甲狀腺內(nèi)注射地塞米松和環(huán)磷酰胺治療橋本甲狀腺炎的療效對(duì)比

劉海洋，張曉峰，李碩

（遼寧省錦州市第二醫(yī)院普外科，遼寧 錦州 121000）

橋本甲狀腺炎，臨床上又稱作慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，是一種較為常見的甲狀腺炎癥[1]，多發(fā)病于伴有甲狀腺疾患家族史的中年女性群體中，且發(fā)病緩慢、因難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致病程較長[1]。其主要的臨床特點(diǎn)為：甲狀腺腫大，甲狀腺功能逐漸減退，多數(shù)呈彌漫性發(fā)展[2]。目前，臨床上對(duì)于橋本甲狀腺的治療多采用在甲狀腺功能低下后進(jìn)行甲狀腺激素類、糖皮質(zhì)激素類等藥物維持治療，由于是患者自身器官特異性的免疫缺陷性疾病，一般不主張采取手術(shù)治療，但長期的藥物治療會(huì)導(dǎo)致患者不良反應(yīng)的發(fā)生率升高，并且停藥后容易出現(xiàn)病癥復(fù)發(fā)的現(xiàn)象[3]。而多個(gè)臨床數(shù)據(jù)顯示，對(duì)患者實(shí)施環(huán)磷酰胺和地塞米松聯(lián)合藥物治療后，不良反應(yīng)發(fā)生率低，臨床療效顯著增加。本研究通過隨機(jī)選擇32例橋本甲狀腺患者，探究這兩種藥物的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究隨機(jī)收集2016年1月～2017年1月本院診斷治療的橋本甲狀腺炎患者32例進(jìn)行回顧性分析，

對(duì)所有患者經(jīng)B超、實(shí)驗(yàn)室檢查等相關(guān)檢查，均確診為橋本甲狀腺炎，臨床癥狀為甲狀腺呈彌漫性腫大、無結(jié)節(jié)。根據(jù)患者所用藥物的不同分為兩組，甲狀腺內(nèi)注射地塞米松和環(huán)磷酰胺組16例，甲狀腺內(nèi)注射環(huán)磷酰胺組16例，所有患者均為女性，年齡30～59歲，平均年齡（42.5±0.4）歲。所有患者均無對(duì)地塞米松和環(huán)磷酰胺藥物的過敏史，其甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）和促甲狀腺受體抗體（TRAb）檢測(cè)結(jié)果均表現(xiàn)為進(jìn)行性增加，且在臨床資料方面（年齡、病程等）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者于治療前后均進(jìn)行常規(guī)的B超、體格檢查[4]。甲狀腺內(nèi)穿刺的一般方法[5]：使患者處于平臥位，取其頸前區(qū)皮膚進(jìn)行消毒，避開周圍血管，從甲狀腺雙側(cè)中腫大最明顯的部位進(jìn)行穿刺，然后注射藥物。觀察組患者進(jìn)行甲狀腺內(nèi)注射地塞米松（天津天藥藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H200033553）和環(huán)磷酰胺（山西振東泰盛制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H14020816）治療，采用局部注射法每次于甲狀腺左右兩側(cè)均注射相同劑量的地塞米松2.5 mg和環(huán)磷酰胺20 mg的兩種藥物，2次/w，待治療1個(gè)月后1次/w，3個(gè)月后1次/2 w，給藥療程為3個(gè)月。對(duì)照組只進(jìn)行地塞米松注射，給藥劑量與治療周期同觀察組相同。

1.3 療效評(píng)估 患者于每次甲狀腺內(nèi)注射藥物后抽血化驗(yàn)，進(jìn)行血、尿常規(guī)等常規(guī)項(xiàng)檢查，觀察并記錄兩組患者在治療期間出現(xiàn)的過敏、局部出血或聲帶麻痹等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。治療結(jié)束后，于治療第3個(gè)月、6個(gè)月觀察患者的甲狀腺體積變化，并采用B超檢測(cè)法進(jìn)行測(cè)定：甲狀腺的體積（cm3）=長×寬×厚×0.6；同時(shí)采用化學(xué)免疫發(fā)光法對(duì)患者甲狀腺自身的TGAb、TPOAb、TRAb等抗體水平進(jìn)行檢測(cè)，一般正常值范圍為[6]：TGAb＜40%，TPOAb＜35%，TRAb＜9%，以此評(píng)估治療的有效性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行，計(jì)量資料采用“x±s”表示，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。方差齊時(shí)，采用LDS法，方差不齊時(shí)，采用Tamhane’s T2法；計(jì)量數(shù)據(jù)間比較通過t檢驗(yàn)進(jìn)行處理。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者藥物治療的臨床療效比較 所有患者在治療期間以及治療后第3、6個(gè)月隨訪過程中，均未出現(xiàn)較為嚴(yán)重的過敏、局部出血或聲帶麻痹等明顯不良反應(yīng)，對(duì)藥物的耐受性相對(duì)較好。抽血化驗(yàn)結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組在每次注射藥物后患者的肝腎功能、血、尿常規(guī)等常規(guī)項(xiàng)檢查均未發(fā)現(xiàn)有明顯的改變，且接近于正常值，對(duì)患者體內(nèi)的其他指標(biāo)影響較小，安全性較好。治療結(jié)束后隨即觀察患者的臨床癥狀，并在治療6個(gè)月后進(jìn)行隨訪，結(jié)果顯示，觀察組患者甲狀腺腫大消退較快，平均治療周期＜3個(gè)月，明顯短于對(duì)照組；且甲狀腺功能恢復(fù)較快，治療效果優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 兩組患者甲狀腺體積的變化情況比較 采用B超檢測(cè)法對(duì)所有患者的甲狀腺體積進(jìn)行測(cè)定，較治療前相比，藥物注射后患者的甲狀腺體積明顯縮小，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且兩組患者治療后對(duì)比結(jié)果顯示，觀察組縮小程度（14.68±7.01 vs 21.79±5.42）cm3要明顯高于對(duì)照組（19.15±5.23 vs 22.15±6.20）cm3，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.3 兩組患者甲狀腺內(nèi)抗體水平的變化情況比較 經(jīng)甲狀腺內(nèi)注射藥物后，患者TGAb、TPOAb、TRAb三種抗體水平均有所降低，而觀察組下降幅度明顯高于對(duì)照組（P＜0.01），治療后，觀察組患者抗體水平均在標(biāo)準(zhǔn)值以下，恢復(fù)至正常值，而對(duì)照組患者抗體水平均要高于正常值，見表1。

表1 兩組患者甲狀腺抗體水平的變化情況比較（x±s,%）

3 討論

橋本甲狀腺炎是一種把患者自身的甲狀腺組織作為抗原的慢性炎癥性自身免疫性疾病[7]，其具體的發(fā)病誘因仍沒有明確的報(bào)道，已有的研究發(fā)現(xiàn)主要是通過外界環(huán)境和內(nèi)部家庭遺傳這兩個(gè)因素主要造成了甲狀腺蔓延性腫大。在患者體內(nèi)，甲狀腺組織本身不斷產(chǎn)生TGAb、TPOAb、TRAb等抗體，直接溶解、殺傷體內(nèi)致敏的淋巴細(xì)胞或靶細(xì)胞，降低患者的甲狀腺功能[8]。目前，臨床上一般以甲狀腺激素類藥物做替代性治療。

目前治療橋本甲狀腺炎主要有甲狀腺素類、抗甲狀腺類和糖皮質(zhì)激素類3大類藥物。地塞米松是臨床上較為常見的長效性糖皮質(zhì)激素類藥物，其主要的藥理作用為：通過誘導(dǎo)患者體內(nèi)淋巴細(xì)胞的降解，改變細(xì)胞的物質(zhì)代謝過程，從而誘導(dǎo)細(xì)胞死亡，起到抗炎和免疫抑制的作用。而環(huán)磷酰胺是臨床上最強(qiáng)的、應(yīng)用最為廣泛的免疫抑制劑之一，可以有效殺傷抗原敏感性的小淋巴細(xì)胞，抑制其轉(zhuǎn)變成有免疫能力的母細(xì)胞，降低免疫反應(yīng)；同時(shí)環(huán)磷酰胺又可作用于處于分裂期的T、B細(xì)胞等免疫細(xì)胞，具有雙重免疫抑制的藥理作用[7-9]。糖皮質(zhì)激素類藥物可以有效縮小甲狀腺腫大、降低甲狀腺自身產(chǎn)生抗體的滴度，但由于藥物毒副作用較大，患者用藥后容易出現(xiàn)局部出血、過敏等不良反應(yīng)，甚至在停藥后出現(xiàn)病情再復(fù)發(fā)等情況，風(fēng)險(xiǎn)較大，一般不推薦為臨床常規(guī)治療手段。而環(huán)磷酰胺作為強(qiáng)免疫抑制劑，降解清除率較高，長期使用后對(duì)患者甲狀腺內(nèi)的細(xì)胞也沒有明顯的影響。因此，地塞米松和環(huán)磷酰胺兩種藥物聯(lián)合使用，可以快速、有效的縮小甲狀腺體積，降低藥物毒副作用，從而有效避免不良反應(yīng)的發(fā)生，安全性較好。

對(duì)于治療方式的選擇，患者一旦經(jīng)B超、CT檢查確診為橋本甲狀腺炎后，通過測(cè)量甲狀腺腫塊大小以及是否有壓迫癥狀產(chǎn)生而決定是否進(jìn)行治療，若患者甲狀腺腫大明顯且伴有嚴(yán)重壓迫癥狀時(shí)，需及時(shí)進(jìn)行藥物治療。但藥物口服毒副作用仍然較大，臨床中多采用局部治療的方式，即甲狀腺內(nèi)注射藥物，不僅增加了藥物在炎癥部位的濃度，作用性增強(qiáng)，同時(shí)也能有效地降低使用糖皮質(zhì)激素后不良反應(yīng)的發(fā)生率[9]。

本研究隨機(jī)選擇16例橋本甲狀腺患者，采用聯(lián)合用藥的方式治療，在甲狀腺兩葉內(nèi)雙點(diǎn)注射地塞米松和環(huán)磷酰胺，研究發(fā)現(xiàn)其在縮小甲狀腺體積、抑制甲狀腺功能減退方面明顯優(yōu)于單用地塞米松，且治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生率顯著減輕，觀察組甲狀腺TGAb、TPOAb、TRAb等抗體水平恢復(fù)情況顯著優(yōu)于對(duì)照組，這與國內(nèi)外臨床數(shù)據(jù)記錄結(jié)果相似[10]，提示藥物治療時(shí)增加免疫抑制劑的使用可能是臨床治療橋本氏甲狀腺炎的一種新的途徑。

綜上所述，對(duì)于橋本甲狀腺炎患者的藥物治療，采用局部注射以及糖皮質(zhì)激素類藥物與免疫抑制劑類藥物聯(lián)合應(yīng)用的方法，即甲狀腺內(nèi)注射地塞米松和環(huán)磷酰胺，能夠明顯降低長期服用地塞米松所引起的過敏、局部出血等不良反應(yīng)的發(fā)生率，降低藥物毒副作用，縮小甲狀腺腫大，安全有效，臨床上值得應(yīng)用。

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