ERCP＋LC和LC＋LCBDE治療膽囊結石合并膽總管結石的效果比較

何恒正 周崢 尹清華 李健 黃明

長沙市第一醫(yī)院肝膽外科（長沙410005）

隨著人們生活水平的提高和人口老齡化趨勢的加劇，膽石癥的發(fā)病率呈逐年上升趨勢［1］，約為10%～16%。膽石癥是一種常見病、多發(fā)病，有膽囊結石和膽管結石之分。膽總管結石是常見急腹癥，易引起重癥膽管炎和急性胰腺炎，嚴重時危及性命。臨床上，單一部位的結石并不常見，患者往往存在幾種部位的結石，其中最常見的是膽囊結石合并膽總管結石。國外文獻報道膽囊結石患者中伴有膽總管結石患者占9.2%～33.0%［2］。在內鏡和腹腔鏡應用之前，開腹膽囊切除術、膽總管切開取石是對膽囊結石合并膽總管結石的標準治療方法。但開腹手術對患者創(chuàng)傷大、機體恢復慢、并發(fā)癥多，現(xiàn)已逐漸被微創(chuàng)手術所取代。目前，最常用的兩種對膽總管結石伴膽囊結石的微創(chuàng)手術治療［3］分別是腹腔鏡膽囊切除＋膽總管探查取石術（LC+LCBDE）和先行十二指腸鏡逆行胰膽管造影術取出膽總管結石后再進行腹腔鏡膽囊切除（ERCP+LC），但是這兩種方法各有利弊，存在一定爭議［4］。本研究回顧性分析2013年2月到2017年4月期間在我院收治的膽囊結石合并膽總管結石患者臨床資料，其中ERCP＋LC組81例與LC＋LCBDE組85例，比較兩種手術方式的安全性和有效性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對膽總管結石伴膽囊結石患者的納入標準：（1）通過腹部B超或MRCP檢查，術前診斷為膽囊并膽總管結石；（2）患者年齡在18～65歲；（3）術前MRCP檢查膽總管直徑≥0.8 cm，膽總管結石直徑≤2 cm；（4）志愿者自愿參于試驗，并簽署知情同意書。排除標準：（1）曾經(jīng)接受過上腹部手術；（2）患有急性重癥膽管炎和急性膽源性胰腺炎；（3）肝內膽管結石及肝內外膽管狹窄；（4）膽總管、膽囊及十二指腸腫瘤。將患者分組為ER?CP＋LC組（81例）與LC＋LCBDE組（85例），對2組患者的膽管結石數(shù)目、膽總管直徑、膽管結石大小等臨床資料進行比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者術前臨床資料Tab.1 Preoperative clinical data of two groups of patients ±s

表1 兩組患者術前臨床資料Tab.1 Preoperative clinical data of two groups of patients ±s

組別ERCP＋LC組LC+LCBDE組P值總例數(shù)81 85性別（男/女，例）37/44 32/53 0.454年齡（歲）45.8±12.22 46.2±10.35 0.721膽總管直徑（cm）1.15±0.27 1.15±0.30 0.936膽管結石大?。╟m）0.92±0.32 1.02±0.39 0.703膽管結石數(shù)目2.4±0.7 2.5±0.6 0.780慢性合并癥20 18 0.373

1.2 治療方法

1.2.1 ERCP＋LC組 首先，患者取平臥位，靜脈全身麻醉或局部麻醉后進行ERCP下膽管取石，并放置鼻膽管。手術后無出血、穿孔和膽管炎等并發(fā)癥發(fā)生，且穩(wěn)定1～3 d，然后進行腹腔鏡膽囊切除術。在手術2 d后進行鼻膽管造影，證實膽管無殘留結石后拔出，但如果還有結石，則行ERCP治療。

1.2.2 LC＋LCBDE組 腹腔鏡膽囊切除術中，我們首先根據(jù)解剖標志確定膽總管，并沿膽總管前壁縱向剪開5～10 mm，然后插入膽道鏡采用取石網(wǎng)將結石取凈。采用T管（18～20F）放置在膽總管內做支撐引流，術后3周，行膽道造影證實膽管無異常后拔除T管。若檢查膽管可能還有結石殘留，將T管保留至術后3個月，然后檢查膽道。

1.3 觀察指標 （1）手術相關指標：術中出血量、腹腔黏連、凈石率、手術成功率、中轉開腹率、腹腔引流管放置情況等；（2）手術后臨床癥狀：腹痛、腹脹、惡心嘔吐、發(fā)熱；（3）手術后恢復情況：術后住院時間、住院費用等；（4）手術并發(fā)癥：出血、膽囊炎、膽管炎、膽漏、急性胰腺炎等。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有資料采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，計數(shù)資料用例（%）表示。根據(jù)統(tǒng)計要求，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料采取χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較 ERCP＋LC組手術總時間（ERCP手術及LC手術總時間）、出血量（ERCP及LC術中總的出血量）、放置腹腔引流管例數(shù)少于LC+LCBDE組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；在腹腔鏡手術期間，比較兩組患者中轉開腹率，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；ER?CP+LC組有腹腔黏連者23例，LC+LCBDE組有腹腔黏連者50例，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表 2。

2.2 手術后臨床癥狀比較 術后兩組患者臨床癥狀以腹痛、腹脹、發(fā)熱和惡心為主。術后腹痛患者數(shù)ERCP+LC組要少于LC+LCBDE組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而腹脹、發(fā)熱和惡心癥狀較LC+LCBDE組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表 3。

表2 兩組患者手術相關指標對比Tab.2 Comparison of 2 groups of patients during operation±s

表2 兩組患者手術相關指標對比Tab.2 Comparison of 2 groups of patients during operation±s

組別 例數(shù) 手術總時間（min）術中出血量（mL）中轉開腹（例）腹腔粘連（例）腹腔引流管（例）取石成功率［例（%）］凈石率［例（%）］ERCP+LC組LC+LCBDE組t（χ2）值P值81 85 96.2±16.5 142.6±38.5 5.426＜0.001 50.5±23.8 102.8±52.1 6.225＜0.001 0 0 / /23 50 2.612 0.125 58 85 6.955 0.009 76（93.8）78（91.8）0.000 1.000 77（95.1）82（96.5）0.000 1.000

表3 兩組患者手術后臨床癥狀Tab.3 Clinical symptoms of 2 groups of patients after operation 例（%）

2.3 手術后恢復情況 ERCP+LC組術后排氣時間（LC手術后）、恢復活動時間方面（LC手術后）較LC+LCBDE組短，兩組之間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后平均住院時間方面ERCP+LC組和 LC+LCBDE組分別為（8.8±3.2）d比（7.9±2.5）d，兩組無明顯差異（P＞0.05）。而住院費用方面，LC+LCBDE組較低，兩組之間的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

2.4 手術后并發(fā)癥 ERCP+LC組和LC+LCBDE組患者術后總體并發(fā)癥發(fā)生率分別為12.3%、10.5%，兩組并發(fā)癥均經(jīng)保守治療后痊愈。ERCP+LC組術后并發(fā)癥例數(shù)要比LC+LCBDE組多，但兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表4 兩組患者手術后恢復情況Tab.4 Postoperative recovery of 2 groups of patients ±s

表4 兩組患者手術后恢復情況Tab.4 Postoperative recovery of 2 groups of patients ±s

組別ERCP+LC組LC+LCBDE組t值P值例數(shù)81 85手術后排氣時間（h）47.8±5.1 77.5±10.7 4.011＜0.001恢復活動時間（h）42.1±4.9 66.4±5.2 6.037＜0.001術后住院時間（d）8.8±3.2 7.9±2.5-1.199 0.188住院費（元）54 720±10 179 49 006±8 705-3.044 0.031

表5 兩組患者手術后并發(fā)癥比較Tab.5 Comparison of postoperative complications in 2 groups of patients例

3 討論

膽石癥是國內外常見的膽道疾病之一，包括膽囊結石和膽管結石。隨著人們生活水平的提高，高脂肪、高熱量食物的過量攝入也導致膽石癥的發(fā)病率的增加。傳統(tǒng)的手術方法是開腹膽囊切除、膽道探查、取石術。這些治療方法是有效的，術后留置管能減少膽漏的發(fā)生率，預留取石通道是治療術后膽道殘余結石的有效方法。但其缺點是創(chuàng)傷大，恢復緩慢，對高?；颊卟荒褪埽≡簳r間長，以及有與導管相關的并發(fā)癥［5］。隨著醫(yī)學技術的進步，人們越來越傾向于確保治療效果同時，采用創(chuàng)傷小、愈合快的手術方式，因此微創(chuàng)診療應運而生，并得到廣泛應用［6］。LC+LCBDE和ERCP+LC是兩種主要的治療膽石癥微創(chuàng)手術方式［7-8］。據(jù)國外系統(tǒng)評價報道［9］及回顧性研究發(fā)現(xiàn)［10］，這兩種方法均為安全有效的治療膽石癥的方法。同時LC+LCBDE法取石成功率高［11］，而住院時間、住院費用均低于ERCP/EST+LC，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義［12］。這兩種方法優(yōu)缺點也是國內外專家學者探討的熱點問題［13］。

據(jù)國外文獻［14報道，ERCP+LC方法的結石清除率分別為90%，而LC+LCBDE方法的結石清除率為97.1%］。本研究中，ERCP+LC與LC+LCBDE的結石清除率分別為93.8%和91.8%，無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），這和國外相關文獻報道基本相吻合。兩組患者手術成功率，中轉開腹及腹腔內黏連相比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。ERCP+LC組手術總時間、術中出血量、術后放置腹腔引流管例數(shù)、術后疼痛情況、術后排氣時間、恢復活動時間均少于LC+LCBDE組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這可能原因是采用ERCP＋LC治療方式是分開治療膽總管結石和膽囊結石兩種疾病，將整體治療階段化，其手術損傷小、術后恢復快，更適合于臨床治療。特別適用于老年患者（年齡≥60歲）或年齡＜60歲但伴有多種疾病、對手術耐受力差的患者，ERCP+LC是一種為超高齡（年齡≥80歲）、體弱患者提供了治療機會的手術方式［15］。同時，術前ERCP提前了解膽囊管及膽道情況，為下一步的LC手術提供參考，減少手術中膽總管損傷的危險［16］。而且避免了長期T管造成膽汁外引流所致水電解質及生理功能紊亂，減少了膽道逆行感染的可能性，提高了術后生存質量。

手術后并發(fā)癥的發(fā)生率是手術安全的主要指標。在研究中，ERCP+LC組與LC+LCBDE組的并發(fā)癥發(fā)生率為12.3%和10.5%，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。從結果來看，雖然手術后并發(fā)癥發(fā)生數(shù)量上兩組對比沒有顯著差異，但嚴重程度輕重不一，ERCP+LC組切開了Oddis括約肌，破壞其正常結構，增加了十二指腸液返流的機會，易逆行感染容易引起胰腺炎，其并發(fā)癥主要包括急性胰腺炎、腹腔感染、出血等；在手術費用（元）方面LC+LCBDE組要低于ERCP+LC組（49 006±8 705vs.54 720±10 179，P＜0.05）?？赡茉蚴荅RCP+LC組有兩個手術期，在EST術后，患者往往需要觀察48～72 h，再進行LC術，這增加了住院時間、手術時間及手術費用。其次，是由內鏡醫(yī)生完成ERCP，而外科醫(yī)生完成LC。手術過程中，醫(yī)生的手術水平參差不齊，大塊結石或較多結石也會延長手術時間，增加手術費用。

綜上所述，膽總管結石并膽囊結石患者的治療中，ERCP+LC或LC+LCBDE不僅臨床效果好，治療成功率高，還可以促進了患者的早日康復和減少并發(fā)癥的發(fā)生。但兩種治療方法是否對不同年齡、不同性別，不同臨床癥狀的所有膽囊結石合并肝總管結石的患者有效，應該進一步做深入研究?？傊?，應根據(jù)患者的具體情況，因人而異，才能真正提高治療的成功率。

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