顱內(nèi)壓無創(chuàng)檢測(cè)儀在顱高壓患者中的應(yīng)用

黃青良 周翔 劉國(guó)華 徐春祥 許婷 吳俊 周于凡 游海峰江西省撫州市第一人民醫(yī)院（南昌大學(xué)第五附屬醫(yī)院）神經(jīng)外科（江西撫州344000）；廣東省東莞市寮步鎮(zhèn)寮步醫(yī)院內(nèi)科（廣東東莞53400）

隨著社會(huì)發(fā)展和人們生活習(xí)慣改變，顱腦損傷、腦血管病和腦腫瘤患者越來越多，這些患者均會(huì)出現(xiàn)不同程度的顱內(nèi)壓增高癥狀，持續(xù)顱高壓會(huì)導(dǎo)致腦細(xì)胞損害，嚴(yán)重者是不可逆性損害，對(duì)患者的生存、功能恢復(fù)及生活質(zhì)量有很大影響。所以在臨床工作中，顱內(nèi)壓的測(cè)量與監(jiān)護(hù)顯得十分重要，如何準(zhǔn)確而又及時(shí)地了解患者顱內(nèi)壓的變化，并采取內(nèi)科或者外科手段進(jìn)行有效地降壓處理，是拯救患者生命的首要條件［1?2］。因此對(duì)于顱高壓患者實(shí)行準(zhǔn)確而又快速的顱內(nèi)壓檢測(cè)具有重要的臨床意義，通過腰椎穿刺測(cè)量顱內(nèi)壓的方法操作相對(duì)復(fù)雜，特別是顱高壓患者有誘發(fā)腦疝的風(fēng)險(xiǎn)，而單純地通過顱高壓的臨床表現(xiàn)“三主征（頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫）”來判斷顱高壓的程度具有一定的盲目性和主觀性，其他有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)受限于各種條件而很少開展。在這些問題的引導(dǎo)下，無創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測(cè)技術(shù)在近年來得到了快速發(fā)展，目前常見的無創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測(cè)技術(shù)有：無創(chuàng)腦電阻抗監(jiān)測(cè)（NCEI）、經(jīng)顱多普勒（TCD）、閃光視覺誘發(fā)電位（FVEP）、前鹵測(cè)壓法（AFP）等技術(shù)［3?5］；無創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測(cè)具有設(shè)備輕便容易搬動(dòng)、操作相對(duì)簡(jiǎn)單、對(duì)患者無創(chuàng)傷、風(fēng)險(xiǎn)低、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)［6］。閃光視覺誘發(fā)電位（flash visual evoked potential，F(xiàn)VEP）為采用非模式的彌散的閃光對(duì)患者視網(wǎng)膜刺激后所導(dǎo)致的大腦皮層電位的改變。若顱內(nèi)壓持續(xù)增高且超過一定閾值時(shí)，視神經(jīng)通路產(chǎn)生損害，細(xì)胞新陳代謝異常，導(dǎo)致神經(jīng)元及纖維缺血、缺氧，NRICP波峰的潛伏期會(huì)延長(zhǎng)。通過ICP與FVEP的N2波潛伏期的相關(guān)性，采用相關(guān)專業(yè)計(jì)算機(jī)軟件便可無創(chuàng)確定顱內(nèi)壓［7-8］。本文試圖通過一些回顧性的分析，分析利用FEVP檢測(cè)顱內(nèi)壓在治療顱高壓患者中的可行性及其應(yīng)用前景，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例來源 本組選取我院自2015年9月至2017年8月行雙側(cè)或者單側(cè)側(cè)腦室額角穿刺外引流術(shù)，且術(shù)后腦室外引流管引流通暢的患者共30例，其中女18例，男12例，年齡25～72歲，平均年齡51.8歲，GCS評(píng)分3～14分，平均7分，腦室出血11例，基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室8例，丘腦出血破入腦室8例，胼胝體出血破入腦室3例，行雙側(cè)側(cè)腦室額角穿刺外引流術(shù)28例，行單側(cè)側(cè)腦室額角穿刺外引流術(shù)+Ommaya囊置入術(shù)2例。30例患者均經(jīng)家屬簽字同意采用無創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測(cè)儀進(jìn)行無創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測(cè)，檢查前均進(jìn)行了頭顱CT檢查和眼科檢查，無視覺傳導(dǎo)通路受阻。

1.1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) （1）入選標(biāo)準(zhǔn)：已行側(cè)腦室額角穿刺外引流手術(shù)且術(shù)后腦室外引流管通暢的患者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)（有下列情況之一即排除）：①雖然行側(cè)腦室額角穿刺外引流術(shù)，但術(shù)后腦室外引流管不通暢患者，②本組均排除眼科疾?。ㄈ绨變?nèi)障、視力極差甚至失明、眼底出血、眼眶病變等）、顱腦腫瘤如垂體瘤壓迫視覺傳導(dǎo)通路者，③顱骨缺損患者，④ICP過高已經(jīng)導(dǎo)致嚴(yán)重顱高壓癥狀且危及生命的患者，⑤術(shù)后仍有明顯出血或梗塞的患者，⑥嚴(yán)重肝、腎功能受損、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、低氧血癥等患者。

1.2 顱內(nèi)壓檢測(cè)方法

1.2.1 無創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測(cè)儀測(cè)量顱內(nèi)壓方法 使用MICP?Z80型無創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測(cè)分析儀，測(cè)量時(shí)患者去枕平臥，兩眼閉合，電極安置部位先使用醫(yī)用酒精脫脂，然后局部涂導(dǎo)電膠導(dǎo)電，8 mm葵花電極置于枕外粗隆上方3 cm（或耳廓上方一橫指）分別向兩側(cè)旁開1.5 cm處，參考電極（綠色電極）放置在前額發(fā)際邊緣與中線交界處，接地電極（黑色電極）位于眉間；若患者發(fā)際較高，應(yīng)使額部?jī)蓚€(gè)電極之間相隔4 cm，各電極之間的阻抗低于50 kΩ，將眼罩固定于眼眶。

1.2.2 測(cè)量時(shí)的刺激條件為 發(fā)光二極管陣列分置于同一對(duì)眼罩中，閃光刺激頻率為1.0 Hz，閃光脈沖寬度為2 ms，閃光次數(shù)為30次，眼罩發(fā)光亮度為20 000 cd/m2，根據(jù)其誘發(fā)電位的特征曲線，即可確定N2波峰的潛伏期，通過計(jì)算機(jī)軟件計(jì)算顱內(nèi)壓值。顱內(nèi)壓值是70～200 mmH2O屬于正常；顱內(nèi)壓值是201～260 mmH2O屬于輕度增高；顱內(nèi)壓值是261～530 mmH2O屬于中度增高；顱內(nèi)壓值大于531 mmH2O屬于重度增高。

1.2.3 直接法測(cè)量顱內(nèi)壓的方法選取已行雙側(cè)或單側(cè)側(cè)腦室額角穿刺外引流手術(shù)且術(shù)后腦室外引流通暢的患者30例，采取直接測(cè)量法測(cè)量側(cè)腦室腦脊液壓力（患者去枕平臥，用一直尺測(cè)量穿刺點(diǎn)至引流管內(nèi)腦脊液平面的垂直高度，即為側(cè)腦室腦脊液壓力［10］）3次，每次間隔5 min，取平均值；每次采用直接測(cè)量法測(cè)量側(cè)腦室腦脊液壓力完畢后，立即采用顱內(nèi)壓無創(chuàng)檢測(cè)儀測(cè)量顱內(nèi)壓，每5分鐘內(nèi)測(cè)量1次，共3次，取其平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2007和SPSS 17.0對(duì)測(cè)量數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析（由不參與數(shù)據(jù)收集的人員處理），對(duì)直接測(cè)量法所測(cè)量的側(cè)腦室腦脊液壓力和FEVP無創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測(cè)儀檢測(cè)法所測(cè)量的顱內(nèi)壓值進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)和直線相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 波形識(shí)別 30～90 ms之間的類似正弦波的波峰為N1波，忽略不要，90 ms之后的第一個(gè)類似正弦波波峰為N2波，為患者的顱內(nèi)壓值（顱高壓患者典型波形見圖1A和1B，正常人典型波形見圖1C和1D）。

圖1 FVEP無創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測(cè)儀所測(cè)得顱高壓患者的波形與正常人的典型波形對(duì)比Fig.1 FVEP noninvasive intracranial pressure detector measured in patients with cranial hypertension compared to the typical waveform of normal people

圖2 FVEP無創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測(cè)儀檢測(cè)法與直接測(cè)量法測(cè)量的壓力值相關(guān)性Fig.2 Correlation of FVEP noninvasive intracranial pressure detector test method with direct measured pressure value

2.2 直接測(cè)量法所測(cè)得的側(cè)腦室腦脊液壓力與FVEP無創(chuàng)檢測(cè)儀檢測(cè)的顱內(nèi)壓結(jié)果的比較 對(duì)30例患者采用直接測(cè)量法測(cè)量其側(cè)腦室腦脊液壓力，結(jié)果為 100.2～303.3 mmH2O之間，平均腦室腦脊液壓力值為（162.71± 53.26）mmH2O，對(duì)該30例患者采用FVEP無創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測(cè)儀測(cè)量其顱內(nèi)壓，結(jié)果為95.61～292.58 mmH2O之間，平均顱內(nèi)壓值為（164.80±52.61）mmH2O。將兩種方法所測(cè)量的數(shù)值經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)，提示FVEP無創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測(cè)儀所測(cè)量的顱內(nèi)壓與直接測(cè)量法所測(cè)量的側(cè)腦室腦脊液壓力之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=1.451，P=0.159）。FVEP無創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測(cè)儀測(cè)量的顱內(nèi)壓值與直接測(cè)量法測(cè)量的側(cè)腦室腦脊液壓力值呈正相關(guān)（r=0.990，P＜0.001）。見圖2。

3 討論

臨床上進(jìn)行顱內(nèi)壓的檢測(cè)為處理顱腦疾病特別是顱高壓患者的重要前提，它提供具體數(shù)值可以比較客觀地幫助醫(yī)生判斷顱腦損傷的嚴(yán)重程度，以便及時(shí)作降壓處理。顱內(nèi)壓的增高與多種顱腦疾病有直接關(guān)系，ICP增高使患者意識(shí)改變，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致腦疝，并可在短時(shí)間內(nèi)危及生命［10］。顱腦損傷特別是重型顱腦損傷患者病情變化較快，臨床醫(yī)師多數(shù)通過其神志狀態(tài)、瞳孔大小和對(duì)光反應(yīng)、肢體運(yùn)動(dòng)及其他生命體征等來評(píng)估顱內(nèi)壓的變化，而顱內(nèi)壓的變化通常先于患者的神志、生命體征的變化，當(dāng)這些觀察指標(biāo)發(fā)生改變時(shí)，腦組織早已發(fā)生病理變化，因此及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)高壓并采用有效手段降顱內(nèi)壓是搶救成功與否的關(guān)鍵。有創(chuàng)的顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可以較準(zhǔn)確地獲得顱內(nèi)壓大小，但費(fèi)用昂貴，需要專業(yè)的人員進(jìn)行操作，而且并發(fā)癥較多，使得其臨床推廣應(yīng)用受到一定限制。隨著微創(chuàng)和無創(chuàng)神經(jīng)外科理念及技術(shù)的快速發(fā)展，F(xiàn)VEP無創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測(cè)儀能更早、更快捷地檢測(cè)顱內(nèi)壓的變化，指導(dǎo)臨床醫(yī)師采取積極措施降低顱內(nèi)壓，盡可能的改善患者預(yù)后。因此，無創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測(cè)儀在指導(dǎo)臨床醫(yī)師治療和評(píng)估患者預(yù)后等方面日益受到重視。

視覺傳導(dǎo)通路的解剖位置位于顱腦的底部，方向由前向后，從額底部向后穿過頂葉及顳葉然后到達(dá)枕葉，當(dāng)顱內(nèi)壓發(fā)生病變時(shí)常常會(huì)影響視神經(jīng)功能，使視神經(jīng)傳導(dǎo)功能受阻，閃光視覺誘發(fā)電位潛伏期便延長(zhǎng)，在一定范圍內(nèi)其延遲時(shí)間與顱內(nèi)壓成正相關(guān)，潛伏期越短，表明顱內(nèi)壓較低或正常，反之，潛伏期越長(zhǎng)，提示顱內(nèi)壓越高［11］。

顱內(nèi)壓與FVEP之間的聯(lián)系，近年來國(guó)內(nèi)外研究者已有相關(guān)報(bào)道。劉汶等［12］研究結(jié)果認(rèn)為采用FVEP可檢測(cè)高血壓腦出血患者的顱內(nèi)壓，并提出潛伏期延長(zhǎng)與血腫量多少有關(guān)；湯家兵等［13］研究認(rèn)為利用閃光視覺誘發(fā)電位無創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測(cè)儀測(cè)量顱內(nèi)壓可指導(dǎo)甘露醇在顱內(nèi)高壓患者的使用。而顏雪琴等［14］認(rèn)為FVEP檢測(cè)顱內(nèi)感染患者顱內(nèi)壓，與傳統(tǒng)有創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測(cè)結(jié)果具有良好的一致性，值得臨床推薦。在采用FVEP無創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測(cè)儀為患者進(jìn)行顱內(nèi)壓檢測(cè)時(shí)，數(shù)秒后出現(xiàn)類似正弦波，50 s后檢測(cè)結(jié)束，如果不出現(xiàn)類似正弦波，予以重新涂導(dǎo)電膠、戴電極。

患者煩躁的情況下，采用無創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測(cè)儀測(cè)量顱內(nèi)壓，所檢測(cè)出的波形不是類似正弦波，而是雜亂的波形，如果予以靜脈注射鎮(zhèn)靜劑使患者安靜后，再進(jìn)行檢測(cè)，所檢測(cè)出的波形則為類似正弦波，故如果煩躁的患者需要采用無創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測(cè)儀測(cè)量顱內(nèi)壓，可以先予以鎮(zhèn)靜，再進(jìn)行測(cè)量。

30～90 ms之間第一個(gè)波峰是N1波，忽略不要，N1波之后的波峰是N2波，所讀取的數(shù)值為顱內(nèi)壓，如30～90 ms之間無波峰，就選90 ms以后的第一個(gè)波峰是N2波，如果第一個(gè)波峰在89～92 ms之間，建議重測(cè)。

FVEP無創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測(cè)技術(shù)雖然有諸多優(yōu)點(diǎn)，但是該方法也存在一些不足之處：（1）該方法系非直接測(cè)量值，易受到腦組織代謝、腦灌注壓等多種顱內(nèi)外因素影響，所以準(zhǔn)確性有待進(jìn)一步提高；（2）不能自動(dòng)反復(fù)連續(xù)監(jiān)測(cè)，需要人工操作；（3）有時(shí)波形不穩(wěn)定，重復(fù)測(cè)量時(shí)有一定誤差；（4）不同的醫(yī)師對(duì)同一患者的監(jiān)測(cè)結(jié)果可能有不同；（5）患者年齡、生化、代謝等因素對(duì)閃光視覺誘發(fā)電位（FVEP）也有一定影響；（6）視路系統(tǒng)受損、顱骨缺損等情況均會(huì)對(duì)檢測(cè)的準(zhǔn)確性造成一定影響；（7）該方法還存在人群中潛伏期、波幅和波形范圍上具有廣泛的變異性；（8）相當(dāng)一部分患者隨著時(shí)間的推移也有很高的個(gè)體內(nèi)變異性，這種變異性可能使該技術(shù)不可靠，在臨床工作中需謹(jǐn)慎；（9）不適合在急診中使用。但是隨著FVEP檢測(cè)技術(shù)的進(jìn)步及計(jì)算軟件的研究發(fā)展，臨床醫(yī)師對(duì)FVEP預(yù)測(cè)顱內(nèi)壓影響因素客觀分析校正，F(xiàn)VEP將會(huì)在顱內(nèi)高壓患者的顱內(nèi)壓檢測(cè)中發(fā)揮更加積極的作用，從而更好地指導(dǎo)臨床醫(yī)師對(duì)顱內(nèi)高壓患者的治療［15］。

閃光視覺誘發(fā)電位（FVEP）無創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測(cè)與直接測(cè)量法測(cè)量側(cè)腦室腦脊液壓力的變化呈高度正相關(guān)，兩者結(jié)合具有很好的互補(bǔ)性，臨床醫(yī)師使用無創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測(cè)儀監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，可及時(shí)調(diào)整顱高壓患者的脫水藥物劑量，避免過大劑量產(chǎn)生顱低壓，減少并發(fā)癥，或者劑量過小而降壓不夠；結(jié)合顱腦CT可用于評(píng)估顱內(nèi)血腫或者是否選擇開顱手術(shù)；可用于術(shù)后評(píng)價(jià)手術(shù)緩解顱高壓的效果以及判斷患者預(yù)后；特別對(duì)于梗阻性腦積水患者，術(shù)前行腰椎穿刺未能引出腦脊液，無法測(cè)量腦脊液壓力的情況下，在指導(dǎo)臨床醫(yī)師選擇腦室腹腔分流管方面有重要臨床應(yīng)用價(jià)值等。因此無創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測(cè)可以提高顱內(nèi)高壓患者的療效，降低致殘率和死亡率。

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