pMMR和MSS表型的Ⅱ期普危結(jié)腸癌、高位直腸癌單藥輔助化療的探討

宮愛民 任明智 孫靜陽 劉斌 趙長林 張曉飛 王俊松

結(jié)直腸癌是人類高發(fā)的惡性腫瘤，其發(fā)病率和病死率分列第3位和第4位［1］。局部復(fù)發(fā)與肝轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌治療的主要難題，根治性術(shù)后35～50%的結(jié)直腸癌患者會出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，80%的局部復(fù)發(fā)出現(xiàn)在結(jié)直腸癌根治術(shù)后2～3年內(nèi)，其中Ⅰ期術(shù)后患者局部復(fù)發(fā)率為4～16%，Ⅱ期術(shù)后患者局部復(fù)發(fā)率為26%［2-3］。約30～40%的異時性肝轉(zhuǎn)移發(fā)生在原發(fā)灶根治術(shù)6個月之后，其中Ⅱ期結(jié)腸癌術(shù)后患者異時性肝轉(zhuǎn)移3年累計發(fā)生率為10.6%［3-5］。近年來，結(jié)直腸癌綜合診療取得了較大的進(jìn)步，對Ⅱ～Ⅲ期結(jié)腸癌患者遵循完整結(jié)腸系膜切除（complete mesocolic excision，CME），中低位直腸癌遵循全直腸腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）原則及新輔助治療或輔助治療降低了局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，增加了生存率［3，5］。近年研究發(fā)現(xiàn)，錯配修復(fù)基因（mismatch repair，MMR）突變或者基因修飾（甲基化）可破壞MMR蛋白的功能，導(dǎo)致錯配修復(fù)基因缺失（defective mismatch repair，dMMR）和微衛(wèi)星不穩(wěn) 定（microsatellite Instability，MSI）。MMR突變包括 MLH1、MSH2、MSH6、PMS2蛋白異常。免疫組織化學(xué)法（immunohistochemistry，IHC）檢測 MMR 蛋白表達(dá)可確定dMMR和MMR健全型（MMR-profi cient tumors，pMMR）。PCR-毛 細(xì)管電泳法檢測MSI可確定高度MSI（MSI-H）、低度MSI（MSI-L）、微衛(wèi)星穩(wěn)定（MSS）［6-8］。2015年版中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范推薦所有的Ⅱ期結(jié)直腸癌患者都應(yīng)接受組織標(biāo)本 MMR或MSI檢測，dMMR和MSI-H是Ⅱ期結(jié)直腸癌患者預(yù)后良好的指標(biāo)，可作為Ⅱ期結(jié)直腸癌患者氟尿嘧啶類輔助化療無效的預(yù)測標(biāo)志物，但并未推薦Ⅱ期普危（T3 N0）結(jié)腸癌、高位直腸癌患者可以不接受輔助化療［7-8］。因此，目前對具有pMMR/MSS表型的Ⅱ期普危結(jié)腸癌、高位直腸癌患者是否做輔助化療還存在一些爭議。本研究旨在探討pMMR/MSS表型的Ⅱ期普危結(jié)腸癌、高位直腸癌患者單藥輔助化療是否能獲益。

資料與方法

一、一般資料

采用回顧性分析，選取大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院2012年1月至2015年12月間因結(jié)腸癌、高位直腸癌接受結(jié)直腸癌根治性手術(shù)的40例Ⅱ期伴普危因素患者。普危因素指既無低危因素也無高危因素［9］。高位直腸癌指直腸原發(fā)腫瘤下緣距肛緣12 cm以上［5］。病理分期采用美國癌癥協(xié)會（AJCC第7版）TNM分期標(biāo)準(zhǔn)。40例常規(guī)進(jìn)行IHC檢測MLH1、MSH2、MSH6、PMS2蛋白，其中20例選擇性檢測PCR-毛細(xì)管電泳法檢測MSI。

病例入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前患者經(jīng)腸鏡明確為結(jié)腸癌和高位直腸癌的初診患者；（2）術(shù)前經(jīng)MSI和結(jié)直腸癌根治性手術(shù)且病理組織學(xué)確認(rèn)為T3N0（淋巴結(jié)檢出數(shù)目≥12個）結(jié)腸癌和高位直腸癌；（3）經(jīng)ICH確定為pMMR；（4）臨床和病理學(xué)資料完整；（5）術(shù)前未行新輔助治療及術(shù)后未行輔助治療者。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）Ⅱ期普危以上結(jié)直腸癌和中低位直腸癌；（2）林奇綜合征；（3）多發(fā)腸癌和（或）合并第二惡性腫瘤；（4）術(shù)后病理報告不能滿足亞組分期；（5）入組前未簽署本研究知情同意書或化療知情同意書；（6）臨床和病理學(xué)資料不全和未按時隨訪者。

40例患者符合入選標(biāo)準(zhǔn)，中位年齡 64.5±0.8歲，其中心電圖異常占55%；2型糖尿病占62.5%。病例分組：根據(jù)是否要求輔助化療分為輔助化療組和非輔助化療組2組，其中輔助化療組20例，男16例，女4例；右半結(jié)腸癌6例，左半結(jié)腸癌7例，高位直腸癌7例；高分化腺癌2例，中——低分化腺癌18例；心臟合并癥11例；2型糖尿?。崭寡恰?1 mmol/L）13例。經(jīng)PCR-毛細(xì)管電泳法檢測MSI表型。非輔助化療組20例，男15例，女5例；右半結(jié)腸癌7例，左半結(jié)腸癌6例，高位直腸癌7例；高分化腺癌3例，中——低分化腺癌17例；心臟合并癥11例；2型糖尿?。崭寡恰?1 mmol/L）12例。未經(jīng)PCR-毛細(xì)管電泳法檢測MSI表型。本研究經(jīng)大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院倫理委員會審核通過，所有入組病人均簽署知情同意書。

二、研究方法

1. ICH檢測MMR蛋白

主要抗體和試劑：即用型鼠抗人MLH1（克隆號：G168-15）單克隆抗體、MSH2（克隆號：25D12）、鼠抗人MSH6（克隆號：44）單克隆抗體、鼠抗人PMS2（克隆號：MOR4G）單克隆抗體、即用型快捷免疫組化MaxVisionTM檢測試劑盒與福建邁新公司即用型抗體配套使用。以上抗體和試劑均購自福建邁新公司。40例病例均由兩名病理醫(yī)師閱片，選取腫瘤組織豐富的蠟塊和正常蠟塊用于實驗。采用MaxVisionTM即用型快速免疫組化一步法，DAB顯色染色［10］，即用型MLH1、MSH2、MSH6、PMS2抗體直接使用，無需稀釋。只需孵育15分鐘，MSH2、MSH6、PMS2預(yù)處理，EDTA熱修復(fù)，MLH1預(yù)處理，檸檬酸熱修復(fù)。用PBS代替一抗作染色的陰性對照，用已知的陽性染色切片作陽性對照。結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)MLH1、MSH2、MSH6、PMS2蛋白陽性著色定位于腫瘤細(xì)胞及癌旁腺上皮細(xì)胞核。在核著色良好的區(qū)域內(nèi)，腫瘤細(xì)胞核著色比例≥5%時計為陽性，＜5%時計為局灶陽性。任何腫瘤細(xì)胞及癌旁腺上皮細(xì)胞呈陽性表達(dá)即判斷為該錯配修復(fù)蛋白陽性［6］，如果腫瘤細(xì)胞表達(dá)很弱周圍間質(zhì)細(xì)胞和腫瘤一樣弱，也判斷為該錯配修復(fù)蛋白陽性。出現(xiàn)上述陽性表達(dá)判定腫瘤為pMMR。腫瘤細(xì)胞核無著色時計為陰性，任何一種蛋白表達(dá)陰性則判定腫瘤為dMMR［6，10］。

2. PCR-毛細(xì)管電泳法檢測MSI

PCR-毛細(xì)管電泳法主要檢測DNA分子鏈上5個位點的MSI狀態(tài)。主要試劑和方法［6］采用德國Qiagen公司的 DNA提取試劑盒（QIAamp DNA FFPE Kit）提取石蠟組織中基因組DNA。采用美國Promega公司的MSI檢測試劑盒（MSI Analysis System）特異性擴(kuò)增20例的NR-21、NR-24、NR-27、BAT 25、BAT 26位點?；蚍治鰞x檢測攜帶熒光標(biāo)志物的PCR產(chǎn)物長度，分析檢測結(jié)果。結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)為MSS：5個分子標(biāo)志均無檢測位點偏移；MSI-L：在5個分子標(biāo)志中，顯示1個檢測位點偏移出現(xiàn)長度變異；MSI-H：在5個分子標(biāo)志中，顯示2個或2個以上檢測位點偏移出現(xiàn)長度變異。由于MSI-L 表型結(jié)直腸癌在臨床表現(xiàn)和病理表現(xiàn)上與MSS 表型無明顯差別，因此通常被歸入MSS表型［10-11］。

3. 單藥輔助化療的安全性和不良反應(yīng)評價

輔助化療組患者均簽署化療知情同意書。全組患者體能狀態(tài)評估按美國東岸癌癥臨床研究合作組織（Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status，ECOG PS）標(biāo)準(zhǔn)得分均為0；血常規(guī)、肝功和腎臟功能正常。化療藥物選擇Raltitrexed（雷替曲塞，南京正大藥業(yè)股份有限公司，批號：H20090325 ）單藥，劑量為3 mg/m2，第1天，靜點15 min，21天重復(fù)的方案用 4周期。輔助化療的病例一般缺乏近期療效評價指標(biāo)，采用按隨訪結(jié)果確定生存時間評價客觀有效率（objective response，OR）。依據(jù)美國國立癌癥研究所（National Cancer Institute，NCI）-CTC3.0版毒性分級標(biāo)準(zhǔn)評價化療藥物急性及亞急性不良反應(yīng)：由輕到重分為Ⅰ～Ⅳ度。在靜點雷替曲塞前、靜點約1/2量時和靜點結(jié)束2小時后監(jiān)測血糖變化。兩組病人隨訪起點是行結(jié)直腸癌根治性手術(shù)日期，隨訪方式：電話隨訪、門診或住院復(fù)查。以2年無瘤生存、出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移日期為主要內(nèi)容。隨訪日期截止至2016年12月31日。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0對所收集數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。OR計算方法：顯效例數(shù)＋有效例數(shù)/病例總數(shù)×100%；復(fù)發(fā)率計算方法：復(fù)發(fā)例數(shù)/病例總數(shù)×100%。輔助化療組和非輔助化療復(fù)發(fā)率比較采用率的卡方檢驗，設(shè)定P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

結(jié) 果

一、ICH檢測MMR蛋白結(jié)果

40例的Ⅱ期普危結(jié)腸癌/高位直腸癌常規(guī)切片ICH檢測結(jié)果顯示4種MMR蛋白（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）均為彌漫陽性表達(dá)，按MMR蛋白ICH染色判定標(biāo)準(zhǔn)確定為pMMR。MLH1、MSH2、MSH6、PMS2蛋白表達(dá)情況（圖1）。

二、PCR-毛細(xì)管電泳法檢測MSI結(jié)果

從40例確定為pMMR的Ⅱ期普危結(jié)腸癌/高位直腸癌病例中，隨機(jī)選擇20例PCR-毛細(xì)管電泳法檢測MSI的結(jié)果顯示4種MMR蛋白均為彌漫陽性表達(dá)者皆判讀為MSS（圖2）。

圖1 Ⅱ期普危結(jié)直腸癌組織4種MMR蛋白表達(dá)。1A：MLH1；1B：MSH2；1C：MSH6；1D：PMS2均為彌漫陽性表達(dá)（×400）

MMR蛋白ICH與PCR- MSI符合率達(dá)100%（20/20）。4種MMR蛋白ICH均為陽性即可確定為MSS表型結(jié)直腸癌。

圖2 PCR-毛細(xì)管電泳法檢測Ⅱ期普危結(jié)直腸癌MSI狀態(tài)。2A為正常組織；2B為同源癌組織，與自身的正常組織相比較，癌組織中 5 個分子標(biāo)記均未出現(xiàn)長度變異，均無位點偏移。判讀為MSS，為MSS表型結(jié)直腸癌

三、pMMR/MSS表型的Ⅱ期普危結(jié)腸癌/高位直腸癌單藥輔助化療結(jié)果

1. 雷替曲塞單藥輔助化療的安全性

輔助化療組20例患者均完成雷替曲塞（3 mg/m2）d1，靜點，q3w，4個周期輔助化療。依據(jù)NCI-CTC3.0版毒性分級標(biāo)準(zhǔn)評價雷替曲塞單藥急性及亞急性不良反應(yīng)。輔助化療組中，11例有心臟合并癥的患者未發(fā)生心臟毒性反應(yīng)；對13例2型糖尿?。崭寡恰?1 mmol/L）的患者，在雷替曲塞單藥靜點前、靜點中和靜點結(jié)束后2小時監(jiān)測血糖均無明顯變化，不影響血糖代謝。雷替曲塞單藥輔助化療的安全性和不良反應(yīng)見表1。

表1 雷替曲塞單藥輔助化療的安全性和不良反應(yīng)（n=20）

2. 雷替曲塞單藥輔助化療的療效

兩組患者均獲得隨訪，隨訪率為100%。隨訪結(jié)果為輔助化療組OR和無瘤生存均為95.0%（19/20），非輔助化療組無瘤生存為85.0%（17/20）；復(fù)發(fā)率輔助化療組為5.0%（1/20），非輔化組為15.0%（3/20），4例2年內(nèi)復(fù)發(fā)的病例均為T3cN0，合并2型糖尿病的患者。兩組復(fù)發(fā)率比較，輔助化療組明顯低于非輔助化療組（χ2=5.556，P=0.0184）。由于本研究納入的患者主要是2012年至2015年pMMR/MSS表型的ⅡA期結(jié)腸癌/高位直腸癌接受根治術(shù)的患者，因此沒有做生存分析。

討 論

微衛(wèi)星（microsatellite）是包含1～6個堿基的重復(fù)DNA序列，廣泛存在于生物基因組中，在DNA復(fù)制過程中易發(fā)生錯配，需要MMR基因確保其復(fù)制正確。MMR是指在含有錯配堿基的DNA分子中，使核苷酸序列恢復(fù)正常的修復(fù)方式，對修復(fù)DNA復(fù)制過程中發(fā)生的錯配非常重要，該修復(fù)系統(tǒng)主要包括4個蛋白，即MLH1、MSH2、MSH6、PMS2，主要用來糾正DNA雙螺旋上錯配的堿基對。MMR的大致過程是：MMR基因識別出DNA雙螺旋上錯配的堿基對，切除掉不正確的核苷酸片段，然后通過DNA聚合酶III和DNA連接酶的作用，合成正確配對的雙鏈DNA。當(dāng)MMR基因發(fā)生突變或散在的獲得性MLH1啟動子高度甲基化導(dǎo)致MMR蛋白表達(dá)缺失、功能喪失時，不能修復(fù)和糾正DNA復(fù)制過程中出現(xiàn)的錯配，即發(fā)生MSI［12-13］。MMR基因功能缺陷是結(jié)直腸癌發(fā)生的分子基礎(chǔ)，而MSI則是結(jié)直腸癌的分子特征。MSI所引起的DNA復(fù)制錯誤不斷積累，最終導(dǎo)致結(jié)直腸癌的發(fā)生［14］。MSI是結(jié)直腸癌中一種較為特殊的表型，它對結(jié)直腸癌的生物學(xué)行為、治療等方面有著諸多影響。早期研究者先在結(jié)直腸癌中認(rèn)識了MSI現(xiàn)象，通過PCR方法對BAT26、BAT25、D5S346、D2S123和 D17S250五個微衛(wèi)星位點的檢測，將結(jié)直腸癌分為MSS型、MSI-L型和MSI-H型以區(qū)別其在診療與預(yù)后中的差異。MSI-L型在臨床表現(xiàn)和病理改變上與MSS腫瘤無明顯差別，通常被歸為MSS腫瘤。近年來，新專家共識推薦使用PCR方法對一組單核苷酸重復(fù)序列 5個 位 點（BAT-25、BAT-26、NR21、NR24、NR27）的MSI檢測靈敏度和特異度更佳?，F(xiàn)已有多項研究證實MMR蛋白ICH與PCR-MSI檢測結(jié)果的符合率為97～100%，采用ICH檢測4種MMR蛋白表達(dá)情況預(yù)測結(jié)直腸癌MSI狀態(tài)具有高度的靈敏度和特異度，即dMMR可推斷為MSI-H，pMMR 可推斷為 MSS［6，15］。本研究顯示，4種MMR蛋白IHC檢測結(jié)果與PCR-毛細(xì)管電泳法對NR-21、NR-24、NR-27、BAT 25、BAT 26 位點檢測MSI結(jié)果的符合率為100%，把握MMR蛋白表達(dá)情況可準(zhǔn)確地預(yù)測結(jié)直腸癌MSI表型。因此，無論從蛋白水平檢測MLH1、MSH2、MSH6、PMS2表達(dá)，還是在基因水平檢測MSI表型均有助于診療結(jié)直腸癌。由于采用IHC 聯(lián)合檢測4種MMR蛋白確定MSI的方法，具有簡便、快捷、經(jīng)濟(jì)、穩(wěn)定等優(yōu)點，便于臨床應(yīng)用，更便于向基層醫(yī)院推廣。

Ⅱ期結(jié)直腸癌病人是一個異質(zhì)群體，部分復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險高。在Ⅱ期結(jié)直腸癌中，MMR/MSI狀態(tài)是提示治療和預(yù)后的獨立預(yù)測因子［16］。Ⅱ期結(jié)直腸癌根治術(shù)后是否需要氟尿嘧啶類輔助化療，需要綜合考慮高危因素和MMR /MSI狀態(tài)。Ⅱ期高危因素包括T4（ⅡB、ⅡC）、組織學(xué)分化差（3/4級，不包括MSI-H者）、脈管浸潤、神經(jīng)浸潤、送檢淋巴結(jié)不足12枚、腸梗阻、腫瘤部位穿孔、切緣陽性或情況不明。此類病人推薦聯(lián)合方案輔助化療或氟尿嘧啶單藥輔助化療，總療程為6個月。然而目前對Ⅱ期高危結(jié)直腸癌的定義并不恰當(dāng)，許多II期高危結(jié)直腸癌患者并無復(fù)發(fā)，而一些Ⅱ期普危結(jié)直腸癌患者卻有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移［7-8］。近年研究顯示，在Ⅱ期結(jié)直腸癌中，dMMR/MSI-H表型的結(jié)直腸癌占20～22%，已有大量證據(jù)表明，dMMR/MSI-H是的Ⅱ期結(jié)直腸癌預(yù)后良好的標(biāo)志，發(fā)生復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的可能性小。因此，國家衛(wèi)計生委，中華醫(yī)學(xué)會腫瘤學(xué)分會《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2015版）》強(qiáng)烈推薦所有Ⅱ期結(jié)直腸癌患者應(yīng)行MMR蛋白或MSI檢測，不再認(rèn)為具有dMMR/MSI-H表型，3/4級分化是Ⅱ期結(jié)直腸癌患者的高危因素，對于dMMR/MSI-H表型的Ⅱ期低危結(jié)直腸癌患者不推薦氟尿嘧啶類藥物單藥輔助化療［7-8］。pMMR /MSS表型的Ⅱ期結(jié)直腸癌與dMMR/MSI-H表型的Ⅱ期低危患者相比預(yù)后較差，來自ACCENT數(shù)據(jù)的薈萃分析顯示單獨手術(shù)時，dMMR和pMMR的Ⅱ期結(jié)直腸癌患者的復(fù)發(fā)時間（TTR）和OS存在差異，5-FU輔助化療能夠縮小這種差異。后續(xù)的臨床研究證實dMMR的Ⅱ期低危結(jié)直腸癌復(fù)發(fā)率明顯低于pMMR的Ⅱ期結(jié)直腸癌。中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）結(jié)直腸癌診療指南2017版將Ⅱ期結(jié)直腸癌分層：T3N0M0伴低危因素（dMMR或MSI-H）；T3N0M0伴普危因素；T3高?；騎4N0M0。對Ⅱ期普?；颊咄扑]氟尿嘧啶類單藥輔助化療或觀察［9］。NCCN臨床實踐指南：結(jié)腸癌（2017.V2）規(guī)定對于MSS/MSI-L表型無高危因素的T3N0M0推薦臨床試驗或觀察或考慮氟尿嘧啶類藥物單藥輔助化療［16］。

腫瘤患者中Ⅱ型糖尿病發(fā)病率約為16%，Ⅱ型糖尿病患者患結(jié)直腸癌的風(fēng)險增加，依賴于胰島素的患者患結(jié)直腸癌的風(fēng)險比糖代謝正常者高20～40%，Ⅱ型糖尿病患者患結(jié)直腸癌的預(yù)后也較差［17-18］。化療藥物可引起腫瘤患者血糖的波動，誘發(fā)或加重糖尿病。近年研究顯示，氟尿嘧啶化療能對人體糖代謝產(chǎn)生不良影響。動物實驗證實氟尿嘧啶可損傷胰島β細(xì)胞，致體內(nèi)胰島素減少，誘導(dǎo)高血糖癥［19］。應(yīng)用氟尿嘧啶化療的結(jié)直腸癌患者約10%發(fā)生Ⅱ型糖尿病，治療及預(yù)后呈顯著的負(fù)相關(guān)，認(rèn)為對氟尿嘧啶誘導(dǎo)Ⅱ型糖尿病的不良反應(yīng)要給予高度重視［19-20］。雷替曲塞單藥與氟尿嘧啶比較，其代謝途徑不同，半衰期長，不需亞葉酸鈣增敏，具有廣泛的抗腫瘤活性，對糖代謝無影響或極少見。本試驗組患者因合并2型糖尿病占62.5%，心電圖異常占55%，故選用了雷替曲塞單藥。結(jié)果證明，pMMR/MSS表型的Ⅱ期普危結(jié)腸癌/高位直腸癌患者采用雷替曲塞單藥輔助化療是安全、有效的，輔助化療組復(fù)發(fā)率為5.0%，與非輔助化療組比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.0184）。兩組中的復(fù)發(fā)病例均為T3cN0合并2型糖尿病患者，且都是在2年內(nèi)復(fù)發(fā)。初步研究結(jié)果提示，pMMR/MSS表型的Ⅱ期普危結(jié)腸癌/高位直腸癌（T3c N0）合并2型糖尿病患者易在2年內(nèi)復(fù)發(fā)，應(yīng)給予足夠的重視。本研究觀察雷替曲塞單藥對pMMR/MSS表型的Ⅱ期普危結(jié)腸癌/高位直腸癌患者，特別是對合并Ⅱ型糖尿病患者的血糖無明顯影響。氟尿嘧啶的心臟毒性也越來越受到關(guān)注，2014年歐洲臨床腫瘤學(xué)會（The European Society for Medical Oncology，ESMO）結(jié)直腸癌指南推薦雷替曲塞作為因心臟危險因素而不適合氟尿嘧啶類藥物化療的標(biāo)準(zhǔn)替代。本研究對因心臟危險因素而不適合氟尿嘧啶類藥物化療的pMMR/MSS表型的Ⅱ期普危結(jié)腸癌/高位直腸癌患者，采用雷替曲塞單藥輔助化療未發(fā)生心臟毒性。結(jié)果表明，對pMMR/MSS表型Ⅱ期普危的結(jié)腸癌/高位直腸癌患者推薦雷替曲塞或氟尿嘧啶類單藥輔助化療具有臨床價值。特別是pMMR/MSS表型的Ⅱ期普危（T3cN0）結(jié)腸癌/高位直腸癌合并Ⅱ型糖尿病患者或有心臟危險因素的患者可能在雷替曲塞單藥輔助化療中獲益更大。本研究僅是單中心研究，且樣本有限，有待于進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量來驗證本研究結(jié)果。

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