頭孢哌酮舒巴坦在重癥監(jiān)護(hù)病房膿毒癥患者體內(nèi)的藥代動(dòng)力學(xué)研究

易林高 陳曉孩 何國(guó)鑫 陳杰 林潔

[摘要] 目的 研究頭孢哌酮舒巴坦在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）膿毒癥患者體內(nèi)的藥代動(dòng)力學(xué)。 方法 選擇2017年1～9月在浙江省瑞安市人民醫(yī)院成人ICU診斷為膿毒癥且初次使用頭孢哌酮舒巴坦針2.0 g的患者，采集頭孢哌酮舒巴坦輸注第一劑之前和完畢后0、0.25、0.5、1、2、3、4、6、8 h的血樣，分離血清，用高效液相色譜（HPLC）法測(cè)定其血藥濃度。 結(jié)果 頭孢哌酮消除半衰期（t1/2）：（1.575±0.325）h，清除率（CL）：（0.095±0.023）L/（h·kg），表觀分布容積（Vd）：（0.215±0.037）L/kg，峰濃度（Cmax）：（83.633±19.324）mg/L，藥時(shí)曲線下面積[AUC（0→∞）]：（190.213±42.625）h·mg/L；舒巴坦t1/2：（1.049±0.263）h，CL：（0.281±0.065）L/（h·kg），Vd：（0.424±0.103）L/kg，Cmax：（42.526±11.210）mg/L，AUC（0→∞）：（64.394±15.435）h·mg/L。 結(jié)論 ICU膿毒癥患者頭孢哌酮的Vd與文獻(xiàn)報(bào)道的普通成年人稍大，Cmax稍低，t1/2稍短，舒巴坦的變化相對(duì)較小，因此其使用頭孢哌酮時(shí)要提高給藥劑量和縮短給藥時(shí)間。

[關(guān)鍵詞] 頭孢哌酮舒巴坦；高效液相色譜；藥代動(dòng)力學(xué)；膿毒癥

[中圖分類號(hào)] R965.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）04（a）-0034-05

[Abstract] Objective To investigate the pharmacokinetics of Cefoperazone/Sulbactam in intensive care unit patients with sepsis. Methods The patients with sepsis in intensive care unit of Ruian people′s Hospital of Zhejiang Province from January to September 2017 who was administered 2.0 g Cefoperazone/Sulbactam for the first time were inrolled. Serial serum samples were collected before the first antibiotic dose and at 0， 0.25， 0.5， 1， 2， 3， 4， 6， 8 h after Cefoperazone/Sulbactam was administered. Then the serum was separated and the concentration was determined by HPLC. Results Cefoperazone： half-life （t1/2）： （1.575±0.325） h， clearance rate（CL）： （0.095±0.023） L/（h·kg）， apparent volume of distribution （Vd）： （0.215±0.037） L/kg， peak concentration （Cmax）： （83.633±19.324） mg/L， area under the curve AUC （0→∞）： （190.213± 42.625） h·mg/L； Sulbactam： t1/2： （1.049±0.263） h， CL： （0.281±0.065） L/（h·kg）， Vd： （0.424±0.103） L/kg， Cmax： （42.526±11.210） mg/L， AUC（0→∞）： （64.394±15.435） h·mg/L. Conclusion The apparent volume of distribution of Cefoperazone in intensive care unit patients with sepsis is slightly larger than that reported in the literature， the peak concentration is slightly lower， and the half-life is shorter， while the change of Sulbactam is relatively small. Therefore， the dosage of Cefoperazone should be improved and the dosing interval should be shortened in those patients.

[Key words] Cefoperazone/Sulbactam； HPLC； Pharmacokinetics； Sepsis

膿毒癥（sepsis）為宿主對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)而致的危及生命的器官功能障礙[1-2]，是重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）重度創(chuàng)傷、全身性感染、大型手術(shù)后、介入治療感染等重癥患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[3]，病死率高達(dá)30%～70%，嚴(yán)重威脅著人類生命健康[4]。注射用頭孢哌酮舒巴坦是ICU膿毒癥患者最常用的抗生素之一[5]，而膿毒癥可引起患者的生理病理變化，改變其藥代動(dòng)力學(xué)[6-7]，進(jìn)而影響其血藥濃度，血藥濃度的不足或過(guò)高是影響其藥效或?qū)е虏涣挤磻?yīng)的主要因素。而ICU膿毒癥患者是否充分治療，直接影響其治療結(jié)果，對(duì)其治療藥物進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)尤為重要。故而本實(shí)驗(yàn)展開ICU膿毒癥患者的頭孢哌酮舒巴坦藥代動(dòng)力學(xué)研究，從而為ICU膿毒癥患者在給予頭孢哌酮舒巴坦時(shí)能夠充分治療提供幫助，增加療效，減少細(xì)菌耐藥和不良反應(yīng)發(fā)生，提高患者的生存率。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)儀器

Agilent Technologies1260高效液相色譜儀（紫外可變波長(zhǎng)檢測(cè)器）；TU-1901型雙光束紫外分光光度計(jì)（北京普析通用儀器有限責(zé)任公司）；NHSJ-型pH計(jì)（上海雷磁儀器廠）；電子分析天平（AB104-S，梅特勒- 托利多上海儀器公司）；旋渦混合器（XW-80，上海醫(yī)科大學(xué)儀器廠）；高速離心機(jī)（GT16-3，北京時(shí)代北利離心機(jī)有限公司）。

1.2 藥品與試劑

頭孢哌酮（中國(guó)食品藥品鑒定研究院，批號(hào)：130420-201105，含量：93.8%）；舒巴坦（中國(guó)食品藥品鑒定研究院，批號(hào)：130430-201408，含量：90.5%）；頭孢哌酮舒巴坦（1∶1，輝瑞制藥1.0 g，批號(hào)：S11908）；0.9%氯化鈉注射液（浙江天瑞藥業(yè)，批號(hào)：716120302，規(guī)格：100 mL）；磷酸二氫鉀和磷酸氫二鉀均為分析純；甲醇、乙腈（德國(guó)Merck公司，色譜純）；水（Millipore超純水系統(tǒng)，USA）。

1.3 研究對(duì)象

選擇2017年1～9月在浙江省瑞安市人民醫(yī)院成人ICU診斷為膿毒癥且初次使用頭孢哌酮舒巴坦針2.0 g，每8小時(shí)滴注1次的8例患者（男5例，女3例）作為研究對(duì)象。

1.4 高效液相色譜檢測(cè)方法

1.4.1 色譜條件 色譜柱：Eclipse Plus C18 （Agilent，4.6 mm×250 mm，5 μm），柱溫：20℃。進(jìn)樣量：20 μL。

1.4.1.1 頭孢哌酮 流動(dòng)相：甲醇-磷酸二氫鉀和磷酸氫二鉀緩沖液（0.05 mol/L，pH7）（35∶65）；流速：1 mL/min；檢測(cè)波長(zhǎng)：262 nm。

1.4.1.2 舒巴坦 流動(dòng)相：乙腈-磷酸二氫鉀和磷酸氫二鉀緩沖液（0.05 mol/L，pH=7）（7∶93）；流速：1 mL/min；檢測(cè)波長(zhǎng)：210 nm。

1.4.2 標(biāo)準(zhǔn)液配制 精密稱取頭孢哌酮101.2 mg（頭孢哌酮對(duì)照品107.9 mg），舒巴坦100.8mg（舒巴坦對(duì)照品111.4 mg），于100 mL容量瓶中，用蒸餾水溶解并稀釋至刻度得頭孢哌酮濃度為1.012 mg/mL，舒巴坦?jié)舛葹?.008 mg/mL的混合對(duì)照品儲(chǔ)備液，置冰箱中冷藏，備用。

1.4.3 血清樣本處理 取血清200 μL，加入沉淀劑甲醇400 μL，1 6000 r/min離心5 min取上清液20 μL進(jìn)樣，直經(jīng)Φ：8 cm。

1.5 藥動(dòng)學(xué)方法

核對(duì)患者身份，給予頭孢哌酮舒巴坦2.0 g（商品名：舒普深，頭孢哌酮∶舒巴坦=1∶1）溶于0.9%氯化鈉100 mL，靜脈滴注，30 min內(nèi)滴完，每8小時(shí)滴注1次。

取血，每次抽取受試者靜脈血標(biāo)本2 mL，取樣時(shí)間點(diǎn)：頭孢哌酮舒巴坦輸注第一劑之前和完畢后0、0.25、0.5、1、2、3、4、6、8 h。

將抽取的血液高速離心后，分離血清，分離的血清存放于置-40℃冰柜待檢測(cè)。用高效液相色譜儀測(cè)定其血藥濃度。

2 結(jié)果

2.1專屬性實(shí)驗(yàn)

在上述色譜條件下，全血中內(nèi)源性雜質(zhì)對(duì)頭孢哌酮或舒巴坦的影響較小。頭孢哌酮的保留時(shí)間為6.891 min，舒巴坦的保留時(shí)間為5.115 min，受試者中的頭孢哌酮和舒巴坦的色譜圖分別見圖1。

2.2 標(biāo)準(zhǔn)曲線制備

精密量取空白血清160 μg，加入40 μg不同濃度的頭孢哌酮對(duì)照品，使其濃度分別為1、2、5、10、25、50、100、200 μg/mL ，記錄色譜峰及峰面積。以頭孢哌酮的峰面積（y）對(duì)濃度（x）進(jìn)行回歸，得回歸方程Y= 8.05X-0.20。結(jié)果顯示頭孢哌酮在1～200 μg/mL區(qū)域內(nèi)有良好的線性關(guān)系（n = 5，r = 0.9998）。舒巴坦的處理方法同頭孢哌酮，按“2.1”色譜條件進(jìn)樣，得回歸方程Y = 2.85X -1.30。結(jié)果顯示舒巴坦在1～200 μg/mL區(qū)域內(nèi)有良好的線性關(guān)系（n = 5，r = 0.9995）。

2.3 精密度實(shí)驗(yàn)

制備濃度為25 μg/mL的含頭孢哌酮和舒巴坦的血清樣品，重復(fù)進(jìn)樣6次，記錄峰面積，頭孢哌酮和舒巴坦峰面積的相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)偏差（relative standard deviation，RSD）值分別為1.12%和0.98%。

2.3 穩(wěn)定性實(shí)驗(yàn)

取同一批頭孢哌酮舒巴坦（批號(hào)：S11908），制備頭孢哌酮和舒巴坦?jié)舛鹊臑?5 μg/mL的血清樣品，存放于冰箱中，分別于2、4、8、12、24、48 h測(cè)定，記錄峰面積，頭孢哌酮和舒巴坦峰面積的RSD值分別為1.58%和1.24%。

2.4 加樣回收率實(shí)驗(yàn)

取已知含量的頭孢哌酮舒巴坦（批號(hào)：S11908）（頭孢哌酮1005 μg/mL、舒巴坦998 μg/mL）樣品9份，精密量取2.5 mL，置100 mL容量瓶中，精密加入混合對(duì)照品溶液2、2.5、3 mL各3份，用蒸餾水稀釋至刻度，測(cè)定結(jié)果見表1。

2.5 藥動(dòng)學(xué)結(jié)果

8名受試者給予頭孢哌酮舒巴坦2.0 g（頭孢哌酮1.0 g、舒巴坦1.0 g），繪制平均血藥濃度-時(shí)間曲線（圖2）；對(duì)消除相的曲線進(jìn)行擬合后，得藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)（表2）。整個(gè)試驗(yàn)期間，受試者對(duì)試驗(yàn)藥物表現(xiàn)出良好的耐受性，未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。

3 討論

3.1 蛋白沉淀劑

蛋白沉淀劑有生物堿試劑（如苦味酸、鎢酸和鞣酸等）、強(qiáng)酸（如三氯醋酸、高氯酸和硝酸等）、高價(jià)鹽（鈣、美和鉻等）、有機(jī)溶劑（甲醇、乙腈和丙酮等）[8]，本實(shí)驗(yàn)用強(qiáng)酸和高價(jià)鹽作為沉淀劑時(shí)出現(xiàn)頭孢哌酮的峰面積明顯減少，可能與強(qiáng)酸破壞其穩(wěn)定性[9]，高價(jià)鹽也嚴(yán)重影響其測(cè)定，之后選用乙腈或甲醇時(shí)，乙腈也嚴(yán)重影響頭孢哌酮檢測(cè)時(shí)的峰面積，而用2倍量甲醇沉淀時(shí)效果比較好且對(duì)峰面積的影響也很小，對(duì)舒巴坦的影響也比較小，因此本實(shí)驗(yàn)選用甲醇作為蛋白沉淀劑。

3.2 流動(dòng)相選擇

本實(shí)驗(yàn)預(yù)先設(shè)計(jì)在同一流動(dòng)相下，摸索波長(zhǎng)等條件，使頭孢哌酮和舒巴坦均出峰[10]。摸索了很多條件之后發(fā)現(xiàn)頭孢哌酮和舒巴坦很難使用同一流動(dòng)相。而后只能用不同的流動(dòng)相洗脫頭孢哌酮和舒巴坦，發(fā)現(xiàn)頭孢哌酮在262 nm，甲醇-磷酸二氫鉀和磷酸氫二鉀緩沖液0.05 mol/L（pH=7）=35∶65，下出峰良好。而舒巴坦在210 nm，乙腈-磷酸二氫鉀和磷酸氫二鉀緩沖液0.05mol/L（pH=7）=7∶93，下出峰良好。最后選擇這兩個(gè)條件為色譜條件。

3.3藥代動(dòng)力學(xué)

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示ICU膿毒癥患者頭孢哌酮的Vd比文獻(xiàn)報(bào)道[11-13]的普通成年人和老年患者稍大，Cmax稍低，而舒巴坦的Vd和Cmax與文獻(xiàn)報(bào)道[11-13]的普通成年人和老年患者相仿。膿毒癥患者炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙，當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞死亡和屏障的完整性遭到破壞時(shí)，可引起皮下水腫和組織水腫[14]，以及大量輸液、血管活性藥物的使用等因素，使抗生素的Vd發(fā)生改變，水溶性抗生素的Vd增大[15-16]。Pea[17]認(rèn)為對(duì)于親水性抗生素，膿毒癥患者的Vd增大50.0%～100.0%。而這些病理生理的變化可能對(duì)頭孢哌酮的影響稍大些，而舒巴坦的影響相對(duì)較小。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示ICU 膿毒癥患者頭孢哌酮的t1/2比文獻(xiàn)報(bào)道[11-13]的普通成年人稍短，明顯小于老年患者，舒巴坦的t1/2與文獻(xiàn)報(bào)道的普通成年人相近，也明顯小于老年患者。當(dāng)患者處于膿毒癥早期時(shí)，未出現(xiàn)器官功能障礙的患者常出現(xiàn)肝腎血流灌注的增加而引起肝膽排泄、肌酐清除率及水溶性抗生素CL升高從而導(dǎo)致t1/2降低[18]。低蛋白血癥時(shí)（膿毒癥患者的常見并發(fā)癥），血清中游離藥物濃度增加，使藥物Vd和CL增加[19]，藥物清除快；而病情進(jìn)一步惡化時(shí)，危重病患者可能出現(xiàn)嚴(yán)重的心肌抑制，導(dǎo)致致器官血流灌注減弱以及微血管循環(huán)衰竭，并最終發(fā)展為多器官功能障礙綜合征，可引起抗生素CI的降低和t1/2的延長(zhǎng)[17]。

ICU膿毒癥患者病情重、預(yù)后較差，病死率十分高[20]，因此藥物的選擇和劑量要非常精確。而患者處于膿毒癥的不同時(shí)期時(shí)，病理生理情況也相差較大，藥物的Vd、Cmax和t1/2等也相差較大，本實(shí)驗(yàn)的患者主要是處于膿毒癥的早中期，對(duì)頭孢哌酮的Vd影響相對(duì)偏大，t1/2也相對(duì)要較短，因此要提高其給藥劑量和縮短給藥時(shí)間，而這些病理生理的變化對(duì)舒巴坦的影響相對(duì)較小。

本方法操作簡(jiǎn)便、專屬性強(qiáng)、準(zhǔn)確度及靈敏度高，可用于頭孢哌酮舒巴坦血藥濃度的測(cè)定及藥動(dòng)學(xué)研究。

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