妊娠早期維生素D缺乏對(duì)妊娠期糖尿病的預(yù)測(cè)價(jià)值及妊娠結(jié)局影響

劉冬梅 王 肅 索 艷 紀(jì) 楨 崔 壯

1.天津市第五中心醫(yī)院(300450)；2.天津醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院

25-羥基維生素D3[25(OH)D3]除具有鈣磷調(diào)節(jié)作用外，還可調(diào)節(jié)人類(lèi)的生殖功能[1]，其缺乏與早期胰島素分泌和總體胰島素分泌下降[2]、產(chǎn)前子癇、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩[3]有關(guān)。妊娠婦女 25(OH)D3缺乏是一種常見(jiàn)現(xiàn)象[4]，但也被證實(shí)與妊娠期糖尿病(GDM)和不良妊娠結(jié)局存在一定關(guān)系[5-7]，為探討妊娠早期GDM診斷的有效指標(biāo)，本研究探討妊娠早期25(OH)D 3水平在預(yù)測(cè)GDM、妊娠不良結(jié)局中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

獲得本院倫理會(huì)批準(zhǔn)和孕婦知情并簽署知情同意書(shū)。納入2015年1月—2017年10月本院定期產(chǎn)檢的早孕女性為研究對(duì)象，排除妊娠期間服用25(OH)D補(bǔ)充劑及可能影響25(OH)D 3水平的藥物；糖尿病家族史、年齡≥35歲、多胎、肥胖、多囊卵巢綜合征、不良孕產(chǎn)史等；合并嚴(yán)重肝、腎、心功能不全。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及分組

①GM診斷：參照美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)或糖篩查(50g)FPG≥11.1mmol/L且FPG≥5.8mmol/L[8]。妊娠中期糖篩查(50g)≥7.8mmol/L,OGTT1h≥10.0mmol/L或 OGTT2h≥8.6mmol/L或OGTT3h≥7.8mmol/L。將納入者分為GDM組和非GDM組。②25(OH)D 3水平：依據(jù)2011年世界衛(wèi)生組織劃定的孕婦體內(nèi)25(OH)D 3水平標(biāo)準(zhǔn)[9]，將納入孕婦分為維生素D充足組[25(OH)D3≥30 ng/ml]、維生素D不足組[10<25(OH)D3<30 ng/ml]、維生素D缺乏組[25(OH)D3 <10 ng/ml]。

1.3 檢測(cè)方法及觀察指標(biāo)

采集所有孕婦晨空腹靜脈血離心取上清液，采用串聯(lián)質(zhì)譜(HPLC-MS/MS)技術(shù)檢測(cè)25(OH)D 3,己糖激酶法測(cè)定靜脈空腹血糖(FPG)和2h血糖(2hPG)，電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定空腹胰島素(FINS)和糖負(fù)荷后2h胰島素(PINS)。穩(wěn)態(tài)模型計(jì)算HOMA-胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)=(FBG×FINS)/22.5；HOMA-胰島素分泌指數(shù)(HOMA-IS)=[(20×FINS)/FPG-3.5]。所有受試者均隨訪(fǎng)至妊娠結(jié)束，統(tǒng)計(jì)不良妊娠結(jié)局。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 不同孕婦組在不同孕期25(OH)D水平對(duì)比

共納入80例，年齡19～32歲，孕周(15.3±3.0)周，妊娠(3.0±0.4)次，生產(chǎn)(2.2±0.4)次。在妊娠早期和妊娠中期，GDM組孕婦25(OH)D3水平均低于非GDM組(P<0.05)；GDM組孕婦25(OH)D3水平隨孕周的增加而降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 不同25(OH)D3水平孕婦GDM發(fā)生率及血糖指標(biāo)比較

維生素D不足及缺乏組GDM發(fā)生率、HOMA-IR均高于維生素D充足組，HOMA-IS低于維生素D充足組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 不同25(OH)D3水平孕婦不良妊娠結(jié)局比較

流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生率維生素D缺乏組高于維生素D充足組(P<0.05)，而維生素D不足組與維生素D充足組無(wú)差異(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表1 兩組不同孕周25(OH)D水平比較

表2 不同25(OH)D水平組GDM發(fā)生及血糖指標(biāo)比較

*與維生素D充足組對(duì)比P<0.05

表3 不同25(OH)D3水平組不良妊娠結(jié)局比較[例(%)]

*與25(OH)D充足組對(duì)比P<0.05

2.4 不同孕期25(OH)D3水平與發(fā)生GDM的關(guān)系

不同孕期25(OH)D3與發(fā)生GDM關(guān)系，見(jiàn)表4。

2.5 妊娠早期25(OH)D3水平與不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系

妊娠早期25(OH)D3缺乏孕婦發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫的OR值見(jiàn)表5。

表4 不同孕期25(OH)D3水平與GDM發(fā)生關(guān)系[例(%)]

表5 不同25(OH)D3水平與不良妊娠結(jié)局的關(guān)系[OR(95%CI)]

3 討論

25(OH)D3是維生素D的主要儲(chǔ)存形式，可促進(jìn)胰島β細(xì)胞合成和分泌胰島素，缺乏被認(rèn)為與2型糖尿病發(fā)生有關(guān)[10]。GDM是導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的主要原因，而常規(guī)診斷往往在妊娠中期出現(xiàn)胰島素抵抗后才能有效檢出，而25(OH)D3可穩(wěn)定表達(dá)于血液中，可靠反映機(jī)體維生素D水平。因此探討25(OH)D3與GDM、妊娠結(jié)局的關(guān)系，可為GDM的早期診斷、預(yù)防不良妊娠結(jié)局提供參考。

GDM是妊娠期特有的疾病，25(OH)D3缺乏參與GDM的機(jī)制尚不十分清楚，妊娠本身引起生理性胰島素抵抗，25(OH)D3缺乏會(huì)加重這種生理性的抵抗，促使GDM的發(fā)生；另外，25(OH)D3缺乏可增加肥胖風(fēng)險(xiǎn)，而肥胖是GDM的高危因素[11]。25(OH)D3與GDM的相關(guān)性研究顯示，通過(guò)檢測(cè)孕婦血清25(OH)D3水平，可以評(píng)估孕婦體內(nèi)維生素D儲(chǔ)存情況，而GDM孕婦存在明顯缺乏現(xiàn)象[12]。推測(cè)25(OH)D3缺乏可能導(dǎo)致了GDM的發(fā)生，即使排除了GDM高危因素(年齡、種族、糖尿病家族史)等因素后，GDM的發(fā)病率依然很高[13]。本研究GDM組孕婦在妊娠中期和妊娠后期25(OH)D3水平均低于非GDM組，維生素D不足、缺乏組GDM發(fā)生率均高于維生素D充足組。妊娠早期、妊娠中期血清25(OH)D3降低孕婦發(fā)生GDM的危險(xiǎn)值是25(OH)D3正常孕婦的3.828倍和6.201倍，說(shuō)明 25(OH)D3可有效預(yù)測(cè)GDM的發(fā)生。但本研究尚未經(jīng)過(guò)年齡、孕前體重指數(shù)等因素校正，其預(yù)測(cè)價(jià)值還需進(jìn)一步驗(yàn)證。

妊娠期婦女25(OH)D3不足或缺乏可導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局[14]。而積極補(bǔ)充25(OH)D3治療可降低圍產(chǎn)期不良妊娠結(jié)局[15]。本研究維生素D缺乏組流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生率均高于維生素D充足組，妊娠早期25(OH)D 3<20ng/ml孕婦發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫的OR值為1.482、1.771、1.350，說(shuō)明25(OH)D 3的缺乏可增加1.482倍的流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，孕婦早先風(fēng)險(xiǎn)增加1.771倍，胎兒宮內(nèi)窘迫增加1.350倍。王立芹[5]等研究顯示，25(OH)D 3的缺乏與早期自然流產(chǎn)相關(guān)；而劉慧[16]研究顯示VitD3對(duì)早產(chǎn)的發(fā)病并沒(méi)有影響。余仁強(qiáng)[17]研究認(rèn)為，早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生與母體維生素D缺乏存在明顯相關(guān)，維生素D缺乏增加了4.064倍的新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，孕期合理補(bǔ)充維生素 D 可能降低早產(chǎn)兒新生兒呼吸窘迫綜合發(fā)病率。由于目前維生素D缺乏與GDM妊娠結(jié)局的相關(guān)性研究較少，且結(jié)論存在較大差異，本研究納入樣本偏少，維生素D對(duì)GDM妊娠結(jié)局的影響尚待大樣本前瞻性臨床研究證實(shí)。

綜上，GDM患者存在較為普遍且嚴(yán)重的維生素D缺乏，并可導(dǎo)致圍產(chǎn)期不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。因此妊娠早期應(yīng)定期檢測(cè)維生素D水平，對(duì)缺乏孕婦應(yīng)積極指導(dǎo)補(bǔ)充維生素D，以降低GDM和不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。