者可行膽囊局部切開(kāi)取石，膽囊張力較高者可行膽囊穿刺減壓；②對(duì)局部解剖關(guān)系不清，術(shù)中膽管造影有助于了解局部解剖關(guān)系及是否存在膽囊膽管瘺等情況；③解剖膽囊三角時(shí)先打開(kāi)前后三角的局部漿膜層，采用吸引器鈍性分離局部脂肪組織，圓鈍的吸引器不易造成局部損傷，超聲刀或電鉤切開(kāi)局部纖維條索組織，不建議用電凝操作以免造成膽管損傷；④對(duì)存在膽囊三角胼胝體樣改變或膽囊膽管瘺者，建議用逆行法切除膽囊后，用膽囊壺腹部組織修補(bǔ)膽道瘺口或可吸收線直接間斷縫合關(guān)閉殘端，局部放置引流管；⑤對(duì)局部粘連嚴(yán)重或膽道瘺口過(guò)大的部分CsendesⅡ型、Ⅲ型和Ⅳ型患者，視手術(shù)條件及技術(shù)力量適時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，避免勉強(qiáng)行腹腔鏡手術(shù)造成嚴(yán)重的膽管損傷。

Mirizzi綜合征作為膽囊結(jié)石的一種并發(fā)癥，無(wú)特異性的臨床癥狀和體征，對(duì)反復(fù)腹痛繼發(fā)發(fā)熱及梗阻性黃疸的膽囊結(jié)石患者，超聲等檢查示膽道梗阻，應(yīng)警惕Mirizzi綜合征，及時(shí)完善MRCP檢查明確診斷，以降低術(shù)中膽管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手術(shù)原則，細(xì)致操作，清晰解剖，必要時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，切忌盲目離斷管道組織。對(duì)CsendesⅠ型和部分Ⅱ型患者，腹腔鏡手術(shù)有微創(chuàng)、康復(fù)快速的優(yōu)點(diǎn)，是安全可行的[12-15]；對(duì)局部粘連嚴(yán)重或膽道瘺口過(guò)大的部分Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型患者，為避免不必要的副損傷和并發(fā)癥，應(yīng)適時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹或直接采用傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和成熟，腹腔鏡手術(shù)在Mirizzi綜合征的治療中會(huì)得到更廣泛的應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-01-03 本文編輯：崔建中）