子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療難治性產(chǎn)后大出血的臨床療效及相關(guān)影響因素分析

侯慶香 陳秀麗 菅麗巖 孫燕蕾 李 娜 宋魏如

火箭軍總醫(yī)院(北京，100088)

難治性產(chǎn)后大出血是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一[1]?；颊叨嗪喜⑵蕦m產(chǎn)分娩、瘢痕子宮史、前置胎盤等高危因素，當(dāng)前治療方法很多，包括按摩或壓迫子宮、使用宮縮劑止血等，對(duì)效果不佳患者可進(jìn)一步采取宮腔紗條填塞或球囊填塞、子宮壓迫縫合術(shù)(B-Lynch縫合)、盆腔血管結(jié)扎、介入治療和子宮切除術(shù)等[2]。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的有點(diǎn)，且保留了產(chǎn)婦的生育功能，治療成功率在90%以上，但仍有部分治療失敗需行子宮切除術(shù)，甚至危及生命[3]。當(dāng)前關(guān)于子宮動(dòng)脈栓術(shù)治療難治性產(chǎn)后出血的報(bào)道較多，但關(guān)于治療失敗因素分析少有報(bào)道。本研究回顧性分析本院行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療的難治性產(chǎn)后大出血患者資料，對(duì)治療失敗資料進(jìn)行分析，尋找影響治療失敗因素，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2017年6月-2018年6月本院收治的難治性產(chǎn)后大出血患者121例臨床資料，患者均行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療，臨床資料保存完整，產(chǎn)后24h出血量均>1000ml，均經(jīng)按摩或壓迫子宮、使用宮縮劑止血、宮腔填塞、宮頸裂傷縫合等治療無效?；颊吣挲g(29.6±3.7)歲(20～38歲)；孕(2.4±0.2)次(1～4次)，產(chǎn)(1.0±0.4)次(1～3次)，孕(38.4±2.2)周(33～41周)；初產(chǎn)婦51例，經(jīng)產(chǎn)婦70例；瘢痕子宮史26例；本次分娩方式為剖宮產(chǎn)65例，經(jīng)陰道分娩56例。根據(jù)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是否成功分為成功組和失敗組。

1.2 治療方法

所有患者對(duì)癥治療無效后行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療。術(shù)前給予宮縮劑、卡前列氨丁三醇、米索前列醇、卡貝縮宮素和卡前列甲酯栓。完善血型、凝血功能障礙、血常規(guī)、肝腎功能檢查等急診手術(shù)檢查后，充分告知患者及家屬手術(shù)利弊和風(fēng)險(xiǎn)后，簽署知情同意書后實(shí)施手術(shù)。手術(shù)均由手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的主任醫(yī)師完成。在積極抗休克和對(duì)癥治療同時(shí)，局麻成功后，經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，將型號(hào)為5F的動(dòng)脈鞘置入，采用數(shù)字減影血管造影(DSA)對(duì)手術(shù)監(jiān)視下將4F的Cobra導(dǎo)管選擇入左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，以6 ml/s注射碘海醇(碘含量 300 mg I/ml)12 ml行DSA，明確出血部位后，經(jīng)導(dǎo)管注入300～500μm的聚乙烯醇顆粒栓塞異常子宮血管，并使用吸收性明膠栓塞主干，完成栓塞后，將導(dǎo)管退后至髂總動(dòng)脈，再次行DSA查看止血效果，止血滿意后退出。左側(cè)采用相同方法栓塞，如可疑有退下干分支參與供血，則將與子宮動(dòng)脈一并栓塞。在插管和注入栓塞劑過程中，經(jīng)導(dǎo)管間接關(guān)注25U/ml肝素鹽水，防止血栓形成。栓塞完成后，將導(dǎo)管和動(dòng)脈鞘拔除，并對(duì)穿刺處加壓包扎，術(shù)后嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者生命體征。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者治療效果、栓塞和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。分析可能造成子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療失敗的相關(guān)指標(biāo)，包括年齡、孕周、瘢痕子宮史、出血原因、妊娠期并發(fā)癥、術(shù)前是否聯(lián)合使用宮縮素(卡貝縮宮素+卡前列氨丁三醇)、凝血功能障礙、是否并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、軟產(chǎn)道損傷、出血?jiǎng)用}解剖變異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組一般臨床情況

兩組年齡、孕次、孕周、產(chǎn)次和出血量等一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

2.2 治療結(jié)果

121例患者中，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療成功110例，成功率90.9%；治療失敗11例中，有6例直接行全子宮切除術(shù)治療，有5例再次實(shí)施子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療，其中4例治療成功，1例失敗后行全子宮切除術(shù)。

2.3 治療失敗因素分析

單因素分析顯示，并發(fā)DIC、瘢痕子宮史、軟產(chǎn)道損傷、胎盤因素、合并妊娠期并發(fā)癥、聯(lián)合使用宮縮劑是子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療失敗的危險(xiǎn)因素。見表2。

2.4 治療失敗logistics回歸分析

將危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素logistics回歸分析，并發(fā)DIC、瘢痕子宮史、合并妊娠期并發(fā)癥和聯(lián)合使用宮縮劑為子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

表1 兩組一般資料比較

表2 栓塞術(shù)治療出血失敗單因素分析[例(%)]

表3 栓塞術(shù)治療出血失敗logistics回歸分析

3 討論

難治性產(chǎn)后出血是造成產(chǎn)婦死亡的最重要原因，常規(guī)保守方法往往難以取得理想效果。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療相對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)方法具有操作簡(jiǎn)單、止血快速、創(chuàng)傷小以及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，且治療成功率高，在臨床中得到廣泛應(yīng)用。本研究結(jié)果顯示，121例治療成功率達(dá)90.9%，這與既往研究[5]報(bào)道相符。在治療失敗的11例患者中，有6例直接行全子宮切除術(shù)治療，有5例再次實(shí)施子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療，其中4例治療成功，1例失敗后行全子宮切除術(shù)。參照出血預(yù)防與處理指南(2014)[6]中關(guān)于子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療適應(yīng)證，本研究中有部分患者合并有凝血功能障礙和并發(fā)DIC，在發(fā)病早期給予積極糾正凝血功能障礙和抗休克障礙的同時(shí)，行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療取得了較好的止血效果。因此，臨床可結(jié)合患者病情和醫(yī)院醫(yī)療水平綜合考慮介入手術(shù)的可能性進(jìn)行處理。

以往研究報(bào)道，宮縮乏力是導(dǎo)致難治性產(chǎn)后大出血的主要原因，其次為胎盤因素，但本次資料分析宮縮乏力成功組占30.9%、失敗組占18.2%，與既往報(bào)道不符[7]，考慮與子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)前使用多種宮縮劑有關(guān)，尤其是卡前列氨丁三醇，可引起子宮和血管強(qiáng)有力收縮，起到止血效果，減少外科干預(yù)幾率[8]。本研究中胎盤因素引起的難治性產(chǎn)后大出血所占比率較高，成功組中占29.1%，失敗組中占72.7%，可能與近年來剖宮產(chǎn)率增加有關(guān)。子宮肌瘤剔除術(shù)和剖宮產(chǎn)等造成瘢痕子宮，在分娩中易造成子宮破裂，且再次妊娠時(shí)，受損的子宮內(nèi)膜因底蛻膜發(fā)育不良而造成胎盤植入、粘連，也可增加子宮收縮乏力發(fā)生率，從而增加產(chǎn)后出血發(fā)病率[9]。此外，在胎盤因素中，前置胎盤好發(fā)于子宮下段，增加產(chǎn)后出血發(fā)生率；當(dāng)發(fā)生胎盤植入時(shí)也可能引發(fā)難以控制的出血，當(dāng)前置胎盤合并胎盤植入時(shí)，進(jìn)一步加重產(chǎn)后出血危急程度個(gè)治療難度。以往研究報(bào)道此類患者實(shí)施介入手術(shù)治療成功率為71%[10]，遠(yuǎn)低于其他類型患者治療成功率，這也成為子宮切除術(shù)原因。

研究報(bào)道，妊娠期合并糖尿病、高血壓等均可誘發(fā)產(chǎn)后出血[11]。對(duì)于軟產(chǎn)道損傷患者，會(huì)增加產(chǎn)程時(shí)間，造成產(chǎn)后出血。難治性產(chǎn)后大出血患者實(shí)施子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)中，使用固體顆粒狀栓塞小動(dòng)脈，可降低遠(yuǎn)端毛細(xì)血管和微小動(dòng)脈注壓，讓血液自凝而發(fā)揮止血效果[12]。但患者如果在短時(shí)間內(nèi)大量出血，凝血因子和纖維蛋白原會(huì)大量消耗，引發(fā)DIC，影響血液凝固，形成血栓，激發(fā)纖溶亢進(jìn)，使已經(jīng)形成的血栓自溶，此外，在術(shù)間斷灌注肝素鹽水，也可能會(huì)引發(fā)DIC[13]。當(dāng)發(fā)生DIC后，子宮靜脈受到損傷，可能會(huì)引發(fā)靜脈源性出血，介入手術(shù)只能栓塞子宮動(dòng)脈，不能對(duì)子宮靜脈進(jìn)行栓塞，手術(shù)后破裂的引流靜脈仍然可能有豐富的血流，并持續(xù)出血，從而導(dǎo)致子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療失敗[14]。

綜上所述，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療難治性產(chǎn)后出血效果確切，但仍然存在再出血、感染、血栓等風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前術(shù)中和術(shù)后都要注意容量的管理、貧血的糾正、并發(fā)證合并癥的處理、抗生素的應(yīng)用等綜合處理，并發(fā)DIC、瘢痕子宮史、合并妊娠期并發(fā)癥和聯(lián)合使用宮縮劑為子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)此類患者臨床應(yīng)引起重視，結(jié)合患者具體情況制定合理治療方案，進(jìn)一步提高介入手術(shù)治療成功率。