改良反穿刺應(yīng)用在腹腔鏡輔助下全胃切除術(shù)中的臨床分析

時(shí)依，姜從橋

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胃腸外科，安徽 蚌埠 233000)

腹腔鏡手術(shù)在胃癌中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，其中全胃切除術(shù)后食管-空腸Roux-en-Y吻合是臨床操作中的難點(diǎn)，目前較安全、常用的方式是采用器械吻合[1]，據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，對(duì)于腹腔鏡輔助下的消化道重建，臨床上常利用腹部小切口進(jìn)行完成[2-4]。本次研究選取行腹腔鏡輔助下全胃切除術(shù)(食管空腸Roux-en-Y 吻合)的病人50例，按吻合方式的不同分為改良反穿刺組和荷包鉗組進(jìn)行對(duì)比分析，探究改良反穿刺在腹腔鏡輔助下全胃切除術(shù)的臨床應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧分析蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2012年12月至2015年12月行腹腔鏡輔助下全胃切除術(shù)(食管空腸Roux-en-Y 吻合)50例患者的臨床資料。根據(jù)吻合方式的不同分成觀察組(改良反穿刺組)和對(duì)照組(荷包鉗組)，各25例。其中觀察組男20例，女5例，年齡(55.62±12.11)歲；胃體部腫瘤7例，賁門(mén)部腫瘤18例。對(duì)照組男19例，女6例，年齡(56.71±13.24)歲；胃體部腫瘤10例，賁門(mén)部腫瘤15例。兩組患者術(shù)前均經(jīng)胃鏡、X鋇餐、腹部CT、磁共振(MRI)、腫瘤指標(biāo)等檢查證實(shí)為胃癌[5]，且兩組患者術(shù)前均未行放化療，術(shù)前經(jīng)臨床影像學(xué)檢查，排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、主要血管受累及腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。兩組患者均在腹腔鏡輔助下完成操作，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。所有患者均被告知相關(guān)情況并自愿簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，見(jiàn)表 1。

表1 腹腔鏡輔助下全胃切除術(shù)50例的一般情況分析

1.2手術(shù)方法(1)改良反穿刺法：腹腔鏡下完成胃周及食管下段游離及胃周淋巴結(jié)清掃，切割閉合器切斷十二指腸，上腹部正中5 cm小切口，距離十二指腸懸韌帶15 cm切斷小腸，切開(kāi)遠(yuǎn)斷端40 cm處腸管的對(duì)系膜緣，與近端腸管側(cè)吻合。將吻合器抵釘座放入腹腔(抵釘座尖端小孔帶線)，剪斷6號(hào)手套中指，將吻合器從手套中指裂孔穿出并插入遠(yuǎn)端空腸，橡皮筋適當(dāng)固定，放入腹腔，手套卡入保護(hù)圈并重新建立氣腹，距離腫瘤適當(dāng)位置縱行切開(kāi)食管前壁，置入抵釘座，使抵釘座尖端稍遠(yuǎn)離食管切口上緣，使用腔內(nèi)切割閉合器，緊貼切口上緣夾緊預(yù)離斷食管(切勿夾閉抵釘座尖端的縫線)，擊發(fā)完成離斷后，輕拉縫線將抵釘座桿從食管前壁引出，腔鏡視野下完成吻合。(2)荷包鉗法：腹腔鏡下完成游離及閉合器切斷十二指腸，取劍突下8 cm正中切口，在食管預(yù)切斷水平使用荷包鉗做荷包縫合，暫不收緊荷包線，離斷食管后放置抵釘座收緊、打結(jié)，直視下完成食管空腸Roux-en-Y 吻合，改良反穿刺組與荷包鉗組均使用術(shù)后引流管[6]。

1.3觀察指標(biāo)對(duì)兩組的手術(shù)耗時(shí)、手術(shù)切口長(zhǎng)度、出血量以及術(shù)后患者的腸道排氣時(shí)間、住院周期、術(shù)后并發(fā)癥(吻合口瘺、切口不愈合及感染、小腸梗阻及肺部感染等)發(fā)生率進(jìn)行對(duì)比分析。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)中情況改良反穿刺組的手術(shù)切口長(zhǎng)度(4.5±0.9)cm相比荷包鉗的(8.0±1.3)cm明顯縮短，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組的手術(shù)耗時(shí)及出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 腹腔鏡輔助下全胃切除術(shù)50例的術(shù)中情況

2.2兩組患者的術(shù)后情況兩組的術(shù)后腸道首次排氣時(shí)間、住院周期以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3，4。

表3 腹腔鏡輔助下全胃切除術(shù)50例的術(shù)后情況

表4 腹腔鏡輔助下全胃切除術(shù)50例的術(shù)后并發(fā)癥/例

3 討論

胃癌作為消化道腫瘤，發(fā)病率在不斷增長(zhǎng)，在我國(guó)已成為常見(jiàn)的惡性腫瘤，嚴(yán)重危害著人們的生命健康[7]。外科手術(shù)治療仍是胃癌的首要選擇，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷提升，腹腔鏡手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生[8-10]。相比較傳統(tǒng)開(kāi)腹，腹腔鏡下的視野更清晰，更有利于手術(shù)操作，減少出血，患者術(shù)后恢復(fù)快，具有縮短住院周期、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，因此在胃癌的治療中得以廣泛應(yīng)用[11-16]。腹腔鏡下的消化道重建常用的有圓形吻合器吻合和直線切割閉合器吻合，但臨床醫(yī)師更傾向于采用圓形吻合器[17]。而使用圓形吻合器吻合重點(diǎn)及難點(diǎn)是將抵釘座置入食管，因此腹腔鏡下抵釘座的置入是胃腸外科醫(yī)生手術(shù)的關(guān)鍵。腹腔鏡全胃切除術(shù)抵釘座置入食管有直視下荷包鉗法、腔鏡下荷包鉗法。使用特殊腔鏡下荷包鉗，其操作過(guò)程與直視下荷包鉗法類似，不同點(diǎn)就是放入抵釘座后再離斷食管、打結(jié)，因?yàn)檫^(guò)程復(fù)雜、難度大，臨床上未推廣、運(yùn)用。OrVilTM法，經(jīng)口匯入吻合器抵釘座，但其操作難度大，且置入過(guò)程中可能對(duì)食管造成一定損傷[18-19]。

改良反穿刺吻合法有利于腹腔鏡下對(duì)食管的牽拉；其在腔鏡下吻合視野更清晰、開(kāi)闊，尤其對(duì)于肥胖或者腫瘤位置稍高的病人，吻合更安全；抵釘座安置程序簡(jiǎn)單，不包括任何內(nèi)鏡荷包縫合和打結(jié)，而且速度快、簡(jiǎn)單易學(xué)。

在改良反穿刺向食管中置入抵釘座的過(guò)程中，食管的小切口不宜太小，以免造成反向穿刺裝置的放置困難，但是切口也不宜過(guò)大，以免在牽拉食管時(shí)造成撕拖。在本文研究中，兩組的術(shù)中出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間以及并發(fā)癥(吻合口瘺、切口不愈合及感染、小腸梗阻及肺部感染等)發(fā)生率的比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。改良反穿刺組的手術(shù)切口長(zhǎng)度明顯小于荷包鉗組(P<0.05)，更符合腹腔鏡微創(chuàng)的原則。在并發(fā)癥方面，荷包鉗組有2例發(fā)生肺部感染,很可能跟切口較長(zhǎng)且靠近劍突，術(shù)后患者懼怕咳痰有一定關(guān)系。而改良反穿刺組切口位置相較荷包鉗組位置低，且切口較小，一定程度上減輕咳痰時(shí)的疼痛，從而減少肺部感染的概率。并且由于改良反穿刺組的吻合是在腔鏡視野下，在臨床實(shí)踐中我們可以通過(guò)不斷提高腔鏡操作技能以及腔鏡下配合的熟練程度來(lái)縮短其手術(shù)時(shí)間。

綜上所述，改良反穿刺法與荷包鉗法吻合在術(shù)中手術(shù)耗時(shí)及出血量、術(shù)后腸道首次排氣時(shí)間、住院周期及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上無(wú)明顯差異，且改良反穿刺法有更短的手術(shù)切口，在臨床應(yīng)用中有一定的價(jià)值。

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