腓腸肌血腫32例診治研究

祁亞斌，金 雷，雷 凱，郝君鋒，高校奇，祁光裕

1．西安市第九醫(yī)院普外二科(西安 710054)，2.西安交通大學第一附屬醫(yī)院血管外科(西安 710061)

腓腸肌血腫主要表現(xiàn)為突發(fā)的單側(cè)小腿腫脹、疼痛、活動受限，查體腓腸肌擠壓痛(Neuholf征)陽性、足部背曲腓腸肌牽拉痛(Homan征)陽性，臨床上常誤診為深靜脈血栓，而受到錯誤治療。本研究回顧性分析我院診治的32例腓腸肌血腫臨床資料，旨在提高對該疾病的認識及診治水平，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2010年1月至2016年10月在我院住院確診的腓腸肌血腫患者32例，其中男22例，女10例，年齡25～74歲，平均55歲；發(fā)病時間7h至6d，平均3d，右下肢19例，左下肢13例。32例均有小腿后側(cè)的腫脹、疼痛，伴有不同程度的活動受限，皮下瘀血斑14例，Neuholf征陽性32例，Homan征陽性27例。彩色多普勒檢查32例，確診25例，MRI檢查16例，確診16例；同時合并腓腸肌血腫及腓腸肌靜脈叢血栓3例。5例曾在外院診斷為深靜脈血栓，行抗凝、溶栓治療，癥狀加重后轉(zhuǎn)來我院。其中17例有小腿局部鈍性外傷或運動牽拉史，3例因既往深靜脈血栓或肺栓塞口服華法林，3例因冠狀動脈粥樣硬化性心臟病長期口服拜阿司匹林，1例有血液病史，8例無明顯誘因及特殊病史。

2 治療方法 保守治療18例，給予局部制動，應(yīng)用藥物止血、消腫、對癥治療，并配合紅外線照射。彩色多普勒超聲引導下穿刺抽出積血治療5例，抽出積血15～100ml，其中1例穿刺抽液治療3次。手術(shù)治療9例，術(shù)中清除血腫，徹底止血，修復(fù)撕裂的肌肉筋膜，注意保護重要的血管和神經(jīng)，術(shù)后留置負壓引流管，觀察引流情況；對其中2例已出現(xiàn)骨筋膜室綜合征者，徹底減壓，切口不予縫合。

3 觀察指標 觀察肢體的腫脹、疼痛情況，測量膝下15cm的小腿周徑，健側(cè)與患側(cè)對比，治療前后比較。并評估肢體功能。

4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料比較應(yīng)用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1 32例患者住院時間4～28d，治療后疼痛消失，小腿張力正常，皮溫正常，活動、感覺正常，切口愈合良好，彩色多普勒超聲檢查血腫消失。

2 治療前膝下15cm患肢周徑(39.34±2.68)cm，健肢周徑(33.78±2.56)cm，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后患肢周徑為(34.18±2.82)cm，較治療前明顯縮小(P<0.01)；健肢周徑為(33.65±2.37)cm，治療后患肢與健肢周徑無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表1。

3 32例患者均獲得隨訪，隨訪2～12月。隨訪期間無復(fù)發(fā)，肢體功能恢復(fù)良好。

表1 治療前后健患肢的小腿周徑(cm)

討 論

腓腸肌血腫是由于肌肉的撕裂或血管破裂出血而發(fā)生，首先表現(xiàn)為小腿疼痛和活動受限，逐漸出現(xiàn)小腿局部腫脹，當血腫擴大、彌散、深靜脈回流受阻可以出現(xiàn)全小腿腫脹，嚴重時甚至出現(xiàn)骨筋膜室綜合征。查體局部壓痛明顯，部分患者出現(xiàn)典型的皮下淤血青斑。多發(fā)生于運動、勞動、步行、腳踏空以后，也有一部分為自發(fā)性腓腸肌血腫[1]，沒有明確的外傷史，長期口服抗血小板藥物、抗凝藥物或者有出血性疾病史是高危因素。Xiao等[2]曾報道1例52歲患者，因糖尿病腎病長期行血液透析，需要應(yīng)用低分子量肝素處理，2年后出現(xiàn)自發(fā)性腓腸肌血腫，改用無肝素血液透析后治愈。Zubaidah等[3]手術(shù)治療1例自發(fā)性腓腸肌血腫病人，原因不明，因有類風濕性關(guān)節(jié)炎病史，曾口服氨甲喋呤，考慮小動脈炎應(yīng)用免疫抑制劑后破裂可能。故而，對單側(cè)小腿腫脹、疼痛患者，不管是否有外傷史，都應(yīng)考慮到腓腸肌血腫的可能性。

腓腸肌血腫與腓腸肌靜脈叢血栓的癥狀、體征非常相似，而其發(fā)病率遠較深靜脈血栓為低，因此臨床醫(yī)生遇到小腿腫脹、疼痛的患者，首先考慮到下肢深靜脈血栓的診斷。小腿后側(cè)有兩條脛后靜脈及腓靜脈，彼此之間有交通短路和逆流，加之腓腸肌血腫對深靜脈的外壓作用，經(jīng)驗不足的彩色多普勒超聲檢查醫(yī)生也易診斷為深靜脈血栓[4]。若出現(xiàn)腓腸肌血腫合并腓腸肌靜脈叢血栓者，更易誤診。本組病例中即有3例。因兩者治療方案完全不同，甚至相反，所以鑒別診斷就顯得尤為重要。本組有5例曾在外院誤診為深靜脈血栓，行抗凝、溶栓治療，癥狀加重后轉(zhuǎn)來我院，其中1例甚至放置下腔靜脈濾網(wǎng)，應(yīng)引以為戒。

腓腸肌血腫與腓腸肌靜脈叢血栓的鑒別：①前者常有外傷史或服用抗凝藥病史，后者常為臥床或下肢活動少者多發(fā)；②前者多由于小腿后群肌肉的突然拉伸使筋膜肌肉撕裂而導致血腫形成，故而是“先痛后腫”，后者是由于靜脈回流障礙，引起腫脹后才出現(xiàn)疼痛，故而是“先腫后痛”；③前者的腫脹為小腿后側(cè)的局限性腫脹，而深靜脈血栓的水腫多較均勻，可延伸至大腿；④小腿后側(cè)及內(nèi)踝出現(xiàn)皮下瘀血斑是腓腸肌血腫的特征性表現(xiàn)[5-6]，但要注意與色素沉著區(qū)別；⑤彩色多普勒超聲檢查血腫的病灶體積大，常散在于腓腸肌間隙(抗凝治療中自發(fā)性血腫肌纖維可完整)[7]，不在靜脈管腔內(nèi)，無靜脈管壁結(jié)構(gòu)，無自發(fā)血流信號[8]，而血栓位于靜脈管腔內(nèi)，為長條狀或樹枝狀[9]，常伴行于動脈旁，與周圍肌肉界限清晰整齊，早期為低回聲，后期為中高回聲，?？梢娧髟偻把悍戳餍盘朳10]；⑥MRI對腓腸肌血腫常能確診，并能明確血腫的范圍[11-12]。

腓腸肌血腫的治療包括保守治療、穿刺抽液、手術(shù)治療。我們體會多數(shù)散在于腓腸肌間隙的血腫通過保守治療即可，包括早期的止血、消腫、對癥治療，后期活血，并可配合物理治療；對于血腫較大且集中在某一間隙者，可在彩色多普勒超聲引導下穿刺抽液，迅速降低張力，減輕患者痛苦，使治療周期縮短，利于功能恢復(fù)；對于病情發(fā)展迅速，小腿張力高，有骨筋膜室綜合癥征象者，應(yīng)果斷手術(shù)，才能最大程度上保留功能。除針對性治療外，我們常規(guī)靜滴七葉皂苷鈉注射液以減少血管滲出，消除腫脹。但應(yīng)注意七葉皂苷鈉對輸液的靜脈血管有較大的化學性刺激作用[13]，靜滴濃度不宜太高，并放在兩種輸液藥物中間使用，以防穿刺或拔出時漏出血管外，發(fā)生化學性靜脈炎[14]。腓腸肌血腫康復(fù)期的指導也應(yīng)得到重視，囑患者在日常生活中避免劇烈活動，防止小腿肌肉過度拉伸；避免久坐久站，間斷抬高患肢，足部做背曲運動，促進下肢靜脈血液回流；穿醫(yī)用壓力襪，防止小靜脈及微小動脈再出血，抵抗下肢靜脈壓，減少滲出，促進肌肉間殘余積血吸收[15]。

綜上所述，臨床醫(yī)師及影像學醫(yī)師對小腿腫痛患者，應(yīng)考慮到腓腸肌血腫診斷的可能性，減少誤診。在治療上根據(jù)病情實行個體化方案，腓腸肌血腫多能獲得滿意的治療效果。

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