體積>80 mL的良性前列腺增生外科治療進(jìn)展

吳銳發(fā)，胡萬(wàn)里

(武漢大學(xué)中南醫(yī)院泌尿外科，湖北武漢 430071)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是泌尿外科最常見的疾病之一，通常初發(fā)于40歲以后，于60歲時(shí)發(fā)病率大于50%，80歲時(shí)高達(dá)83%，90歲時(shí)接近100%。指南建議對(duì)于藥物治療效果欠佳或者無(wú)效的患者行手術(shù)治療，而手術(shù)方案的選擇與前列腺體積大小相關(guān)。目前，對(duì)于體積>80 mL的BPH，中國(guó)泌尿外科指南推薦的術(shù)式為開放性前列腺摘除術(shù)[1-2]。但隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)、電切技術(shù)及激光技術(shù)等的不斷發(fā)展，臨床上開放性手術(shù)的應(yīng)用逐漸減少[3]。而相關(guān)的外科治療，基于內(nèi)窺鏡技術(shù)下，已有較多不同的新術(shù)式，部分術(shù)式應(yīng)用于臨床有效性和安全性較好，甚至有學(xué)者認(rèn)為有替代“金標(biāo)準(zhǔn)”開放性前列腺摘除術(shù)的趨向。本文就體積>80 mL前列腺增生的外科治療方法結(jié)合相關(guān)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究作一綜述。

1 開放性前列腺摘除術(shù)(open prostatectomy,OP)

臨床上，OP是治療BPH的經(jīng)典術(shù)式，主要包括恥骨上前列腺摘除術(shù)、恥骨后前列腺摘除術(shù)和二者的聯(lián)合術(shù)式。OP有手術(shù)時(shí)間短，能同時(shí)處理膀胱結(jié)石和膀胱憩室合并癥，能有效去除前列腺腺體而維持長(zhǎng)時(shí)間良好效果等的優(yōu)勢(shì)，所以一直以來(lái)，OP被視為治療體積>80 mLBPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但OP亦有局限的地方，而這主要表現(xiàn)在相關(guān)的并發(fā)癥。歐洲的一項(xiàng)大型研究[4]共納入1 804例體積>80 mL BPH患者，他們均行OP治療，其中術(shù)后出血的發(fā)生率高達(dá)11.6%，需要輸血的達(dá)8.2%，尿路感染發(fā)生率為8.6%。GRATZKE等[5]在一項(xiàng)多中心前瞻性研究中報(bào)道，902例BPH患者行OP治療，總并發(fā)癥發(fā)生率為17.3%，需要輸血的占7.5%，尿路感染的發(fā)生率為5.1%。亦有其他關(guān)于OP術(shù)后并發(fā)癥的研究，主要均為出血和術(shù)后感染，且發(fā)生率基本相似。因此，盡管OP的長(zhǎng)期療效讓人滿意，但OP在臨床的應(yīng)用仍逐漸減少：一方面，OP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高；另一方面，內(nèi)窺鏡等技術(shù)不斷成熟，發(fā)展出一系列微創(chuàng)術(shù)式，且部分微創(chuàng)術(shù)式已成功突破80 mL的限制，臨床上應(yīng)用效果佳[6]。

2 電切技術(shù)相關(guān)術(shù)式

2.1經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethralresectionofprostate,TURP) TURP雖然是治療體積中小體積BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是對(duì)于體積>80 mL的BPH，過(guò)去由于其手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血多、沖洗液吸收過(guò)多可導(dǎo)致電切綜合癥等，臨床上應(yīng)用受到限制。但隨著電切技術(shù)的不斷改進(jìn)及泌尿外科醫(yī)師技術(shù)熟練程度的提高，亦有將TURP應(yīng)用于體積>80 mL BPH治療的臨床報(bào)道。而指南中也指出，對(duì)TURP技術(shù)熟練的術(shù)者可放寬對(duì)前列腺體積的限制[1]。

目前，至少2個(gè)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)比TURP和OP。PERSU等[7]將200例體積>80 mL BPH患者隨機(jī)分成TURP組和OP組，結(jié)果顯示TURP組與OP組療效相近；結(jié)論對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的泌尿外科醫(yī)師，TURP治療體積>80 mL BPH安全有效。OU等[8]將>80 mL BPH患者隨機(jī)分成TURP組(35例)和OP組(34例)，兩組進(jìn)行對(duì)比。圍手術(shù)期指標(biāo)中，兩組手術(shù)時(shí)間對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；TURP組在切除組織重量、導(dǎo)尿管留置時(shí)間和住院時(shí)間均低于OP組。兩組術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后3月及12月隨訪，OP組國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(International Prostate Symptom Score,IPSS)、生活質(zhì)量評(píng)分(the quality of life，QoL)、最大尿流率( The maximum flow rate，Qmax)和膀胱殘余尿量(post-void residual，PVR)均優(yōu)于TURP組。結(jié)論顯示OP治療體積>80 mL BPH比TURP更安全有效。

目前，對(duì)于TURP治療體積>80 mL BPH，不同研究其結(jié)果差異較大。部分研究提示TURP效果欠佳，大多與手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)可引起TRUS、手術(shù)中組織切除不足引起術(shù)后尿潴留，影響遠(yuǎn)期療效相關(guān)；而提示TURP療效可的研究則大多強(qiáng)調(diào)了有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者[7-10]?？傮w而言，TURP應(yīng)用于治療體積>80 mL BPH仍有爭(zhēng)議。

2.2經(jīng)尿道雙極等離子電切術(shù)(transurethralplasmakineticresectionofprostate,PKRP) 雙極等離子電切系統(tǒng)最早用于膀胱腫瘤的實(shí)驗(yàn)研究[11]，后不斷發(fā)展，逐漸用于BPH的治療。雙極等離子電切系統(tǒng)臨床應(yīng)用上有以下優(yōu)勢(shì)：①?zèng)_洗液為生理鹽水，基本上不會(huì)導(dǎo)致由于液體吸收過(guò)多而引起的稀釋性低鈉血癥(電切綜合癥)；②無(wú)需負(fù)極裝置，在局部形成高頻電流，有利于切割和止血；③操作與TURP相似，容易系統(tǒng)學(xué)習(xí)并掌握[12]。目前，PKRP已廣泛應(yīng)用于臨床，而近些年，已逐漸突破80 mL。

LONG等[13]報(bào)道了一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)。圍手術(shù)期指標(biāo)中，PKRP組在組織切除重量、血紅蛋白減少量、膀胱沖洗時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間和住院時(shí)間均低于OP組。而對(duì)于術(shù)后并發(fā)癥及療效指標(biāo)(IPSS，QoL，Qmax，PVR)，二者對(duì)比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論P(yáng)KRP與OP治療體積>80 mL BPH療效相當(dāng)，且存在出血少、導(dǎo)尿管留置時(shí)間短、住院時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)。

PKPR治療<80 mL BPH臨床上研究較多，且有循證醫(yī)學(xué)研究提示其安全有效[14]。但對(duì)于體積>80 mL BPH，目前PKRP與OP對(duì)比的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)相對(duì)較少，仍需進(jìn)一步研究。

2.3經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)(transuerthralplasmakineticenucleationofprostate,PKEP) PKRP術(shù)式不斷推廣與發(fā)展，臨床術(shù)者以此為基礎(chǔ)，提出新的術(shù)式—PKEP。該術(shù)式吸收了開放性前列腺切除術(shù)中手指剝離動(dòng)作的優(yōu)勢(shì)，沿著前列腺外科包膜逆行剝離，阻斷血供后再局部迅速切割。因此，PKEP除了有上述PK系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)外，還有術(shù)中出血少、切除組織更完全的優(yōu)勢(shì)[15]。目前，至少4個(gè)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)通過(guò)對(duì)比PKEP與OP來(lái)評(píng)估PKEP治療體積>80 mL BPH的療效。詳細(xì)情況見表1。

圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)中，GEAVLETE等[16]及CHEN等[17]的研究結(jié)果顯示PKEP組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于OP組，另外兩個(gè)研究顯示二者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于術(shù)中出血、導(dǎo)尿管留置時(shí)間及住院時(shí)間，所有研究均顯示PKEP組低于OP組。療效相關(guān)指標(biāo)中，對(duì)于IPSS評(píng)分、QoL、Qmax、PVR，所有研究均顯示PKEP組和OP組對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國(guó)際勃起功能評(píng)分(International Index of Erectile Function,IIEF-5),有CHEN等[17]及RAO等[19]2個(gè)研究報(bào)道，顯示無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上4個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)均提示PKEP和OP治療體積>80 mL BPH療效相當(dāng)。

綜合而言，PKEP治療大于80 mL BPH，目前相關(guān)研究較多，質(zhì)量較高，且均提示安全有效。

2.4其他在電切方面，還有經(jīng)尿道汽化電切術(shù)、經(jīng)尿道等離子汽化術(shù)及相關(guān)聯(lián)合術(shù)式等。但均存在研究數(shù)量少、研究質(zhì)量不高等問(wèn)題，對(duì)于其安全性及療效的評(píng)價(jià)仍缺乏充分的證據(jù)。

3 激光技術(shù)相關(guān)術(shù)式

近十余年，激光技術(shù)在治療BPH中取得了重大發(fā)展。目前，已有數(shù)種激光應(yīng)用于臨床，不同種類的激光結(jié)合自身特點(diǎn)于臨床上形成不同的術(shù)式。而針對(duì)體積>80 mL BPH的治療，目前又以鈥激光和綠激光研究較多。

3.1經(jīng)尿道鈥激光剜除術(shù)(holmiumlaserenucleation,HoLEP) 鈥激光波長(zhǎng)為2 140 nm，主要被水吸收，在前列腺組織中穿透深度為0.5mm，這意味著超過(guò)這個(gè)距離，能量會(huì)在水中消散，而不會(huì)導(dǎo)致更大范圍的周圍組織損傷[20]。鈥激光結(jié)合自身特點(diǎn)應(yīng)用于BPH的主要術(shù)式是經(jīng)尿道鈥激光剜除術(shù)。該術(shù)式結(jié)合了鈥激光本身及開放術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)，配合內(nèi)鏡，直視下將前列腺整塊剜除，然后通過(guò)組織粉碎器將前列腺粉碎吸出。HoLEP最初應(yīng)用于中小體積BPH，臨床上已有較多前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)通過(guò)對(duì)比HoLEP及TURP證明了HoLEP治療BPH安全有效[21]。對(duì)于體積>80 mL BPH，臨床上亦有相關(guān)研究。目前，至少有4個(gè)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)比HoLEP與OP，其中一個(gè)隨訪時(shí)間長(zhǎng)達(dá)5年，詳見表2。

圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)中，所有研究結(jié)果均顯示HoLEP組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于OP組；對(duì)于術(shù)中出血、導(dǎo)尿管留置時(shí)間及住院時(shí)間，所有研究均顯示HoLEP組低于OP組。療效相關(guān)指標(biāo)中，4個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究隨訪時(shí)間最長(zhǎng)達(dá)60個(gè)月：IPSS、QoL、Qmax、PVR和IIEF-5兩組對(duì)比，均顯示無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中，SALONIA等[27]的研究還專門對(duì)比了HoLEP和OP治療大體積BPH的費(fèi)用。結(jié)果顯示HoLEP組的平均費(fèi)用低于OP組，原因考慮與HoLEP組住院時(shí)間短相關(guān)。以上結(jié)果提示HoLEP和OP治療體積>80 mL的BPH患者二者療效相當(dāng)，但HoLEP有出血少、導(dǎo)尿管留置時(shí)間短、住院時(shí)間短和費(fèi)用較低的優(yōu)點(diǎn)。

有趣的是，AHYAI等[28]專門對(duì)比了不同術(shù)式中前列腺組織切除的速度。研究結(jié)果提示對(duì)于HoLEP組織切除速度較TURP快，與OP相似；HoLEP切除速度與組織粉碎器的應(yīng)用及術(shù)者的熟練程度相關(guān)。

總體而言，HoLEP應(yīng)用于體積>80 mL BPH的治療，目前研究較多，質(zhì)量較高，且提示HoLEP安全有效。

3.2經(jīng)尿道綠激光汽化術(shù)(photoselectivevaporizationofprostate,PVP) 綠激光波長(zhǎng)532 nm，通過(guò)沖洗液傳播，主要被血紅蛋白吸收。由于前列腺包膜中血管不密集，血紅蛋白含量較少，使用綠激光進(jìn)行手術(shù)時(shí)不易引起包膜損傷。且綠激光在組織中穿透距離短，能量主要集中在局部，可防止更深層組織的損傷。綠激光對(duì)組織的毛細(xì)血管還有封閉作用，術(shù)后能形成凝固層，有利于止血[29]。綠激光結(jié)合自身特點(diǎn)應(yīng)用于BPH的主要術(shù)式是經(jīng)尿道綠激光汽化術(shù)。該術(shù)式最早應(yīng)用于1998年，功率為60 W。后為了增加汽化速率，推出功率80、120、160，目前已有180 W在臨床使用。該術(shù)式有一局限的地方，就是手術(shù)中前列腺組織被汽化而未能收集標(biāo)本，可能導(dǎo)致前列腺癌的漏診[20，30]。

對(duì)于PVP治療中小體積BPH，臨床上已有較多研究報(bào)道，且有循證醫(yī)學(xué)研究提示其安全性及有效性[31]。而對(duì)于經(jīng)尿道綠激光汽化術(shù)應(yīng)用于體積>80 mL BPH，目前至少有一個(gè)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。ALIVIZATOS等[32-33]將體積>80 mL的BPH患者隨機(jī)分成兩組，PVP組65例，OP組60例。圍手術(shù)期指標(biāo)中，PVP組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于OP組，而血紅蛋白減少量、導(dǎo)尿管留置時(shí)間和住院時(shí)間均低于OP組。關(guān)于相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后需要輸血PVP組(0例)低于OP組(8例)，其余并發(fā)癥均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。關(guān)于療效指標(biāo)，術(shù)后隨訪最長(zhǎng)達(dá)18個(gè)月，兩組對(duì)比IPSS、QoL、Qmax、PVR、IIEF-5均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)論顯示PVP治療大體積BPH安全有效。

目前，有一定數(shù)量PVP治療體積>80 mL BPH的研究，較多的是術(shù)前與術(shù)后相關(guān)指標(biāo)對(duì)比，以及>80 mL與<80 mL分組進(jìn)行對(duì)比，臨床上仍然需要更多高質(zhì)量、多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證。

3.3經(jīng)尿道銩激光剜除術(shù)(thuliumlaserenucleation,ThuLEP) 銩激光又稱2 μm激光，是唯一能被水完全吸收的激光，其穿透能力僅為0.2 mm，不容易損傷深層組織。此外，銩激光還有良好的止血功能，這使得外科操作能在幾乎無(wú)血視野下進(jìn)行[34-35]。銩激光結(jié)合自身特點(diǎn)應(yīng)用于BPH的主要術(shù)式是經(jīng)尿道銩激光剜除術(shù)。WEI等[36]報(bào)道了95例體積>80 mL BPH患者均行ThuLEP，比較術(shù)前及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果顯示術(shù)后IPSS、QoL、Qmax、PVR均較術(shù)前明顯改善，提示ThuLEP治療體積>80 mL BPH安全有效。

目前，ThuLEP應(yīng)用于體積>80 mL BPH，有部分相關(guān)研究，但仍需要相關(guān)高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.4其他激光目前，應(yīng)用于BPH治療的激光還有釹激光，半導(dǎo)體激光、不同激光結(jié)合本身特點(diǎn)形成不同術(shù)式。但在針對(duì)體積>80 mL BPH，上述激光的相關(guān)研究報(bào)道均尚少。

4 其他術(shù)式

對(duì)于體積>80 mL BPH，還有腹腔鏡下前列腺切除術(shù)和機(jī)器人輔助下前列腺切除術(shù)等術(shù)式。這些術(shù)式均有一定數(shù)量的研究，但均缺乏高質(zhì)量前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其治療安全性及療效評(píng)估仍缺乏充分的證據(jù)。

綜合以上，對(duì)于體積>80 mL BPH的治療，基于腔鏡技術(shù)的發(fā)展，目前已有多種微創(chuàng)術(shù)式。而其中，又以雙極電切技術(shù)和激光技術(shù)分別與剜除技巧結(jié)合形成的PKEP和HoLEP的研究居多，且臨床應(yīng)用提示效果好。相信隨著這些微創(chuàng)術(shù)式的不斷發(fā)展，將會(huì)替代中國(guó)泌尿外科指南中傳統(tǒng)開放性前列腺摘除術(shù)的位置，成為新的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

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