腸造口患者圍術(shù)期專業(yè)健康教育在結(jié)直腸癌加速康復(fù)外科中的應(yīng)用

李菁菁，梁紅艷，吳昊

(北京市海淀醫(yī)院 普通外科，北京 100081)

近年，隨著結(jié)直腸癌發(fā)病率的增高，越來(lái)越多的患者因疾病需要行永久性或臨時(shí)性預(yù)防造口治療。加速康復(fù)外科是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域新近提倡的一個(gè)理念，目前眾多醫(yī)院已在結(jié)直腸外科上給予實(shí)施[1]，其根本就是采用一系列教育及干預(yù)措施，降低患者的應(yīng)激反應(yīng)，縮短患者住院時(shí)間。本研究旨在了解腸造口患者圍術(shù)期專業(yè)健康教育能否成為加速康復(fù)外科的重要內(nèi)容，以此降低造口并發(fā)癥，縮短患者的平均住院日。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2016年1月至2017年12月，采用便利取樣法選擇在北京市海淀醫(yī)院加速康復(fù)外科手術(shù)治療的100例行腸造口的結(jié)直腸癌患者為研究對(duì)象。根據(jù)入院時(shí)間，將其分為對(duì)照組及觀察組，各50例。將2016年1-12月手術(shù)行腸造口的患者設(shè)為對(duì)照組，2017年1-12月手術(shù)行腸造口的患者設(shè)為觀察組。兩組患者在年齡、性別、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)的麻醉分級(jí)、手術(shù)時(shí)間等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。兩組患者臨床資料見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料[n(%)]

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 術(shù)前1 d由主管護(hù)師進(jìn)行常規(guī)知識(shí)宣教，包括手術(shù)范圍及造口方式等，同時(shí)回答患者提出的一些問(wèn)題。

1.2.2 觀察組 由專業(yè)國(guó)際造口師進(jìn)行圍術(shù)期專業(yè)健康教育。(1)發(fā)放DVD光盤(pán)，錄像演示如何排空造口袋糞便，如何更換造口袋，如何使用不同類型造口袋，常見(jiàn)造口并發(fā)癥如何進(jìn)行護(hù)理；(2)術(shù)前體驗(yàn)佩戴造口袋真實(shí)感受；(3)外請(qǐng)?jiān)炜谥驹刚咭陨碓嚱蹋訌?qiáng)患者對(duì)術(shù)后生活的信心；(4) 告知患者國(guó)際造口師門(mén)診出診時(shí)間，保證后續(xù)治療的連續(xù)性，配合醫(yī)生完成治療；(5)術(shù)后由國(guó)際造口師床邊更換造口袋，現(xiàn)場(chǎng)示范講解，排除患者顧慮。

1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)包括患者住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況、二次手術(shù)及再入院率等。住院天數(shù)定義為從入院當(dāng)天到出院日期，>8 d定義為住院時(shí)間延長(zhǎng)。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)再次入院定義為再入院。所有出院患者均于術(shù)后第14天和第30天就診我院造口門(mén)診，由同一國(guó)際造口師及外科醫(yī)生進(jìn)行診治隨訪，記錄造口相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后造口門(mén)診隨訪時(shí)長(zhǎng)為3個(gè)月。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的住院時(shí)間的比較 對(duì)照組患者住院天數(shù)7～30 d，平均(9.52±3.84d；觀察組患者住院天數(shù)5～20 d,平均(6.48±2.69)d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.585，P<0.001)。對(duì)照組患者術(shù)后住院天數(shù)6～18 d，平均(8.02±3.42)d；觀察組患者術(shù)后住院天數(shù)4～11 d，平均(5.42±2.54)d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.149，P<0.001)。在對(duì)照組患者中，有8例(16.0%)患者因造口不能自行護(hù)理導(dǎo)致延遲出院，而觀察組有1例因造口不能自行護(hù)理而延遲出院。

2.2 兩組患者術(shù)后造口并發(fā)癥發(fā)生率的比較 兩組患者術(shù)后造口相關(guān)并發(fā)癥比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.316，P=0.021)，見(jiàn)表2。其中，最常見(jiàn)的并發(fā)癥為糞水性皮炎，且以回腸造口術(shù)多見(jiàn)，對(duì)照組有8例，觀察組有1例。

表2 兩組患者腸造口并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]

χ2=5.316,P=0.021

2.3 兩組患者二次手術(shù)率及再入院率的比較 兩組患者二次手術(shù)率、再入院率等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。1個(gè)月內(nèi)再入院患者當(dāng)中，對(duì)照組因?yàn)槟c梗阻入院1例，切口感染1例，觀察組1例是因?yàn)槟c梗阻再入院，無(wú)1例是因?yàn)槟c造口并發(fā)癥原因入院治療。

3 討論

3.1 降低造口并發(fā)癥的發(fā)生率 本研究顯示，兩組患者造口并發(fā)癥發(fā)生差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。Millan等[2]研究結(jié)果顯示，急診造口患者的造口并發(fā)癥要高于擇期手術(shù)(36.4%vs8.2%)，術(shù)后3個(gè)月皮炎發(fā)生率也較高(24.2%vs10.3%)。造口并發(fā)癥增高，歸因于急診患者缺乏充分的腸道準(zhǔn)備，急診手術(shù)沒(méi)有專業(yè)造口師的造口定位及正確的健康教育。Person等[3]研究結(jié)果同樣顯示，術(shù)前由專業(yè)造口師定位患者，術(shù)后造口并發(fā)癥明顯低于沒(méi)有定位的患者。本研究對(duì)照組患者健康教育是由主管護(hù)師進(jìn)行簡(jiǎn)單的陳述，方法單一。主管護(hù)師雖然經(jīng)過(guò)一些造口知識(shí)培訓(xùn)，但并不是專業(yè)造口師，相關(guān)知識(shí)不夠系統(tǒng)；而觀察組患者的健康教育形式多樣，患者可與專業(yè)造口師直接并充分的交流。本研究結(jié)果說(shuō)明圍術(shù)期腸造口專業(yè)健康教育有利于患者的自我管理，術(shù)前教育形式要多樣化，可以增加患者感性認(rèn)知，做好腸造口患者的健康教育需要在腸造口專業(yè)人才培養(yǎng)上更加關(guān)注。

3.2 縮短住院時(shí)間 Younis等[4]研究結(jié)果報(bào)道，在開(kāi)展加速康復(fù)外科前，有17.5%的患者因不能獨(dú)立管理造口而延遲出院；而在開(kāi)展加速康復(fù)外科后，僅有0.8%的患者因造口自我管理延遲出院。Bryan等[5]通過(guò)授課方式為造口患者提供術(shù)前相關(guān)信息，發(fā)放腸造口DVD和練習(xí)包，采用造口模型為患者進(jìn)行造口袋排空及更換示范，結(jié)果顯示，60%患者術(shù)后住院時(shí)間由8 d縮短至5 d或更短。本研究結(jié)果顯示，對(duì)觀察組患者采取多種方式的圍術(shù)期腸造口健康教育，可縮短其住院時(shí)間，結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)[4-6]報(bào)道一致，說(shuō)明將腸造口健康教育納入加速康復(fù)外科計(jì)劃當(dāng)中是有效可行的。

3.3 降低患者再入院率 加速康復(fù)外科的另一個(gè)關(guān)鍵理念，就是讓患者主動(dòng)參與治療決策。當(dāng)患者不可避免地要進(jìn)行腸造口，圍術(shù)期的健康教育以及心理疏導(dǎo)都能使患者更好地配合治療及早期康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)再入院情況，無(wú)1例是由于造口問(wèn)題再住院。這與術(shù)前、術(shù)后有效的健康教育，出院后造口門(mén)診的專業(yè)指導(dǎo)密切相關(guān)，患者居家或者門(mén)診就可以解決腸造口的問(wèn)題，無(wú)需住院治療。

本研究尚存在一定局限性，如腸造口專業(yè)健康教育在患者的心理干預(yù)上沒(méi)有進(jìn)行量化分析；加速康復(fù)外科縮短住院時(shí)間的影響因素很多；圍術(shù)期腸造口患者專業(yè)健康教育能否真正納入加速康復(fù)外科計(jì)劃，作為未來(lái)加速康復(fù)外科護(hù)理路徑重要組成部分，尚需要在未來(lái)研究中擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行多中心隨機(jī)對(duì)照研究中來(lái)證實(shí)。

【 參考文獻(xiàn) 】

[1] 才保加,張成武,王曉龍,等.快速康復(fù)外科在結(jié)直腸癌患者中的應(yīng)用[J].世界華人消化雜志,2015,23(20):3315-3320.

[2] Millan M,Tegido M,Biondo S,et al.Preoperative stoma siting and education by stomatherapists of colorectal cancer patients:A descriptive study in twelve Spanish colorectal surgical units[J].Colorectal Dis,2010,12(7):e88-e92.

[3] Person B,Ifargan R,Lachter J,et al.The impact of preoperative stoma site marking on the incidence of complications,quality of life,and patient’s independence[J].Dis Colon Rectum,2012,55(7):783-787.

[4] Younis J,Salerno G,Fanto D J,et al.Focused preoperative patient stoma education,prior to ileostomy formation after anterior resection,contributes to a reduction in delayed discharge within the enhanced recovery programme[J].Int J Colorectal Dis,2012,27(1):43-47.

[5] Bryan S,Dukes S.The enhanced recovery programme for stoma patients:An audit[J].Br J Nurs,2010,19(13):831-834.

[6] Forsmo H M,Pfeffer F,Rasdal A,et al.Pre-operative and postoperative stoma education and guidance within an enhanced recovery after surgery(ERAS) programme reduces length of hospital stay in colorectal surgery[J].Int J Surg,2016,36(Pt A):121-126.