雙側子宮動脈栓塞聯(lián)合清宮術治療子宮疤痕妊娠的有效性和安全性

袁 寧 王麗娟 楊元晨 沈曉亞 王秋云 曾慶華

江蘇省南京江北人民醫(yī)院(南通大學附屬醫(yī)院)(210000)

子宮疤痕妊娠(CSP)在臨床不常見，但近年發(fā)生幾率卻有增長[1]。早期不易診斷，受精卵在疤痕處著床，伴隨著胚胎的成長，極易導致子宮破裂甚至孕產婦死亡。就目前而言，臨床對CSP的認識有了一定提高，但治療方法尚未規(guī)范統(tǒng)一。有研究表明，對CSP患者采用雙側子宮動脈栓塞聯(lián)合清宮術治療，療效理想[2]。本文對雙側子宮動脈栓塞聯(lián)合清宮術治療子宮疤痕妊娠的有效性和安全性進行觀察分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經過醫(yī)院倫理委員會批準，選取2014年1月—2018年1月本院收治的剖宮產后CSP者為研究對象，隨機分為觀察組與對照組，剖宮產手術均選用子宮下段橫切口。納入標準：符合子宮疤痕妊娠診斷標準；曾有停經史；血絨毛促性腺激素(β-hCG)陽性；患者均簽署知情同意書。排除標準：心腦腎嚴重病變難以耐受治療；依從性較差；患有嚴重精神疾病自己無法正常溝通者。

1.2 方法

對照組選用甲氨蝶呤(MTX)孕囊內注射[3]。在超聲下監(jiān)測囊內抽吸情況，注入50mg/m2MTX，地塞米松肌內注射，5mg/次，2次/d，連續(xù)3d；觀察組采用血管穿刺技術。選用血管穿刺完成股動脈置管，利用導管的超選擇性使其進入子宮動脈，通過注入造影劑的方式使病灶血管影顯示出來。選用雙側子宮動脈栓塞技術，在栓塞前將慶大霉素注入子宮動脈，選用直徑10～30mm的明膠海綿顆粒栓塞子宮動脈，至子宮動脈呈現(xiàn)桿狀改變[4]。觀察監(jiān)測雙下肢足背的皮膚溫度、觸覺改變及色澤，術后避免感染。子宮栓塞術后24h內在超聲引導下對子宮疤痕處妊娠囊行清宮術。

1.3 觀察指標

1.3.1術后監(jiān)測指標監(jiān)測血β-hCG；陰道流血情況及子宮復舊情況；在超聲下監(jiān)測子宮及其附件是否出現(xiàn)感染；定期對血常規(guī)、凝血功能以及肝腎功能進行檢測[5-6]。

1.3.2臨床效果標準臨床治愈為血β-hCG指標降到正常值，超聲檢查子宮內無異?；芈暋?/p>

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡、體質量指數(shù)(BMI)及妊娠距上次剖宮產時間等比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料對比

2.2 兩組臨床效果比較

與對照組比，觀察組腫塊消失、陰道流血持續(xù)、術后恢復正常月經、清宮術后陰道持續(xù)流血等時間，以及清宮術中出血量和外周血β-hCG水平均明顯降低，栓塞后陰道流血時間減少(均P<0.05)，見表2。

2.3 兩組不良反應發(fā)生情況比較

兩組術后疼痛、胃腸道反應、發(fā)熱、盆腔感染等不良反應發(fā)生率有差異(P<0.05)，見表3。

表2 兩組臨床效果比較

表3 兩組不良反應情況對比[例(%)]

3 討論

子宮疤痕妊娠的發(fā)生率為0.41‰，在異位妊娠中占5.9%[7]，以將妊娠物去除、陰道出血量降低、保留患者生育能力為治療原則。由于子宮下端肌層較薄弱，疤痕處的收縮能力較差，胚胎著床于疤痕處，人工流產可能會出現(xiàn)嚴重甚至致命的陰道大出血情況。因此，減少子宮大出血及并發(fā)癥出現(xiàn)的關鍵就是術前確診并選擇適宜終止妊娠的方法。對既往剖宮產再次妊娠者而言，應著重注意子宮疤痕妊娠的出現(xiàn)。確診子宮疤痕妊娠，盡早選擇終止妊娠。

子宮疤痕妊娠的發(fā)病機制仍在研究，可能是剖宮產術后疤痕處未很好愈合；或因疤痕處缺乏肌纖維，術后疤痕不能有效止血；或為底蛻膜受損，滋養(yǎng)細胞侵入子宮肌層，導致絨毛粘連子宮肌層，使其穿透等等[8-9]。隨著對子宮疤痕妊娠的了解，其治療方法也越來越多，但卻未統(tǒng)一規(guī)范。目前治療子宮疤痕妊娠的方法多選用藥物聯(lián)合清宮術治療，此種方法僅適用于陰道出血量少、一般情況較好的患者。但有文獻指出采用藥物治療，血β-hCG下降緩慢，且依然存在大出血和子宮破裂的可能性[10-12]。近年來采用雙側子宮動脈栓塞治療子宮疤痕妊娠取得了很好的療效：通過對子宮動脈栓塞，子宮供血受阻從而使胚胎致死或控制出血情況[13]。選用明膠海綿顆粒為栓劑，動脈末梢為栓塞層面，可以很好的避免對毛細血管網(wǎng)的損傷；子宮還可通過其他通路供血以維持正常生理需求，不會出現(xiàn)組織壞死情況；栓塞術中卵巢受X線輻射劑量低于損傷劑量；盆腔中存在許多交通支，在子宮動脈栓塞后，其交通支可以向卵巢供血。因此，子宮動脈栓塞方法對患者的傷害可降到最低程度，治療效果明顯。

在雙側子宮動脈栓塞基礎上聯(lián)合清宮術治療子宮疤痕妊娠不僅可以很好的提高患者痊愈率，也使患者術后臨床情況得到極大改善。本次研究觀察組栓塞后腫塊消失時間、陰道流血持續(xù)時間、術后恢復正常月經時間、清宮術后陰道持續(xù)流血時間、清宮術過程中出血量和外周血β-hCG均低于對照組，說明子宮動脈栓塞聯(lián)合清宮術治對術后恢復有很好療效，對治療后不良反應有所減緩。

子宮動脈栓塞自從1979年用于產后大出血治療之后，就成為治療婦科出血類疾病的首選方法。但子宮動脈栓塞術費用較高，也是一種有創(chuàng)治療方式。有研究表明[1]，子宮動脈栓塞出現(xiàn)并發(fā)癥的概率為8.0%～51.7%，主要有疼痛、胃腸道反應、發(fā)熱、盆腔感染和下肢靜脈血栓等；也有研究表明，子宮動脈栓塞并發(fā)癥與不良反應的出現(xiàn)是可以避免的，主要在于選擇正確的栓塞方式及操作技術[10]。本次研究中觀察組未出現(xiàn)盆腔感染和下肢靜脈血栓等不良反應，同時疼痛、胃腸道反應和發(fā)熱的案例均低于對照組，進一步說明子宮動脈栓塞聯(lián)合清宮術治療安全性較高。

關于術后出現(xiàn)下肢靜脈血栓的原因可能在于出血較多，血容量相對降低，血流緩慢，血液呈高凝狀態(tài)。對于下肢靜脈血栓目前沒有特效治療方法，主要依賴預防。本文中對照組出現(xiàn)2例，與清宮術中出血量較大及清宮術后陰道持續(xù)流血時間較長有關，確診后及早給予低劑量阿司匹林聯(lián)合空氣波壓力治療治愈。

綜上所述，雙側子宮動脈栓塞聯(lián)合清宮術治療子宮疤痕妊娠，痊愈率得到提高，腫塊消失迅速，陰道流血持續(xù)時間減少，有效改善臨床指標，可臨床推廣應用。