失禁相關(guān)性皮炎標準化預防及護理指引在老年失禁患者中的應用

康宙清，楊穎，季蕊，孫艷，王河，李爽

(遼寧省金秋醫(yī)院、遼寧省老年病醫(yī)院,a 護理部，b 心血管內(nèi)科，c 綜合老年醫(yī)學科，d 腎內(nèi)科，遼寧 沈陽 110016)

失禁相關(guān)性皮炎(incontinence associated dermatitis，IAD)是一種在大/小便失禁患者身上出現(xiàn)的刺激性接觸性皮炎，常發(fā)生于會陰部、臀部、生殖器周圍及大腿皮膚褶皺等部位，表現(xiàn)為浸漬、紅斑、水皰、丘疹、潰爛或皮膚剝脫等，屬于潮濕環(huán)境相關(guān)性皮炎(moisture associated skin damage，MASD)的臨床分型之一，是醫(yī)療環(huán)境中的一個常見問題[1-2]。國內(nèi)外研究報道老年失禁患者IAD患病率為5.7%～22.5%[3-6]，近期美國一項對448所養(yǎng)老院的老年失禁病人的調(diào)查顯示IAD發(fā)病率為5.5%[7]。老年失禁患者發(fā)生IAD將增加患者的痛苦、負擔，延長住院時間，降低生活質(zhì)量[8-10]。近年來，雖然已有學者在制訂并應用IAD護理流程或指引方面進行了有益探索，但多關(guān)注于危重癥患者IAD的防控及IAD患者發(fā)生皮炎后的護理干預[11-14]，針對老年失禁患者這一高風險特殊人群的IAD預防指引的應用研究鮮有報道。國際傷口管理專業(yè)組織(Wounds International)于2015年發(fā)布了由全球IAD專家小組編寫的失禁相關(guān)性皮炎推進預防工作最佳實踐原則[1]，北京市護理學會于2017年發(fā)布了成人失禁相關(guān)性皮炎護理實踐專家共識[15]，均為失禁護理領(lǐng)域的研究提供了重要參考。針對國內(nèi)老齡化嚴峻形勢和醫(yī)學發(fā)展現(xiàn)狀，怎樣將眾多循證證據(jù)和臨床實踐整合成簡潔實用易推廣的老年失禁患者IAD防控指引成為亟待解決的問題。為降低老年失禁患者IAD的發(fā)病率，本研究于2016年7月制訂并實施失禁相關(guān)性皮炎標準化預防及護理指引，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料采用前瞻性的歷史對照類實驗研究方法，運用便利抽樣法將2015年7月至2016年7月收治的老年失禁患者454例作為對照組，將2016年8月至2016年12月遼寧省金秋醫(yī)院收治的老年失禁患者451例作為觀察組。研究對象納入標準：年齡≥60歲；大便和(或)小便失禁；會陰部、臀部及肛周等IAD好發(fā)部位皮膚完好；無影響IAD評估判斷的皮膚?。换颊呋蚪H屬知情同意并自愿參加本研究。該研究經(jīng)遼寧省金秋醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。排除標準：住院時間≤24 h；僅小便失禁且留置尿管無漏尿者。兩組患者的年齡、性別、病情等一般資料差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)，見表1。

2016年7月指引實施前采用便利抽樣法選取遼寧省金秋醫(yī)院各病房責任護士164名進行IAD理論知識測試，參與護士均知情同意且自愿參加本研究；統(tǒng)一培訓后，2016年8月再次對該164名責任護士進行IAD理論知識測試。

1.2干預方法對照組患者按失禁護理常規(guī)進行預防護理，觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上按新制訂的IAD標準化預防及護理指引實施干預。

1.3標準化預防及護理指引的制定選擇1名國際造口治療師及4名高年資?？谱o士成立指引研制小組，通過查閱文獻、結(jié)合失禁相關(guān)性皮炎推進預防工作最佳實踐原則[1]及國內(nèi)護理現(xiàn)狀及老年護理臨床實踐制定了圖文并茂的IAD標準化預防及護理指引(見圖1)。

表1 兩組一般資料比較

指引的關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括6個環(huán)節(jié)。環(huán)節(jié)1(確認患者是否大/小便失禁)：患者入院后及每日評估時，按照小便失禁、大便失禁的定義[16]評估患者是否存在大/小便失禁，若不存在則流程結(jié)束，若存在則進入失禁及IAD發(fā)生風險評估。

環(huán)節(jié)2(失禁及IAD風險評估)：(1)一般評估。對存在失禁的患者進一步評估失禁的類型、頻率、持續(xù)時間、患者一般情況等，重點為識別可逆或可干預的病因；(2)會陰部評估。采用會陰部評估量表(perineal assessment tool,PAT)針對刺激物的類型、刺激時間、會陰部皮膚狀況及影響因素4個項目進行風險評估，每項1～3分，總分4～12分，得分越高則預示患者發(fā)生IAD的風險越大[17]；(3)IAD嚴重程度分類。采用IAD嚴重程度分類工具[1]將失禁患者分為類別1(有風險)、類別2(IAD輕度)和類別3(IAD中重度)，并結(jié)合?？圃u估及PAT得分執(zhí)行后續(xù)的預防及處理方案。對于類別1的患者執(zhí)行預防IAD的措施；對于類別2和類別3的患者同時落實預防及處理措施。見圖2。

環(huán)節(jié)3(預防IAD-處理失禁)：(1)有效收集大小便。根據(jù)失禁患者病情、性別及活動狀態(tài)選擇適宜的吸收型或閉合型產(chǎn)品收集排泄物；(2)失禁對因治療。針對評估階段識別出的可逆病因遵醫(yī)囑配合多學科團隊為患者進行行為干預、盆底肌功能訓練等治療。見圖3。

環(huán)節(jié)4(預防IAD-實施結(jié)構(gòu)化皮膚護理方案)：按照清洗-保護-適當修復三步驟為患者實施結(jié)構(gòu)化的皮膚護理方案，給出應執(zhí)行的基礎(chǔ)性措施和有條件時宜執(zhí)行的推薦性措施，并對三合一綜合性產(chǎn)品的應用給予了推薦，滿足臨床的不同需求。見圖4。

環(huán)節(jié)5(動態(tài)評估并記錄)：根據(jù)住院期間患者病情變化及時評估并記錄于專門的IAD預防及處理護理記錄單。

環(huán)節(jié)6(IAD事件/轉(zhuǎn)歸)：判斷IAD的預防效果及IAD的處理效果，若患者出院/死亡/失禁解決則流程結(jié)束，若住院期間新發(fā)生IAD或?qū)θ朐簳r已存在的IAD護理3～5 d內(nèi)無改善或惡化需咨詢專家意見并動態(tài)評估記錄、落實預防及處理措施。

圖1 失禁相關(guān)性皮炎標準化預防及護理指引

圖2 評估失禁及IAD局部皮膚處理

圖3 失禁處理

1.4標準化預防及護理指引的實施(1)試用并修訂：IAD標準化預防及護理指引制定后，在內(nèi)科、外科各1個護理單元進行試用，聽取反饋意見，根據(jù)試用情況按需進行了修訂；(2)全員培訓:推廣實施前，采用學術(shù)講座、視頻演示、現(xiàn)場答疑等形式對護理人員進行培訓，將IAD標準化預防及護理指引中涉及的理論知識、操作技能、產(chǎn)品選擇、文書書寫等關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行詳細指導，并針對試用中出現(xiàn)的問題給予糾偏，確保了指引的規(guī)范正確執(zhí)行；(3)臨床實施及質(zhì)量控制：培訓后，全院各護理單元均按照標準化預防及護理指引為老年失禁患者提供優(yōu)質(zhì)護理。各科室護士長及護理組長日常督導指引的落實，院?？瀑|(zhì)控小組通過每月一次的?？瀑|(zhì)量巡查，發(fā)現(xiàn)指引落實過程中的不足并給予糾正，提高IAD標準化預防及護理指引的落實率和落實效果。

1.5效果評價指標(1)研究周期內(nèi)兩組老年失禁患者住院期間IAD的發(fā)生情況；(2)指引實施前后(2016年7月和2016年8月)，護理人員對IAD防控相關(guān)知識的考核得分情況。

2 結(jié)果

2.1兩組老年失禁患者IAD發(fā)生情況比較老年失禁患者IAD發(fā)生率降低，見表2。

表2 兩組老年失禁患者IAD發(fā)生情況比較

注：兩組比較，aχ2=4.46,P=0.035

2.2指引實施前后護士IAD防控知識考核成績比較標準化指引實施后護士IAD防控知識考核成績提高，見表3。

表3 指引實施前后護士IAD防控知識考核成績比較

注：實施前后比較，at=45.368,P<0.001

3 討論

老年失禁患者的尿液或糞便中的水分、酶及代謝產(chǎn)物等刺激使皮膚屏障功能受損，同時由于機體的衰老所導致的皮膚狀況較差、自理能力下降等，這些因素綜合作用導致老年失禁患者更易發(fā)生IAD[1,10]。臨床上對IAD的管理多未貫徹“預防優(yōu)先于治療”的理念[18]，多局限在患者發(fā)生IAD后醫(yī)護人員采取治療控制措施這一單一環(huán)節(jié)。我們在制訂指引時重點關(guān)注了老年失禁患者IAD流行病學特點，在失禁和IAD風險評估、失禁處理、結(jié)構(gòu)化皮膚護理等關(guān)鍵預防環(huán)節(jié)體現(xiàn)了更適合于老年失禁患者的風險評估和預防策略，評估了與老化相關(guān)的風險因素，提供了老年患者不同性別及不同活動狀態(tài)下收集排泄物的有效工具和方法，推薦了溫和的皮膚護理措施和新型功能性皮膚護理產(chǎn)品，經(jīng)臨床實踐證實了其應用于該人群的良好預防效果。

失禁相關(guān)性皮炎的防控效果受多方面的因素影響，其中包括護士的防控觀念、知識和行為，而護士的IAD知識水平有待提高、技能行為有待規(guī)范，老年患者IAD防控缺乏具體指引和統(tǒng)一的標準[19-21]。標準化的護理指引能指導責任護士按照標準化的流程、步驟和方法實施護理，避免了因其專業(yè)水平差異及實踐經(jīng)驗不足造成的安全隱患[12]，本研究結(jié)合循證證據(jù)及老年失禁患者臨床護理實踐制訂流程指引，并在關(guān)鍵環(huán)節(jié)運用配圖、文字說明等增強指引的直觀性、同質(zhì)性和可操作性，減少使用人員的認知偏差，提高了護士的IAD防治知識和技能水平，利于指引在臨床的規(guī)范執(zhí)行和推廣。

雖然本研究對照組與觀察組的研究對象符合納入標準且性別、年齡、疾病診斷及失禁類型等關(guān)鍵人口學資料比較差異無統(tǒng)計學意義，采用前瞻性的設(shè)計在一定程度上控制了研究的偏倚，但是研究本身采用非同期歷史對照類實驗研究存在著一定的局限性，仍需要大樣本多中心的同期隨機對照研究來進一步證實標準化指引的應用效果。

綜上所述，制訂并應用失禁相關(guān)性皮炎標準化預防及護理指引可有效降低老年失禁患者IAD的發(fā)生率，提高護理人員防控IAD的水平，提升老年失禁?？谱o理的服務(wù)品質(zhì)。

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