內鏡鼻膽管引流與腹腔引流管在腹腔鏡膽囊切除術后膽漏治療中的對比分析

白錦峰，陳章彬，陳見中，王 斌，滕毅山

(昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，云南 昆明，650101)

目前，腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)已廣泛應用于膽囊結石的治療，膽漏是LC術后較嚴重的并發(fā)癥之一[1]，如果膽漏得不到控制，則可能引起感染性腹膜炎、膿毒血癥、休克、多器官衰竭危及生命。傳統(tǒng)開腹手術治療膽漏創(chuàng)傷大、耗時長、花費高。此外，部分膽漏可經單純腹腔引流管引流治愈。但隨著內鏡技術的快速發(fā)展，此類患者在腹腔引流管引流的前提下置入內鏡鼻膽管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)管可獲得滿意療效[2]。本文通過回顧分析我院收治的72例LC術后膽漏患者的臨床資料，討論ENBD治療膽漏的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2007年9月至2017年11月我院72例LC術后膽漏患者的臨床資料。根據是否行ENBD分為ENBD組與非ENBD組。ENBD組(n=39)中男17例，女22例，27～75歲，平均(50.49±13.68)歲；術前診斷膽囊結石伴急性膽囊炎16例，膽囊結石伴慢性膽囊炎20例，膽囊息肉3例；其中合并高血壓8例、糖尿病3例。LC術后留置腹腔引流管21例，未放置引流管18例；術后3～24 h內發(fā)生腹脹、腹痛18例，其中15例伴發(fā)熱且右上腹部有局限性腹膜炎體征，均在B超或CT引導下穿刺放置引流管；ENBD組均于發(fā)現膽漏后24 h內行ENBD治療。非ENBD組(n=33)中男15例，女18例，28～73歲，平均(48.03±14.25)歲；術前診斷膽囊結石伴急性膽囊炎10例，膽囊結石伴慢性膽囊炎18例，膽囊息肉5例；其中合并高血壓5例、糖尿病4例。LC術后留置腹腔引流管19例，未放置引流管14例，術后3～24 h內發(fā)生腹脹、腹痛14例，均在B超或CT引導下穿刺放置引流管。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 治療方法 膽漏的診斷標準：(1)術后腹腔引流袋有膽汁流出；(2)有腹痛、發(fā)熱、壓痛、反跳痛等臨床表現；(3)B超、CT定位手術區(qū)域有積液或穿刺出膽汁。ENBD組：發(fā)現膽漏24 h內行內鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)明確膽漏部位。其中18例為膽囊殘端漏，9例為肝總管漏，8例為右肝管漏，4例為副肝管或迷走膽管漏。6例下段膽管有結石，但術前檢查并未發(fā)現，行內鏡乳頭括約肌切開術取出殘余結石。再行ENBD，在導絲引導下將鼻膽管頭端置于與膽漏相通的膽管處(超過膽漏部位最佳)。在X線下退出十二指腸鏡，并注意引流管滑出或盤曲于胃、十二指腸內，接負壓引流袋，觀察引流情況。見圖1～圖3。非ENBD組：發(fā)現膽漏24 h內立即在B超或CT引導下穿刺，行腹腔引流管置管處理，并確保引流管通暢，予以抗感染、保肝等對癥支持治療。膽漏痊愈標準:(1)腹腔引流管連續(xù)3 d以上無膽汁引出；(2)臨床癥狀完全緩解；(3)B超檢查未見上腹部局限性積液，鼻膽管造影無造影劑外漏[3]。

1.3 統(tǒng)計學處理 利用SPSS 21.0軟件進行數據分析。定性資料采用χ2檢驗，定量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

ENBD組成功治愈膽漏37例；1例誘發(fā)胰腺炎，予以禁食、消炎、抑酸、抑制胰酶分泌等治療，待癥狀緩解、病情平穩(wěn)后出院；1例引發(fā)感染性腹膜炎，積極控制感染后行剖腹探查Roux-en-Y膽腸吻合術修復膽管后緩解。非ENBD組成功治愈膽漏27例；2例誘發(fā)膽管炎，行ERCP+ENBD，待癥狀控制后行剖腹探查術，并予以對癥支持治療后緩解；4例引發(fā)感染性腹膜炎，其中1例剖腹探查后用4-0無損傷縫線縫合膽囊頸管殘端，3例積極控制感染2～4周后行剖腹探查Roux-en-Y膽腸吻合術修復膽管后緩解。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；膽漏愈合時間、腹腔引流管拔除時間、再次手術率、住院時間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

組別例數(n)年齡(歲)性別(n)男女合并癥(n)高血壓糖尿病留置引流管(n)ENBD組3950．49±13．6817228321非ENBD組3348．03±14．2515185419t/χ2值0．7450．0250．6470．101P值0．4590．8740．7230．751

圖1 經造影可見肝總管處造影劑彌散 圖2 內鏡下將導絲置入十二指腸乳頭 圖3 內鏡下置入鼻膽管引流管

組別例數(n)腹腔引流管拔除時間(d)膽漏愈合時間(d)并發(fā)癥(n)胰腺炎膽管炎腹膜炎再次手術率[n(%)]治療膽漏住院時間(d)ENBD組396．33±1．804．95±1．591011(2．6)7．64±1．90非ENBD組3314．12±2．44 12．30±2．53 0246(18．2)15．12±2．53t/χ2值?15．54?14．460．8582．4312．5274．967?14．30P值<0．01<0．010．3540．1190．1120．026<0．01

3 討 論

膽囊切除術后膽漏是膽道外科手術后比較嚴重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為0.1%～0.3%[4]。其中LC術后膽漏發(fā)生率相對更高，文獻報道為0.3%～0.5%[5]。多因LC術者對鏡下組織器官的毗鄰關系認識不足、對粘連嚴重的膽囊三角解剖操作不嫻熟造成，多為醫(yī)源性損傷。常見膽漏原因有：(1)膽囊頸管殘端漏：常因急性膽囊炎膽囊頸部充血水腫，膽囊管較粗，可吸收生物夾夾閉不完全造成；慢性膽囊炎常由于粘連較嚴重，膽囊三角解剖不清，膽囊管較細而未夾閉。(2)迷走膽管或副肝管漏：迷走膽管又稱Luschka膽管，為膽囊窩處由肝組織萎縮后形成的肝內膽管，術中較難發(fā)現；部分副肝管由于腫大的膽囊壓迫導致影像學不顯影，術中容易忽略。(3)主要膽管壁破口漏：多由于高頻電凝鉤電凝不當所致，術中過度牽拉或熱力損傷膽總管、肝總管。(4)主要膽管橫斷或毀損：嚴重炎癥導致膽囊三角解剖不清或膽囊管變異，將膽總管誤認為膽囊管夾閉切斷。

研究表明，對于瘺口較小、膽汁流出少、腹膜炎局限的患者，經腹腔引流管充分引流、加強感染控制等保守治療，1～2周后可自行愈合[6]。隨著內鏡技術的發(fā)展，ERCP為膽漏部位及其損傷程度的判斷提供了巨大價值，為進一步治療提供了可靠依據。ENBD對于解除膽道梗阻、降低膽道壓力有一定作用。本文通過回顧分析72例LC術后膽漏患者的臨床資料，對比分析單純放置腹腔引流管與聯(lián)合ENBD治療的效果。

本研究中LC術后膽漏均被治愈。ENBD組腹腔引流管拔管時間、膽漏愈合時間、治療膽漏住院時間均明顯優(yōu)于非ENBD組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學意義，表明ENBD聯(lián)合腹腔引流管可縮短LC術后膽漏的治療時間，加快膽漏的愈合。對比兩組并發(fā)癥，其中ENBD組1例、非ENBD組4例并發(fā)感染性腹膜炎，原因可能為瘺口較大、膽汁流入腹腔內過多、引流不完全，雖然ENBD可降低膽道壓力，減少膽汁從瘺口流出；但瘺口較大的患者引流效果不佳，需開腹手術治療。此外，ENBD組1例誘發(fā)胰腺炎，主要因ERCP切開十二指腸乳頭破壞了Oddi括約肌功能、腸液反流等所致，經禁食、消炎、抑酸、抑制胰酶分泌等治療后好轉出院。非ENBD組中2例誘發(fā)膽管炎，主要因膽道壓力過大，瘺口長時間不愈合所致，經抗感染、緩解膽道壓力等治療后行開腹探查治療。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，但由于此類并發(fā)癥多因膽道壓力過大所致，內鏡治療可有效降低膽道壓力，從而降低十二指腸與膽管間的壓力梯度，使膽汁從正常通路流出，加快膽漏愈合[7-8]。此外，ENBD組再次手術率低于非ENBD組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明ENBD聯(lián)合腹腔引流管能有效降低術后膽漏再次手術率，減輕患者痛苦，對膽漏的治療具有更好的療效。

隨著內鏡技術的不斷發(fā)展，經ERCP膽道顯影后行ENBD對于治療膽漏具有非常重要的臨床意義，研究表明，內鏡治療的成功率較高，一般為85%～100%，并發(fā)癥發(fā)生率較低[9]。甚至有學者提出此方法可作為膽漏的首選治療方法[10-11]。我們體會：(1)及時行ERCP明確診斷并行ENBD盡早降低膽道壓力，可有效控制膽漏，降低膽汁性腹膜炎的發(fā)生率。(2)行ENBD時，鼻膽管的放置應超過膽漏部位，這樣才能達到最大的引流效果。(3)放置ENBD的同時加用生長抑素可加快膽漏愈合[8]，且可有效預防胰腺炎的發(fā)生。(4)加用有效的腹腔引流管能更好地觀察腹腔內病變情況。(5)內鏡可有效治療殘留結石及膽道狹窄等。(6)拔除鼻膽管前應行腹部B超，查看膽道周圍有無積液；或同時行鼻膽管造影證實有無膽漏。(7)部分瘺口較小、膽管損傷較小的患者，可經腹腔引流后自愈。(8)對于膽管嚴重損傷、瘺口較大、膽汁漏出多、經久不愈的患者，開腹手術是必要的。

綜上，ENBD聯(lián)合腹腔穿刺引流治療LC術后膽漏療效較好，具有創(chuàng)傷小、康復快、安全性高等特點，可作為首選治療措施。結合患者具體情況施行個體化治療方案，密切觀察患者病情，確保引流充分通暢，可有效治療膽漏，改善預后。

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