胃復(fù)安聯(lián)合昂丹司瓊治療預(yù)防無效的術(shù)后惡心嘔吐的臨床觀察

徐曉燕,張 成

(四川省成都市婦女兒童中心醫(yī)院麻醉科 610091)

術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)發(fā)生率為30%～50%，而女性、PONV史及圍術(shù)期應(yīng)用阿片類藥物的患者其PONV發(fā)生率可達70%～80%[1]。大量研究表明，預(yù)防性使用止吐藥，可以有效降低PONV發(fā)生率[2-3]。然而，預(yù)防性應(yīng)用止吐藥物后，預(yù)防無效的PONV發(fā)生率仍約25%，具有PONV風險因素患者則高達30%～50%[4-6]。并且，預(yù)防無效的PONV對止吐藥治療反應(yīng)率較低[4，7]。優(yōu)化預(yù)防無效的PONV補救治療效果是圍術(shù)期PONV防治的重要內(nèi)容，而目前國內(nèi)外相關(guān)研究較為缺乏。本研究在伴有PONV風險因素的婦科腔鏡手術(shù)患者中，觀察胃復(fù)安聯(lián)合昂丹司瓊對預(yù)防無效的PONV的補救治療效果及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究采用前瞻性、隨機、對照試驗設(shè)計。受試者納入標準：因非惡性腫瘤疾病(子宮肌瘤、卵巢囊腫等)擬行全身麻醉下氣腹腹腔鏡手術(shù)，年齡18～60歲，美國標準協(xié)會(ASA)分級Ⅰ/Ⅱ級，預(yù)計手術(shù)麻醉時間大于1 h，自愿加入本研究并簽署知情同意書。本研究方案獲得本院倫理委員會批準執(zhí)行。排除標準：對5-HT3受體阻滯劑及胃復(fù)安過敏或存在禁忌的患者；妊娠或計劃妊娠及哺乳期患者；術(shù)前24 h內(nèi)應(yīng)用其他具有止吐作用藥物的患者；存在腸梗阻、術(shù)前接受放、化療或其他致吐因素的患者；術(shù)前存在嚴重高血壓、糖尿病、心律失常等疾病的患者；術(shù)前存在內(nèi)分泌功能異常的患者；認知功能或情感障礙無法配合研究的患者。手術(shù)麻醉時間小于1 h或大于3 h的患者，或術(shù)中發(fā)生心搏驟停、嚴重失血等不良事件者退出本研究。

1.2方法 所有患者均采用咪達唑侖(0.03 mg/kg)丙泊酚(1.5～2.5 mg/kg)、舒芬太尼(0.4～0.5 μg/kg)靜脈注射行麻醉誘導，待患者意識消失后，給予羅庫溴銨(0.6 mg/kg)靜脈注射，行氣管插管。術(shù)中采用丙泊酚及七氟烷維持麻醉，瑞芬太尼0.2 μg·kg-1·min-1持續(xù)泵注，調(diào)整藥物劑量維持患者麻醉深度于40～60分。術(shù)中間斷注射舒芬太尼及羅庫溴銨維持鎮(zhèn)痛和肌松作用。術(shù)中所有腹腔鏡手術(shù)及麻醉均有同一組外科醫(yī)生或麻醉醫(yī)生執(zhí)行。所有受試者術(shù)后均行舒芬太尼為基礎(chǔ)的患者靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)，至術(shù)后48 h。研究于2014年2月至2016年3月共納入合格受試患者460例。所有患者均于麻醉誘導后靜脈注射地塞米松5 mg，術(shù)畢前靜脈注射托烷司瓊2 mg，行PONV預(yù)防。術(shù)后48 h內(nèi)發(fā)生PONV的患者126例。采用研究方案預(yù)先制訂的計算機隨機數(shù)字表將此126例預(yù)防無效的PONV患者隨機分為對照組(n=62)、研究組(n=64)。對照組患者給予昂丹司瓊4 mg靜脈注射行補救治療；研究組患者靜脈輸注昂丹司瓊4 mg+靜脈滴注胃復(fù)安0.2 mg/kg行補救治療。

1.3觀察指標及評估方法 觀察并記錄兩組患者年齡、身高、體質(zhì)量、ASA分級、吸煙史、PONV史、麻醉時間(麻醉誘導至氣管導管拔出)等患者及手術(shù)一般資料；給予補救性止吐藥物即刻、給藥后1、2、4、24、48 h，采用數(shù)字評分量表(NRS)評估患者惡心嚴重程度；評價給藥后兩組患者給藥后PONV的完全反應(yīng)率(complete remission，CR)，即未發(fā)生干嘔或嘔吐，或未采用其他補救性止吐藥物治療患者比例[3]；給藥后24、48 h采用Osoba惡心嘔吐量組塊評估PONV對患者食欲、睡眠、機體活動、社交活動、享受生活等的影響(1分=無影響，2分=輕度影響；3分=中度影響；4分=重度影響，觀察兩組中生活質(zhì)量未受PONV影響患者的比例)[8]。觀察圍術(shù)期止吐藥相關(guān)的頭昏、皮疹、心律失常等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 術(shù)后24 h發(fā)生者79例，占62.7%，術(shù)后24～48 h內(nèi)發(fā)生者47例，占37.3%。研究組與對照組患者年齡、體質(zhì)量、ASA分級、麻醉時間及PONV相關(guān)危險因素構(gòu)成比等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 患者一般資料及圍術(shù)期相關(guān)指標組間比較

2.2患者PONV給藥后CR 給藥后24 h內(nèi)、24～48 h及48 h內(nèi)研究組CR為64.0%～75.0%，對照組患者CR為43.5%～53.2%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3患者惡心NRS評分 給藥即刻兩組患者惡心NRS評分組組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；給藥后1、2、4 h時研究組惡心NRS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；給藥后24、48 h時兩組惡心NRS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

2.4PONV對患者生活質(zhì)量的影響 Osoba惡心嘔吐組塊評估給藥后24 h研究組患者中生活質(zhì)量，包括食欲、機體活動、享受生活方面未受影響的比例高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；研究組中未影響睡眠和社交活動的患者比例高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；給藥后48 h兩組間未受影響患者比例差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

2.5藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率 研究組7例患者(10.9%)發(fā)生藥物相關(guān)不良反應(yīng)，其中頭昏3例，失眠2例，腹瀉1例，便秘1例；對照組6例患者(9.7%)發(fā)生藥物相關(guān)不良反應(yīng)，其中頭昏2例、頭痛1例，便秘2例，心動過緩1例，兩組間不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。未見患者出現(xiàn)心律失常。所有不良反應(yīng)均自行緩解或處理后緩解。

表2 兩組患者給藥后不同時段CR[n(%)]

表3 兩組患者給藥后不同時點惡心NRS評分 (M[QR])

表4 Osoba組塊評估兩組生活質(zhì)量未受影響的患者比例[n(%)]

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，預(yù)防失敗的PONV患者補救性使用昂丹司瓊后24 h的CR 50%左右，胃復(fù)安復(fù)合昂丹司瓊24 h CR率可提高至75.0%，顯著降低患者惡心嚴重程度及減輕PONV對患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響；并且聯(lián)合用藥未增加藥物相關(guān)不良反應(yīng)，具有較好的安全性。

女性、非吸煙者、PONV史、術(shù)后使用阿片類藥物是PONV的危險因素[9]。對于PONV風險患者，目前研究推薦采用不同作用機制藥物行多模式防治[1，10]。本研究中納入的患者均為PONV中、高?；颊撸g(shù)前采用不同作用機制的地塞米松和托烷司瓊行PONV預(yù)防。結(jié)果顯示，460例接受預(yù)防的患者中，仍有27.4%(126例)的患者預(yù)防無效，于術(shù)后48 h內(nèi)發(fā)生了PONV。盡管這一發(fā)生率較前期文獻報道的70%～80%明顯降低，但提示預(yù)防無效的PONV發(fā)生率仍然較高，其補救治療亦是圍術(shù)期管理的重要問題。

對于預(yù)防無效的PONV患者的補救治療，目前臨床推薦采用與預(yù)防用藥作用機制不同的藥物。KOVAC等[11]研究發(fā)現(xiàn)，對于昂丹司瓊預(yù)防無效的PONV患者，再次使用昂丹司瓊進行治療有效率與安慰劑無顯著差異。KRANKE等[4]新近研究發(fā)現(xiàn)，NK-1受體阻滯劑維替匹坦治療昂丹司瓊預(yù)防無效的PONV，減少惡心及干嘔方面較昂丹司瓊更有效(CR：65%vs. 42%)。

本研究中，PONV預(yù)防采用地塞米松和托烷司瓊，補救治療采用胃復(fù)安和昂丹司瓊，預(yù)防與治療藥物作用機制存在差異，也存在一定交叉。這主要是受藥物可選擇種類所限，目前國內(nèi)NK-1受體阻滯劑主要用于化療誘發(fā)的惡心嘔吐治療，而未用于PONV的預(yù)防治療?；诎踩约坝行缘榷喾矫婵紤]，補救鎮(zhèn)痛藥選擇了同屬5-HT3受體阻滯劑的不同種藥物。結(jié)果顯示單用昂丹司瓊行補救治療的有效率53.2%，高于KRANKE[10]研究結(jié)果。胃復(fù)安聯(lián)合昂丹司瓊治療可提高20%的CR，并且顯著降低患者惡心嚴重程度及PONV對患者生活質(zhì)量的影響。出于倫理學考慮，本研究未設(shè)置安慰劑組或空白對照組。

本研究選擇中、高危的婦科腔鏡手術(shù)患者進行圍術(shù)期PONV預(yù)防與治療干預(yù)研究，研究人群具有一定局限性。KRANKE等[12]研究納入的受試者亦為存在危險因素的外科手術(shù)患者。目前尚少有研究報道PONV治療存在性別及人群等方面的差異，然而存在不同危險因素的患者對PONV治療的反應(yīng)性是否存在差異尚需進一步探索。關(guān)于PONV補救治療相關(guān)研究較少的原因之一在于研究需要篩選大量患者才能獲得足夠的入組患者[12-13]。本研究納入患者數(shù)量相對較少，是本研究的局限之處。

綜上所述，對于PONV預(yù)防無效的婦科腔鏡手術(shù)患者，與單用昂丹司瓊治療相比，胃復(fù)安聯(lián)合昂丹司瓊可提高PONV治療有效率，降低PONV對患者生活質(zhì)量的影響，且具有較好的安全性。

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