陳志剛教授辨病論治周圍神經(jīng)病經(jīng)驗(yàn)

楊玲 陳志剛

[摘要]周圍神經(jīng)病的病因復(fù)雜、病程不一、臨床表現(xiàn)多樣。陳志剛教授提出根據(jù)周圍神經(jīng)病西醫(yī)分類，針對(duì)不同的病程、病因“辨病論治”。急性/亞急性周圍神經(jīng)病與感受外邪有關(guān)，治療當(dāng)以祛外邪為主，并強(qiáng)調(diào)補(bǔ)益氣血；慢性周圍神經(jīng)病應(yīng)從內(nèi)傷、積損角度考慮，需根據(jù)上中下三焦辨證確定問(wèn)題所在，治療上除著重氣血問(wèn)題外，應(yīng)適當(dāng)加用補(bǔ)腎藥物；復(fù)發(fā)性周圍神經(jīng)病需從“伏邪理論”角度認(rèn)識(shí)，核心病機(jī)是正氣虛衰、臟腑失調(diào)而致痰濁毒瘀內(nèi)生，治療當(dāng)以“益氣扶正，化濁解毒”為法。

[關(guān)鍵詞]周圍神經(jīng)?。恢嗅t(yī)藥；辨病論治；驗(yàn)案

[中圖分類號(hào)] R741 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）4（c）-0112-04

Pro. CHEN Zhi-gang′s experience in treating peripheral neuropathy based on disease differentiation

YANG Ling1 CHEN Zhi-gang2▲

1.Department of Encephalopathy，Beijing Moslem People′s Hospital，Beijing 100054，China；2.Department of Encephalopathy，Dongfang Hospital of Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100078，China

[Abstract]Peripheral neuropathy disease have complex etiologies，various courses and diverse clinical manifestations.Disease differentiation treatment is proposed by professor CHEN Zhi-gang，which is based on different courses and etiologies according to the classification of peripheral neuropathy in western medicine.Acute/subacute peripheral neuropathy is associated with exogenous pathogens，and removing pathogens is considered to be the primary treatment，supplementing qi and blood should be emphasized.Chronic peripheral neuropathy should be considered in terms of internal and accumulated damages.It is necessary to identify the problem according to syndrome differentiation of sanjiao theory.In addition to emphasizing qi and blood，invigorating kidney drugs should be properly used .The recurrent peripheral neuropathy needs to be understood from the perspective of "hidden pathogen theory".Its core pathogenesis is deficiency of vital qi，disorder of zang and fu viscera generating turbid phlegm，toxin and stasis.Treatment should be "benefiting vital qi，resolving phlegm and removing toxicity".

[Key words]Peripheral neuropathy；Traditional Chinese Medicine；Disease differentiation treatment；Proved cases

周圍神經(jīng)病是指累及脊神經(jīng)及發(fā)自腦干腹外側(cè)腦神經(jīng)的一大類疾病，病因、病位范圍及病程各異。病因包括自身免疫、變性、中毒、營(yíng)養(yǎng)缺乏、遺傳代謝、機(jī)械壓迫及神經(jīng)元損傷等；病程可分為急性、亞急性、慢性、再發(fā)或復(fù)發(fā)性等；受累病理形式包括沃勒變性、軸索變性、神經(jīng)元變性、節(jié)段性脫髓鞘等；臨床癥狀、體征包括運(yùn)動(dòng)神經(jīng)刺激或麻痹癥狀、腱反射減弱或消失、感覺(jué)障礙、畸形及營(yíng)養(yǎng)障礙、自主神經(jīng)功能障礙等。不同疾病的診斷方法、治療及預(yù)后存在較大差異。神經(jīng)傳導(dǎo)速度和肌電圖檢查有助于周圍神經(jīng)病的診斷。多種周圍神經(jīng)病臨床治療困難，預(yù)后不佳[1]。

中醫(yī)對(duì)周圍神經(jīng)病各家看法不同，辨證不一，治療各異。多數(shù)周圍神經(jīng)病可劃歸中醫(yī)“痿證”范疇[2]。“痿”并非一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是以手足軟弱無(wú)力、筋脈弛緩不收、肌肉萎縮為主要特征的一類疾病的總稱，記載首見(jiàn)于《素問(wèn)·痿論》，指出五臟均可致“痿”，并將之分為“脈痿”“筋痿”“肉痿”“骨痿”“痿躄”等不同類型。另有部分周圍神經(jīng)病以感覺(jué)異常如疼痛、麻木為主要表現(xiàn)，則可劃歸“痹病”范疇[2]。《儒門事親·指風(fēng)痹痿厥近世差玄說(shuō)》中提出“不仁或痛者，為痹；弱而不用者，為痿。”陳志剛教授根據(jù)多年經(jīng)驗(yàn)，提出根據(jù)疾病西醫(yī)分類，針對(duì)不同病程、病因進(jìn)行“辨病論治”，每獲良效。

1 陳志剛教授辨病論治周圍神經(jīng)病經(jīng)驗(yàn)

1.1急性/亞急性周圍神經(jīng)病[6]

一類與物理性因素相關(guān)，如嵌壓等導(dǎo)致的各種單神經(jīng)病及神經(jīng)叢病綜合征。臨床以臂叢神經(jīng)病為常見(jiàn)，主要表現(xiàn)為一側(cè)肩背部及上肢疼痛，伴肩胛帶或上肢肌肉無(wú)力、萎縮及感覺(jué)缺失，也有報(bào)道癥狀涉及腦神經(jīng)或下肢神經(jīng)支配部位，臨床表現(xiàn)多樣[3]。另一類則與感染相關(guān)，典型者如特發(fā)性面神經(jīng)麻痹（Bell palsy，BP）、吉蘭-巴雷綜合征（Guillain-Barré syndrome，GBS）等。病毒感染是BP的重要致病因素，臨床研究表明，多數(shù)BP患者血清、體液、腦脊液和神經(jīng)組織活檢可檢出高水平的人帶狀皰疹病毒DNA或抗體[4]。GBS常于呼吸道感染、腹瀉等1～2周后發(fā)病。西醫(yī)目前認(rèn)為該病系空腸彎曲菌等病原體感染后啟動(dòng)自身免疫反應(yīng)所致[5]。

中醫(yī)認(rèn)為此類疾病與感受外邪有關(guān)，此處外邪包括風(fēng)寒、風(fēng)熱、濕熱、濁毒、火毒等，根據(jù)具體情況及誘因而定。陳志剛教授認(rèn)為外邪可“襲絡(luò)”“阻絡(luò)”。邪壅經(jīng)絡(luò)，陽(yáng)氣遭厄，精微難布，筋脈失養(yǎng)，筋失柔潤(rùn)，而為痿。治療當(dāng)以祛外邪為主，根據(jù)外邪類型，可予祛風(fēng)、散寒、祛濕、清熱、利濁、降火之法。而“風(fēng)”為百病之長(zhǎng)，多與其他外邪并入，用藥時(shí)需適當(dāng)配伍祛風(fēng)散邪藥物，尤其應(yīng)注重藤類藥物的運(yùn)用，如熱性病加忍冬藤、寒熱不著者加海風(fēng)藤、疼痛明顯者則加青風(fēng)藤；但因有絡(luò)病，脈絡(luò)受阻，需注意不可過(guò)用寒涼藥物，以免寒凝阻遏陽(yáng)氣，影響氣血暢運(yùn)。

同時(shí)，陳志剛教授認(rèn)為，補(bǔ)益氣血在“痿證”的治療中也具有重要意義。秦漢時(shí)代提出“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”之治療大法，此處“獨(dú)取”并非唯一選擇，而是突出“脾胃”在痿證治療中的重要性。明·李中梓《醫(yī)宗必讀·痿》云，“陽(yáng)明虛則血?dú)馍?，不能?rùn)養(yǎng)宗筋，帶脈不能收引，故足痿不用?！惫署舨⌒枰责B(yǎng)氣血為基本考慮，適當(dāng)通陽(yáng)很重要?？蛇m當(dāng)應(yīng)用桂枝、鹿角、仙茅等，瘀血較盛可加用鬼箭羽，必要時(shí)配伍附子增強(qiáng)通陽(yáng)之效。有部分辨證為熱型者，在使用通陽(yáng)藥物時(shí)可配伍生地、知母等佐制藥物之熱。

部分患者以“麻木”為主要表現(xiàn)，《丹溪心法》云：“手足麻者屬氣虛，手足木者有濕痰死血”。陳志剛教授認(rèn)為一旦出現(xiàn)麻木，考慮病變多累及絡(luò)，當(dāng)痰瘀并治，應(yīng)活血或養(yǎng)血以通絡(luò)，并適當(dāng)加用蟲類藥以活血搜風(fēng)剔絡(luò)，藥用皂角刺、白芥子、威靈仙、水蛭、■蟲、桃仁、紅花、全蝎、蜈蚣、穿山龍、穿山甲等。

1.2慢性周圍神經(jīng)病

常見(jiàn)的有代謝性、腫瘤性、營(yíng)養(yǎng)障礙性、遺傳相關(guān)性周圍神經(jīng)病等。其臨床特點(diǎn)為慢性、隱匿性、進(jìn)展性的神經(jīng)損害表現(xiàn)，疼痛和感覺(jué)異常表現(xiàn)突出，可合并運(yùn)動(dòng)神經(jīng)癥狀[6]。其中以糖尿病周圍神經(jīng)病（diabetic peripheral neuropathy，DPN）發(fā)病率最高。DPN是糖尿病最常見(jiàn)的慢性微血管并發(fā)癥之一，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，包括終末糖基化產(chǎn)物形成、山梨醇途徑、氧化-抗氧化失衡、蛋白激酶激活等多個(gè)病理途徑[7]。中醫(yī)認(rèn)為，DPN屬本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛以氣虛、陰虛為主，漸至陰陽(yáng)兩虛，標(biāo)實(shí)則責(zé)之瘀血、痰濁等，總以脈絡(luò)不通為主[8]。有研究總結(jié)660例DPN的中醫(yī)證型分布發(fā)現(xiàn)，證型占比由高到低依次為陰虛血瘀證（39.24%）、陽(yáng)虛血瘀證（29.39%）、痰瘀滯絡(luò)證（19.24%）、陰虛風(fēng)動(dòng)證（12.12%）[9]。上述基礎(chǔ)慢性虛損性疾病均可造成中醫(yī)的痿證、痹證或痿痹并病，患者久痿后可出現(xiàn)下肢的痿嬖，重者腰脊不舉，更重者則至中醫(yī)所稱“痱證”，即“足廢不能用”甚則“大肉漸脫”。在顱神經(jīng)損害中，則可出現(xiàn)“瘖”，如多顱神經(jīng)炎則可表現(xiàn)為吞咽、發(fā)聲困難，“舌強(qiáng)不能言”等[7]。

陳志剛教授認(rèn)為，此類疾病應(yīng)從內(nèi)傷、積損角度來(lái)考慮[8]。內(nèi)傷涉及臟腑，需根據(jù)上中下三焦辨證確定問(wèn)題所在。除上文所言脾胃虧虛外，更應(yīng)注重下焦問(wèn)題。飲食不當(dāng)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)失衡，糖尿病、尿毒癥久病臟器虛衰，致痰濁瘀血內(nèi)生，尿毒癥、酗酒濁毒酒毒滯留，下及肝腎，汲灼腎水，肝腎虧損，髓枯筋痿。某些周圍神經(jīng)病也會(huì)合并膀胱直腸功能障礙，中醫(yī)同樣責(zé)之于腎?！度彘T事親·指風(fēng)痹痿厥近世差玄說(shuō)》：“痿之為狀，……有腎水不能勝心火，……腎主兩足，故骨髓衰竭，有使內(nèi)太過(guò)而使然”，發(fā)生痿躄。治療上除著重氣血問(wèn)題外，應(yīng)適當(dāng)加用補(bǔ)腎藥物。除滋補(bǔ)腎陰外，需根據(jù)情況應(yīng)用補(bǔ)腎陽(yáng)藥物。如糖尿病合并周圍神經(jīng)病，即已陰損及陽(yáng)，已伴隨出現(xiàn)陽(yáng)虛的癥狀，可配合使用補(bǔ)陽(yáng)還五湯類方、黃芪桂枝五物湯類方等，河間地黃飲子則用于治療瘖痱。

1.3復(fù)發(fā)性周圍神經(jīng)病

此類疾病特點(diǎn)是周圍神經(jīng)受累癥狀反復(fù)發(fā)作，有間歇期（或緩解期），如慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)?。╟hronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy，CIDP）、卟啉病性多發(fā)性神經(jīng)病以及合并周圍神經(jīng)病的重癥肌無(wú)力等。CIDP是累及神經(jīng)根及周圍神經(jīng)的自身免疫疾病，以脫髓鞘病變?yōu)橹?，病因不明。有證據(jù)表明激素、IVIG、血漿置換及免疫抑制劑治療均有一定療效[10]，但或費(fèi)用較高或副作用較大，且復(fù)發(fā)率高。有報(bào)道嘗試應(yīng)用中藥口服與外洗聯(lián)合針灸、推拿、康復(fù)等中醫(yī)綜合治療方法可改善患肢功能、縮短病程、降低致殘率[11]。

陳志剛教授認(rèn)為此類疾病需從“伏邪理論”角度認(rèn)識(shí)。所謂伏邪者，指藏于體內(nèi)而不立即發(fā)病的病邪。伏邪學(xué)說(shuō)最早起源于《內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·生氣通天論 》曰：“冬傷于寒，春必病溫”?！端貑?wèn)·金匱真言論》云：“藏于精者，春不病溫”。清·劉吉人的《伏邪新書》云，“感六淫而不即病過(guò)后方發(fā)者，總謂之曰伏邪?！爆F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，很多特定病原體都有伏邪特點(diǎn)：隱匿、積聚、動(dòng)態(tài)，潛伏期無(wú)癥狀，發(fā)作期多有發(fā)熱[12]。任繼學(xué)提出外感伏邪、內(nèi)傷伏邪之分[13]。即內(nèi)傷雜病未根治而留下的邪氣伏留于內(nèi)，如中風(fēng)與復(fù)中、哮喘等。甚至某些先天性疾病亦可認(rèn)為遺有父母先天之伏毒。近年來(lái)，伏邪理論被廣泛用于治療感染性與自身免疫性等疾病，如湯陽(yáng)等[14]基于伏邪學(xué)說(shuō)論治亞急性甲狀腺炎，許前磊等[15]從伏邪理論探討艾滋病論治等。

陳志剛教授認(rèn)為，復(fù)發(fā)性周圍神經(jīng)病的核心病機(jī)是正氣虛衰，臟腑失調(diào)而致痰濁毒瘀內(nèi)生，邪伏于內(nèi)，其中以脾腎虧虛為根本。腎為先天之本，一身元?dú)庵忍旆A賦不足，決定了發(fā)病易感性，且病后常纏綿不愈；腎精虧虛，則四肢骨骼肌肉痿軟不用；脾為后天之本，主一身肌肉，氣血生化不足，故肌肉痿軟無(wú)力。脾腎為后天與先天的關(guān)系，故認(rèn)為脾腎虧虛、氣血不足、筋肉失養(yǎng)為此類疾病的基本病機(jī)。“正虛”貫穿疾病整個(gè)過(guò)程，是邪伏的原因；“遇觸而發(fā)”，多于感染、過(guò)度勞累、情緒激動(dòng)、精神刺激等誘發(fā)或使病情加劇，且易復(fù)發(fā)，是伏邪的發(fā)病形式；其難治性則體現(xiàn)了伏邪潛伏，纏綿難解。治療此類疾病當(dāng)以“益氣扶正，化濁解毒”為法，復(fù)發(fā)的急性期當(dāng)扶正祛邪并舉，在補(bǔ)脾腎基礎(chǔ)上，注意祛除伏邪，增加清熱解毒、祛濕化濁等中藥，如半枝蓮、白花蛇舌草、山慈菇、蜂房等，可抑制過(guò)亢免疫反應(yīng)，補(bǔ)清兼施、益削并舉；當(dāng)患者正氣漸復(fù)，邪氣削減而未凈時(shí)，當(dāng)以補(bǔ)為主，繼續(xù)復(fù)正氣、祛邪外達(dá)，同時(shí)減少祛邪之藥；當(dāng)患者邪氣漸凈或已凈，正氣雖復(fù)但仍未充盈時(shí)，則以補(bǔ)虛、調(diào)補(bǔ)脾腎為主，繼續(xù)提高人體正氣，化邪并防邪再侵而復(fù)發(fā)。

2 驗(yàn)案兩則

驗(yàn)案1：賈某，女，39歲，2016年10月13日初診。主訴“右肩、臂、手活動(dòng)不利伴疼痛3月”。發(fā)病前有乙肝疫苗接種史。患者3個(gè)月來(lái)右肩、臂、手活動(dòng)不利，伴間斷疼痛，夜間著，疼痛側(cè)肢體畏寒。癥狀進(jìn)行性加重，外院予牽引治療無(wú)效，后診為“臂叢神經(jīng)損傷”，予維生素B1、腺苷鈷胺及鼠神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，口服強(qiáng)的松，康復(fù)、按摩等治療無(wú)好轉(zhuǎn)。納眠可，二便調(diào)。查體：右手大、小魚際肌、肱二頭肌、肱三頭肌、前臂肌群均萎縮，垂腕，對(duì)指無(wú)力。舌淡紅略胖，苔薄白，脈滑。臂叢神經(jīng)MRI：C6/7、C7/T1右側(cè)椎間孔區(qū)域異常信號(hào)，右側(cè)C6/7神經(jīng)根顯示欠佳。肌電圖：右小指展肌、右第一骨間背側(cè)肌、右伸指總肌呈神經(jīng)源性改變。西醫(yī)診斷“臂叢神經(jīng)病”，中醫(yī)診斷痿病 瘀血阻絡(luò)，予黃芪赤風(fēng)湯加味，方藥如下：生黃芪30 g，赤芍15 g，防風(fēng)15 g，桂枝12 g，制附片9 g，青風(fēng)藤20 g，細(xì)辛6 g，海風(fēng)藤15 g，徐長(zhǎng)卿30 g，穿山龍20 g，紅花6 g，蜂房12 g，全蝎3 g，川芎12 g，生地15 g，生甘草10 g。28劑后二診右臂疼痛減輕，余無(wú)改善。予上方基礎(chǔ)上加減，細(xì)辛減量至3 g，紅花加量至12 g，并加用片姜黃15 g，鹿角6 g，三七10 g，并予外洗方：川草烏各30 g，透骨草60 g，丁香5 g，細(xì)辛30 g，艾葉 30 g，紅花40 g，芒硝120 g，枯礬90 g。用藥2個(gè)月后三診，右肩臂手疼痛明顯減輕，活動(dòng)不利改善。上方去細(xì)辛、徐長(zhǎng)卿、青風(fēng)藤、全蝎、川芎、生地，桂枝、赤芍、附片、鹿角、蜂房酌減，黃芪加至45 g，并加威靈仙15 g，葛根20 g。連用3個(gè)月后四診，癥狀大部分緩解，僅遺留右前臂后側(cè)偶有麻木，右拇指背伸不能，已可從事正常工作。

驗(yàn)案2：多某，男，55歲，2017年10月19日初診。主訴“雙下肢麻木、行走困難3月余”?；颊咦?月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢麻木、疼痛，無(wú)法行走，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療稍有改善，來(lái)診時(shí)雙下肢麻木、疼痛，可短距離行走，走路不穩(wěn)，雙手指尖麻木，稍有震顫，雙下肢畏寒。夜間易醒，納眠可，二便調(diào)。舌暗紅，苔黃，脈滑小數(shù)。輔助檢查：腦脊液相關(guān)檢查：腦脊液蛋白54 mg/dl，IgA0.6 mg/dl，IgG8.9 mg/dl，細(xì)胞學(xué)可見(jiàn)少量淋巴細(xì)胞及紅細(xì)胞。胸髓MRI：T2WI脊髓圓錐中央?yún)^(qū)片狀稍長(zhǎng)T2信號(hào)。肌電圖：雙腓淺神經(jīng)、雙脛神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)未引出肯定波形，雙尺神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)波幅減低，F(xiàn)波：左脛神經(jīng)潛伏期延長(zhǎng)。西醫(yī)診斷：“免疫介導(dǎo)性脫髓鞘?。ㄖ袠?、周圍）可能性大”，中醫(yī)辨病痿病 脾腎不足?？紤]存在免疫介導(dǎo)因素，病程長(zhǎng)且存在復(fù)發(fā)可能，故從“伏邪”角度論治，在祛風(fēng)通絡(luò)、補(bǔ)益肝腎基礎(chǔ)上，適當(dāng)加用增強(qiáng)免疫力藥物。方藥如下：生黃芪30 g，赤芍12 g，防風(fēng)12 g，雞血藤25 g，海風(fēng)藤15 g，青風(fēng)藤20 g，制附片6 g，鹿角片12 g，鬼箭羽15 g，皂角刺6 g，全蝎5 g，天麻12 g，生薏苡仁30 g，綿萆薢30 g，黃柏12 g，川牛膝15 g，穿山龍20 g，生甘草10 g。外洗藥物：艾葉45 g，細(xì)辛30 g，紅花45 g，透骨草60 g，川芎30 g，桑枝30 g，花椒30 g。用藥14付后二診，患者雙下肢疼痛基本緩解，雙上肢麻木明顯改善，雙下肢麻木稍有改善，行走改善，基本脫離輪椅，睡眠好轉(zhuǎn)。舌脈見(jiàn)：舌暗紅，苔薄。上方基礎(chǔ)上，提高生黃芪、制附片、天麻及黃柏用量，分別為：生黃芪45 g，制附片10 g，天麻20 g，黃柏9 g，并加蜂房9 g 半枝蓮25 g。12月份再診，麻木大減，僅足掌部分麻木，已能從容步行數(shù)百米，上下樓無(wú)困難，生活恢復(fù)自理。

3 小結(jié)

周圍神經(jīng)病是病因復(fù)雜、病程不一及臨床表現(xiàn)多樣的一大類疾病，中醫(yī)涉及痿病、痹病、瘖痱等不同范疇。陳志剛教授根據(jù)病程、病因的不同進(jìn)行“辨病論治”，病證結(jié)合，對(duì)急性/亞急性病程者以祛邪為主，注重祛風(fēng)通絡(luò)、活血通陽(yáng)；對(duì)慢性病程者在補(bǔ)氣活血基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎；而對(duì)復(fù)發(fā)性周圍神經(jīng)病則從伏邪角度認(rèn)識(shí)，提出以“益氣扶正，化濁解毒”為根本大法分階段治療，?？色@得理想的效果。

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（收稿日期：2018-01-08 本文編輯：許俊琴）