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    血栓彈力圖評(píng)價(jià)經(jīng)PCI術(shù)后氯吡格雷及阿司匹林血小板抑制情況及作用機(jī)制

    2018-04-17 03:39:18林粦梅林榮龍蔡慧敏佘毅軍
    中國(guó)老年學(xué)雜志 2018年7期
    關(guān)鍵詞:抑制率氯吡格雷

    林粦梅 林榮龍 蔡慧敏 佘毅軍

    (莆田市第一醫(yī)院輸血科,福建 莆田 351100)

    1莆田市第一醫(yī)院胸心外科

    經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是心腦血管疾病患者首選的治療方式〔1〕,治療過程中藥物涂層支架的發(fā)展和普及易產(chǎn)生血栓并發(fā)癥,對(duì)手術(shù)恢復(fù)造成影響,抗血小板(PLT)治療已成為PCI術(shù)后的常規(guī)措施,氯吡格雷和阿司匹林是目前抗PLT治療的常規(guī)藥物,有研究表明按照劑量要求服用后患者仍然發(fā)生血栓〔2〕。血栓彈力圖(TEG)能敏感監(jiān)測(cè)PLT活性、凝血等情況〔3〕。本研究擬分析聯(lián)合使用兩種藥物對(duì)PCI術(shù)后患者進(jìn)行抗PLT治療及TEG對(duì)PLT的抑制情況。

    1 資料與方法

    1.1一般資料選擇莆田市第一醫(yī)院2015年6月至2017年6月診治的冠心病患者135例,經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影顯示支架植入,其中男80例,女55例,年齡60~81〔平均(65.31±11.24)〕歲,隨機(jī)分為氯吡格雷組、阿司匹林組和聯(lián)合用藥組各45例,納入標(biāo)準(zhǔn):①患者均行PCI手術(shù)治療;②肝腎等臟器功能正常;③無藥物過敏。排除標(biāo)準(zhǔn):①PLT<100×109/L或>450×109/L;②近期內(nèi)服用抗凝血功能藥物;③急性心力衰竭或梗死。3組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

    表1 3組一般資料比較(n,n=45)

    1.2治療方法3組患者分別服用氯吡格雷(國(guó)藥準(zhǔn)字H20123115 河南新帥克制藥股份有限公司)、阿司匹林(國(guó)藥準(zhǔn)字H53020321 云南云龍制藥股份有限公司)和氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林進(jìn)行治療,服用劑量分別為75 mg、100 mg,1次/d。

    1.3觀察指標(biāo)①參數(shù)指標(biāo):空腹抽取患者靜脈血,使用TEG5000血栓彈力圖儀(美國(guó)Haemoscope)比較3組治療前TEG指數(shù),包括反應(yīng)時(shí)間(R)、凝固時(shí)間(K)、凝固角(α)和最大振幅(MA)。②PLT抑制率:于清晨抽取患者空腹靜脈血,使用枸櫞酸鈉和肝素抗凝血藥劑,監(jiān)測(cè)花生四烯酸(AA)、二磷酸腺苷(ADP)途徑誘導(dǎo)的PLT抑制率。抑制率(%)=(ADP誘導(dǎo)的血凝塊強(qiáng)度或 ADP 誘導(dǎo)的血凝塊強(qiáng)度-纖維蛋白的凝塊強(qiáng)度)/(凝血酶誘導(dǎo)的凝塊強(qiáng)度-纖維蛋白的凝塊強(qiáng)度)×100%〔4〕。③PLT計(jì)數(shù)。

    1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)。

    2 結(jié) 果

    2.13組TEG指標(biāo)比較3組治療前TEG相關(guān)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后3組R、K均顯著上升,α和MA明顯下降,且聯(lián)合用藥組TEG指標(biāo)改善明顯好于氯吡格雷、阿司匹林組(P<0.05)。見表2。

    2.23組PLT抑制率比較聯(lián)合用藥組在AA途徑的PLT抑制率〔(82.39±23.08)%〕明顯高于氯吡格雷組,在ADP途徑的PLT抑制率〔(58.69±25.31)〕明顯高于阿司匹林組〔(49.72±12.98)%,P<0.05〕。

    2.33組PLT抑制有效率比較氯吡格雷組經(jīng)AA途徑PLT抑制有效率為75.56%(34例),阿司匹林組經(jīng)ADP途徑PLT抑制有效率為66.67%(30例),聯(lián)合用藥組分別為〔93.33%(42例)和91.11%(41例)〕,明顯高于其他兩組(P<0.05)。

    表2 3組TEG指標(biāo)比較

    與治療前比較:1)P<0.05;與聯(lián)合用藥組比較:2)P<0.05

    3 討 論

    PCI術(shù)后主要工作是改善PLT和凝血纖溶系統(tǒng)功能,因此在患者PCI術(shù)后采用抗凝藥物抑制凝血因子活動(dòng)是降低術(shù)后支架內(nèi)血栓形成的有效舉措,在有效保證手術(shù)療效的同時(shí)減少并發(fā)癥的發(fā)生〔5〕。由于冠心病病癥原因復(fù)雜多變,患者本身又具有個(gè)體差異性,在經(jīng)PCI手術(shù)治療后,即便是按照標(biāo)準(zhǔn)使用抗PLT藥物方式進(jìn)行治療,也無法保證有效預(yù)后。

    TEG的工作機(jī)制是采取懸垂絲的高敏銳度檢測(cè)凝血纖溶系統(tǒng)和PLT的聚集等情況變動(dòng),時(shí)刻動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PLT狀態(tài),反映藥物在治療過程中有效性〔6〕。若患者在用藥后AA和ADP途徑聚集反應(yīng)物改善,則表明機(jī)體出現(xiàn)抗PLT反應(yīng),其結(jié)果反應(yīng)迅速且準(zhǔn)確,目前廣泛應(yīng)用于指導(dǎo)各類臟器移植、心腦血管疾病預(yù)后并發(fā)癥的預(yù)防和治療中,評(píng)估藥物的療效,但目前針對(duì)TEG工作機(jī)制的研究較少〔7〕。

    PCI術(shù)后臨床上主要采用的抗栓藥物為阿司匹林和氯吡格雷。臨床機(jī)制上,分別通過AA途徑(抑制環(huán)氧化酶減少TXA2生產(chǎn))和ADP途徑(抑制ADP受體)抗PLT凝聚,TEG能夠有效監(jiān)測(cè)兩條途徑,迅速反映機(jī)體對(duì)各類藥物服用后所發(fā)生的變化〔8〕。阿司匹林和氯吡格雷可有效緩解血栓癥狀,但抗PLT機(jī)制的效果存在機(jī)體差異,氯吡格雷在機(jī)體內(nèi)通過P450酶產(chǎn)生氧化反應(yīng)進(jìn)而成為活性代謝產(chǎn)物,極易與PLT表面的ADP途徑結(jié)合進(jìn)而產(chǎn)生抗PLT作用〔9〕,同時(shí)PLT抑制存在多個(gè)抑制渠道,若藥物通過其他抑制渠道進(jìn)行作用,極易產(chǎn)生抗PLT作用,導(dǎo)致病癥的反復(fù)發(fā)作,此類癥狀被稱為“氯吡格雷抵抗”〔10〕。本研究發(fā)現(xiàn),治療有效率稍優(yōu)于單獨(dú)用藥,其治療機(jī)制可能與聯(lián)合兩種藥物所抑制不同途徑有關(guān),具有明顯的協(xié)同性〔11〕。阿司匹林的劑量使用情況與患者出血危險(xiǎn)情況的發(fā)現(xiàn)呈正相關(guān),且易引起患者胃出血,另一方面氯吡格雷作為ADP受體拮抗劑,在抑制PLT釋放的同時(shí)也易增加胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn),尤其表現(xiàn)在65歲以上的高齡患者人群中。目前有研究將65歲以上的老年患者排除在PCI術(shù)后使用抗PLT藥物的研究,因此對(duì)于老年患者的有效率及作用機(jī)制缺乏有效的論據(jù)〔12〕。本研究結(jié)果與熊日成等〔11〕所述一致,在PCI手術(shù)后服用抗PLT藥物易引發(fā)患者腦出血,病因尚未完全明確,但其風(fēng)險(xiǎn)仍然存在,在患者藥物應(yīng)用過程中應(yīng)嚴(yán)格檢測(cè)患者的PLT指數(shù)、凝血功能等指標(biāo),評(píng)估藥物風(fēng)險(xiǎn),并根據(jù)檢測(cè)指標(biāo)平衡藥物用量,控制風(fēng)險(xiǎn),減少患者出血癥狀。

    1邱林,龔艷君.血栓彈力圖在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中的應(yīng)用〔J〕.中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志,2014;9(22):582-5.

    2Keshavarz-Motamed Z,Saijo Y,Majdouline Y,etal.Coronary artery atherectomy reduces plaque shear strains:an endovascular elastography imaging study〔J〕.Atherosclerosis,2014;235(1):140-9.

    3武紅霞,張俠.血栓彈力圖在凝血系統(tǒng)中的臨床應(yīng)用〔J〕.微循環(huán)學(xué)雜志,2015;25(3):76-8.

    4閆芳,彭揚(yáng),呂靜,等.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者抗血小板藥物抵抗的相關(guān)因素分析〔J〕.實(shí)用藥物與臨床,2017;20(4):423-8.

    5Yi X,Wei X,Wang Y,etal.Role of real-time elastography in assessing the stage of thrombus〔J〕.Int Angiol,2017;36(1):59-63.

    6張梅.氯吡格雷、阿司匹林單用及雙聯(lián)抗血小板長(zhǎng)期治療對(duì)老年冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)術(shù)后的影響〔J〕.血栓與止血學(xué),2016;22(2):134-6.

    7Meyer A,Weithaeuser A,Steffens D,etal.Inhibition of platelet function with clopidogrel is associated with a reduction of inflammation in patients with peripheral artery disease〔J〕.Cardiovasc Revasc Med,2016;17(3):169-75.

    8黃榮華,馬愛霞,李洪超.阿司匹林和氯吡格雷治療老年冠心病療效及安全性的Meta分析〔J〕.中國(guó)藥物評(píng)價(jià),2013;30(2):100-6.

    9羅靜,王明生,楊新春,等.冠心病心絞痛患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入圍手術(shù)期對(duì)阿司匹林和氯吡格雷抗血小板效應(yīng)分析〔J〕.中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào),2014;28(1):21-3.

    10龔艷君,屈晨雪,邱林,等.應(yīng)用血栓彈力圖評(píng)價(jià)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后患者抗血小板藥物的治療效果〔J〕.中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志,2015;23(1):18-21.

    11熊日成,向定成,俞宙,等.急性冠狀動(dòng)脈綜合征高齡患者介入治療后雙聯(lián)抗血小板長(zhǎng)期治療的安全性研究〔J〕.內(nèi)科理論與實(shí)踐,2009;4(3):196-9.

    12劉東濤,賈偉華,周立春.阿司匹林與氯吡格雷抗血小板聚集作用效果觀察〔J〕.山東醫(yī)藥,2014;46(54):74-5.

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