全乳暈腔鏡途徑與傳統(tǒng)開放手術治療T1期乳頭狀甲狀腺癌的療效比較

彭瑤，白寧，王文龍，蔣波，孟朝陽，黃萬澤，杜新，張哲嘉，李新營

（中南大學湘雅醫(yī)院 普外甲狀腺外科，湖南 長沙 410008）

自從2000年Ikeda等[1]和Ohgami等[2]先后報道了第1例經(jīng)非頸部入路腔鏡下甲狀腺手術以來，不同入路的腔鏡甲狀腺術式在國內外得到了廣泛的開展和應用[3-4]?；趦?yōu)良的美容效果，目前腔鏡治療甲狀腺疾病的適應證已從早期的治療良性病變擴大到低危的分化型甲狀腺癌的治療。2016年1月以來中南大學湘雅醫(yī)院開展了全乳暈甲狀腺切除術，筆者通過比較全乳暈腔鏡途徑甲狀腺切除術和傳統(tǒng)開放手術方法兩種方法治療T1期乳頭狀甲狀腺癌的臨床療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年1月—2017年12月期間在中南大學湘雅醫(yī)院普通外科行全乳暈腔鏡途徑下和同期行開放手術的甲狀腺乳頭狀癌病例各56例，所有患者均有完整的臨床資料和隨訪結果。入組條件：⑴ 腫瘤直徑≤2 cm；⑵ 術前影像學檢查提示為無頸部淋巴結轉移（cN0）；⑶ 無遠處轉移者。排除標準：⑴ 既往頸部有手術史或放療史；⑵ 合并甲狀腺功能亢進；⑶ 有各種手術禁忌證者。此外，以1 cm為界將腔鏡組分為微癌組39例（＜1 cm）和小癌組（1～2 cm）17例，分析比較兩組手術結果。

1.2 麻醉與手術方法

兩組患者均采用經(jīng)口氣管插管全麻，腔鏡組采用仰臥“人”字體位，開放組采用平臥位，兩組均肩頸部墊軟枕略抬高，使頭部充分后仰固定。全乳暈入路腔鏡手術方法：術前均標記切口、皮下隧道走行、胸鎖乳突肌外側緣、腫瘤位置、甲狀軟骨位置等（圖1）。將配置好的 “膨脹液”（1:500腎上腺素水+20 mL羅哌卡因）在右側乳暈內側2～4點方向注入胸前區(qū)，使用無損傷分離棒進行鈍性分離后放置直徑為10 mm的Trocar作為觀察孔，注入CO2維持壓力在6～8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。在左側乳暈10點及右側乳暈11點處、沿乳暈各做5 mm的切口直達筋膜淺層，分別置入5 mm Trocar作為左右操作孔。直視下在頸闊肌深面進行分離頸前皮瓣至標記范圍，上界至環(huán)狀軟骨上緣，兩側邊界至胸鎖乳突肌外側緣（見圖1）。使用超聲刀縱向切開頸白線，在真、假被膜之間疏松間隙內分離甲狀腺前方、下極和外側面，使用腔鏡拉鉤拉開頸前肌群來擴大手術操作的空間，充分暴露甲狀腺，分離氣管前間隙，靠健側離斷峽部，向外上方牽拉甲狀腺，自下向上貼近腺體縱向游離甲狀腺與氣管之間的間隙直至甲狀腺懸韌帶，分離進入環(huán)甲間隙；向對側牽拉甲狀腺，離斷甲狀腺中靜脈，繼續(xù)向上完成甲狀腺外側的游離，向下牽拉腺葉上極，貼近腺體切斷甲狀腺上血管的前支；再將腺葉從下往上翻，在氣管食管溝區(qū)域用彎鉗分離可見折光率高、條索狀、縱向走行的喉返神經(jīng)（圖2），用明膠海綿隔開喉返神經(jīng)以免超聲刀的熱損傷，再緊貼腺體超聲刀功能頭朝上繼續(xù)向上分離直至喉返神經(jīng)入喉，繼續(xù)向上分離推開上旁腺，貼近甲狀腺背面切斷甲狀腺上動脈后支，完整切除甲狀腺。標本袋取出標本送檢，所有患者均行預防性中央?yún)^(qū)淋巴結清掃，患側分離至頸動脈鞘，沿頸動脈鞘往下分離脂肪及淋巴組織，向上牽拉頸部淋巴結及脂肪組織，繼續(xù)向下分離至胸腺位置，沿喉返神經(jīng)完整切除淋巴結及脂肪組織，并仔細查找有無誤切的甲狀旁腺。徹底止血清洗創(chuàng)面后，在右側乳暈外側Trocar處置入持續(xù)負壓吸引管。術后1～2 d拔除引流管。

1.3 觀察指標和隨訪

觀察指標包括統(tǒng)計手術時間（從切開皮膚至縫完皮膚的時間）、術中出血量、清掃淋巴結數(shù)、淋巴結陽性率、術后并發(fā)癥等。術后處理及隨訪：術后第1天常規(guī)復查血清離子及甲狀旁腺激素水平，根據(jù)血鈣和PTH水平靜脈或口服補鈣和維生素D。術后第1個月及之后的每3個月復查甲狀腺功能及甲狀腺超聲并根據(jù)調整左甲狀腺素片。

圖1 全乳暈腔鏡途徑甲狀腺手術前標記線Figure 1 Preoperative skin markings for endoscopic thyroidectomy via bilateral areolar approach

圖2 術中顯露上位甲狀旁腺和喉返神經(jīng)（SPG：上位甲狀旁腺；RLN：喉返神經(jīng)）Figure 2 Intraoperative exposure of superior parathyroid glands and recurrent laryngeal nerve (SPG: superior parathyroid gland; RLN:recurrent laryngeal nerve)

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對收集數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩樣本均數(shù)間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗及Fisher精確檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料和手術方式比較

腔鏡組甲狀腺手術的56例患者均為女性，平均年齡（36.0±8.2）歲，其中行單側腺葉切除和全/近全甲狀腺切除分別為45例和11例；開放組甲狀腺手術的56例患者中男2例，女54例，平均年齡（38.6±9.0）歲，其中行單側腺葉切除和全/近全甲狀腺切除分別為39例和17例。兩組術前一般資料和手術方式方面比較差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性（表1）。

2.2 腔鏡組和開放組手術結果比較

腔鏡組56例患者手術均順利完成，無中轉開放。腔鏡組手術時間明顯高于開放組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。腔鏡組與開放組比較，兩者在術中出血量、清掃淋巴結數(shù)和轉移陽性率（轉移淋巴結數(shù)/清掃總淋巴結數(shù)）比較均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）（表2）。

表1 腔鏡組與開放組一般資料和手術方式比較（n=56）Table 1 Comparison of the general data and surgical procedures between endoscopic group and open surgery group (n=56)

表2 腔鏡組與開放組手術相關指標比較（n=56，±s）Table 2 Comparison of the surgery-related variables between endoscopic group and open surgery group (n=56,±s)

表2 腔鏡組與開放組手術相關指標比較（n=56，±s）Table 2 Comparison of the surgery-related variables between endoscopic group and open surgery group (n=56,±s)

組別 手術時間（min）術中出血量（mL）淋巴結清掃數(shù)（枚）陽性率（%）腔鏡組 132.1±44.8 18.9±15.4 5.9±3.5 0.167±0.223開放組 96.7±36.4 20.3±13.5 7.0±5.6 0.213±0.313 P ＜0.001 0.610 0.215 0.372

2.3 腔鏡組和開放組手術后并發(fā)癥比較

腔鏡組與開放組比較，兩組患者均無永久性聲帶麻痹和永久性甲狀旁腺功能低下者。腔鏡組和開放組分別有8例和13例暫時性低鈣血癥，經(jīng)補鈣治療6個月后復查甲狀旁腺激素（PTH）和血鈣均恢復正常。腔鏡組和開放組分別有2例和1例暫時性聲帶麻痹，分別在7 d至3個月后復查喉鏡聲帶活動恢復正常；腔鏡組和開放組在術后聲嘶和低鈣血癥對比無明顯差異（P＞0.05）；其中1例行腔鏡手術者于術后6個月胸骨上窩處約18 mm膿腫，予以引流。2例腔鏡組患者術后出現(xiàn)胸前區(qū)不適，3～6個月后明顯緩解消失（表3）。

表3 腔鏡組與開放組術后并發(fā)癥比較[n=56，n（%）]Table 3 Comparison of the incidence of postoperative complications between endoscopic group and open surgery group [n=56,n (%)]

2.4 腔鏡小癌組和微癌組手術結果比較

根據(jù)腫瘤大小分組進行相關指標比較，結果顯示小癌組患者的手術時間長于微癌組（P＜0.05）；小癌組的暫時性低鈣血癥發(fā)生數(shù)高于微癌組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；小癌組與微癌組在術中出血量、清掃淋巴結數(shù)和轉移陽性率、術后聲嘶和低鈣血癥方面無明顯差異（均P＞0.05）（表4）。

表4 腔鏡小癌組和微癌組手術相關指標比較Table 4 Comparison of surgery-related variables between endoscopic small-lesion group and micro-lesion group

2.5 隨訪結果

所有患者均順利完成3～24個月的隨訪，術后1年內每3個月和之后每半年復查行甲狀腺功能（FT3，F(xiàn)T4和TSH）、甲狀腺球蛋白（TG）、甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）和頸部彩超復查。所有患者均未發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)和轉移征象。

3 討 論

甲狀腺結節(jié)和甲狀腺癌常見于對美容要求較高的女性患者，而傳統(tǒng)開放甲狀腺手術后會導致患者頸前留有明顯手術瘢痕而影響美觀[5]。研究[6-7]表明與傳統(tǒng)開放甲狀腺手術相比，患者對于腔鏡入路手術的美容效果更加滿意。1997年Gottlieb[8]報道了第1例原發(fā)性甲旁亢患者行腔鏡甲狀旁腺切除術，為開展腔鏡甲狀腺手術奠定了良好的基礎。腔鏡甲狀腺手術經(jīng)過近20年來的應用發(fā)展，技術已日臻成熟[9-10]。根據(jù)腔鏡手術入路主要包括經(jīng)胸骨切跡徑路、鎖骨下徑路、腋窩徑路（單側、雙側）、胸前徑路（胸乳、全乳暈）、腋乳路徑、經(jīng)口入路、耳后入路等[4,11-14]。目前國內應用最多的是經(jīng)胸乳腔鏡入路，并在此基礎上發(fā)展出經(jīng)全乳暈入路[15-16]。經(jīng)全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術的切口位于乳暈邊緣與皮膚交界處，隱蔽性佳，且因其張力小，不易出現(xiàn)瘢痕增生，從而進一步完善了美容效果。本組74例腔鏡組患者對切口均達到十分滿意的程度。

目前對于腔鏡甲狀腺手術治療分化型甲狀腺癌仍存在很多爭議，主要集中在腔鏡下是否可以達到傳統(tǒng)開放手術下中央?yún)^(qū)淋巴結清掃的范圍如部分位于胸骨后（VII區(qū)）的和右側喉返神經(jīng)后方的淋巴結[17-18]。由于胸骨柄及鎖骨頭的遮檔使得經(jīng)胸前途徑行中央?yún)^(qū)和側區(qū)淋巴結的清掃變得困難，存在一定的清掃盲區(qū)。因此，術前應正確的評估頸部淋巴結的情況和選擇合適的患者進行手術以避免清掃淋巴結的遺漏。隨著術者水平和經(jīng)驗的提高，手術器械的改進適應證可以不斷擴展，但一定要把握“治病第一，美容第二”原則。目前腔鏡甲狀腺手術主要用于低危甲狀腺微小癌手術治療，本研究腔鏡組選擇腫瘤最大直徑2 cm以內、cN0和無遠處轉移的患者作為研究對象。李志宇等[19]報道85 例甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）行胸前途徑手術并常規(guī)預防性中央?yún)^(qū)淋巴結清掃，結果顯示平均6.5（2～14）枚，其中44 例（44/84，52.4%）有轉移。韓國Hong等[20]研究腔鏡下胸乳途徑行57例PTMC手術患者，結果顯示手術時間和住院時間均較開放組長，但預防性中央?yún)^(qū)淋巴結清掃數(shù)目和術后并發(fā)癥發(fā)生率相似。本組資料顯示腔鏡組手術時間相對于開放組較長，其主要原因可能與分離皮下組織建立操作空間所耗費的時間有關。但在術中出血量、清掃淋巴結數(shù)以及術后并發(fā)癥等方面兩組未見明顯差異。而小癌組與微癌組比較，小癌組手術時間以及暫時性低鈣血癥例數(shù)高于微癌組，主要與小癌組的術式主要為全/近全甲狀腺切除術而微癌組術式主要為腺葉切除因素有關。全/近全甲狀腺切除術后的甲狀旁腺功能低下的風險遠高于腺葉切除，而兩者在術中出血量、清掃淋巴結數(shù)和淋巴結陽性率等均無統(tǒng)計學差異。

與傳統(tǒng)開放甲狀腺手術相比，腔鏡甲狀腺手術除了常見的術后并發(fā)癥外還應注意與腔鏡操作有關的特殊并發(fā)癥。腔鏡甲狀腺手術中超聲刀的使用產(chǎn)生的熱損傷應引起高度重視，可對喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的功能造成損害。Owaki等[21]認為使用超聲刀時應與神經(jīng)保持至少3 mm距離，且每次使用不應超過20 s。應在使用過程中間斷冷卻降溫，且在神經(jīng)及甲狀腺之間墊以小紗布條來防止超聲刀的熱傳導損傷神經(jīng)，減少喉返神經(jīng)的副損傷。筆者常規(guī)在離斷喉返神經(jīng)入喉處以小塊明膠海綿將神經(jīng)與甲狀腺組織隔離開以避免熱損傷，在分離甲狀旁腺時注意超聲刀功能頭遠離甲狀旁腺。此外，術中可使用喉返神經(jīng)檢測（intraoperative neuromonitoring，IONM），幫助快速辨認喉返神經(jīng)，減少喉返神經(jīng)的意外損傷[22]。本組數(shù)據(jù)顯示甲狀腺術后常見的并發(fā)癥術后聲嘶和低鈣血癥在腔鏡組和開放組中發(fā)生率相似（P＞0.05）。其他與腔鏡操作相關的特殊并發(fā)癥包括皮瓣淤血及皮膚穿透傷、高碳酸血癥、皮下氣腫和腫瘤種植等，本組均未發(fā)生。由于腫瘤內分泌細胞具有容易種植的特點，采用標本袋移除標本可以有效避免腫瘤異位種植[23]。由于造空間需要游離胸前區(qū)皮瓣，胸前區(qū)不適也是腔鏡常見的并發(fā)癥之一。Jiang等[24]認為術后疼痛不適與手術分離層面相關，而非范圍；在正確的層面進行分離，并不增加術后疼痛。王平等[25]采用可視剝離器，避免盲目分離導致初始空間過深或過淺，降低出血及皮膚損傷的發(fā)生率。本組腔鏡甲狀腺手術患者術后有2例出現(xiàn)胸前區(qū)不適，3～6個月后均明顯緩解消失。分化型甲狀腺癌具有惰性的生物學行為，其預后需要長期的臨床隨訪。雖然本組隨訪過程中均未發(fā)現(xiàn)復發(fā)和轉移征象，但隨訪時間較短。

綜上所述，經(jīng)全乳暈腔鏡下T1期甲狀腺乳頭狀癌是安全可行的，短期內臨床療效與開放相似，但其遠期預后尚需長時間的隨訪和觀察。

[1]Ikeda Y,Takami H,Sasaki Y,et al.Endoscopic neck surgery by the axillary approach[J].J Am Coll Surg,2000,191(3):336–340.

[2]Ohgami M,Ishii S,Arisawa Y,et al.Scarless endoscopic thyroidectomy: breast approach for better cosmesis[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2000,10(1):1–4.

[3]Razavi CR,Fondong A,Tufano RP,et al.Central neck dissection via the transoral approach[J].Ann Thyroid,2017,2(5).pii: 11.doi:10.21037/aot.2017.10.02.

[4]Bhatia P,Mohamed HE,Kadi A,et al.Remote access thyroid surgery[J].Gland Surg,2015,4(5):376–387.doi: 10.3978/j.issn.2227–684X.2015.05.02.

[5]Brunaud L,Zarnegar R,Wada N,et al.Incision length for standard thyroidectomy and parathyroidectomy: when is it minimally invasive? [J].Arch Surg,2003,138(10): 1140–1143.

[6]Wang C,Feng Z,Li J,et al.Endoscopic thyroidectomy via areola approach: summary of 1,250 cases in a single institution[J].Surg Endosc,2015,29(1):192–201.doi: 10.1007/s00464–014–3658–8.

[7]Huang JK,Ma L,Song WH,et al.Quality of life and cosmetic result of single-port access endoscopic thyroidectomy via axillary approach in patients with papillary thyroid carcinoma[J].Onco Targets Ther,2016,9:4053–4059.doi: 10.2147/OTT.S99980.

[8]Gottlieb A,Sprung J,Zheng XM,et al.Massive subcutaneous emphysema and severe hypercarbia in a patient during endoscopic transcervical parathyroidectomy using carbon dioxide insufflation[J].Anesth Analg,1997,84(5):1154–1156.

[9]Zhang P,Zhang HW,Han XD,et al.Meta-analysis of comparison between minimally invasive video-assisted thyroidectomy and conventional thyroidectomy[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci,2015,19(8):1381–1387.

[10]王平,謝秋萍.腔鏡甲狀腺手術臨床應用爭議和共識[J].中國實用外科雜志,2015,35(1):76–78.Wang P,Xie QP.Controversy and consensus of endoscopic thyroidectomy[J].Chinese Journal of Practical Surgery,2015,35(1):76–78.

[11]Berber E,Bernet V,Fahey TJ 3rd,et al.American Thyroid Association Statement on Remote-Access Thyroid Surgery[J].Thyroid,2016,26(3):331–337.doi: 10.1089/thy.2015.0407.

[12]Alramadhan M,Choe JH,Lee JH,et al.Propensity score-matched analysis of the endoscopic bilateral axillo-breast approach (BABA)versus conventional open thyroidectomy in patients with benign or intermediate fine-needle aspiration cytology results,a retrospective study [J].Int J Surg,2017,48:9–15.doi: 10.1016/j.ijsu.2017.09.077.

[13]Paek SH,Kang KH,Park SJ.A Comparison of Robotic Versus Open Thyroidectomy for Papillary Thyroid Cancer[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2018,doi: 10.1097/SLE.0000000000000529.[Epub ahead of print]

[14]Inabnet WB 3rd,Fernandez-Ranvier G,Suh H.Transoral Endoscopic Thyroidectomy-An Emerging Remote Access Technique for Thyroid Excision[J].JAMA Surg,2018,153(4):376–377.doi: 10.1001/jamasurg.2017.5306.

[15]Lee J,Chung WY.Current status of robotic thyroidectomy and neck dissection using a gasless transaxillary approach[J].Curr Opin Oncol,2012,24(1):7–15.doi: 10.1097/CCO.0b013e32834cb813.

[16]Terris DJ.Surgical approaches to the thyroid gland: which is the best for you and your patient?[J].JAMA Otolaryngol Head Neck Surg,2013,139(5):515–517.doi: 10.1001/jamaoto.2013.289.

[17]王存川,胡友主,楊景哥,等.完全乳暈入路內鏡甲狀腺切除術1例報告[J].中國內鏡雜志,2009,15(6):670–671.Wang CC,Hu YZ,Yang JG,et al.A case report of endoscopic thyroidectomy via breast areola approach[J].China Journal of Endoscopy,2009,15(6):670–671.

[18]胡友主,李國新,王存川,等.完全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除手術的學習曲線[J].暨南大學學報:自然科學與醫(yī)學版,2012,33(6):597–600.doi:10.3969/j.issn.1000–9965.2012.06.011.Hu YZ,Li GX,Wang CC,et al.Learning curve of endoscopic thyroidectomy by complete areola approach[J].Journal of Jinan University: Natural Science & Medicine Edition,2012,33(6):597–600.doi:10.3969/j.issn.1000–9965.2012.06.011.

[19]李志宇,王平,林信斌,等.經(jīng)胸乳入路內鏡手術治療甲狀腺乳頭狀癌85例臨床分析[J].中華普通外科雜志,2011,26(6):485–488.doi:10.3760/cma.j.issn.1007–631X.2011.06.012.Li ZY,Wang P,Lin XB,et al.Endoscopic thyroidectomy via anterior chest and breast for the treatment of papillary thyroid carcinoma[J].Zhong Hua Pu Tong Wai Ke Za Zhi,2011,26(6):485–488.doi:10.3760/cma.j.issn.1007–631X.2011.06.012.

[20]Hong HJ,Kim WS,Koh YW,et al.Endoscopic thyroidectomy via an axillo-breast approach without gas insufflation for benign thyroid nodules and micropapillary carcinomas: preliminary results[J].Yonsei Med J,2011,52(4):643–654.doi: 10.3349/ymj.2011.52.4.643.

[21]Owaki T,Nakano S,Arimura K,et al.The ultrasonic coagulating and cutting system injures nerve function[J].Endoscopy,2002,34(7):575–579.

[22]劉曉莉,孫輝.喉返神經(jīng)監(jiān)測技術原理與臨床應用[J].中國實用外科雜志,2012,32(5):409–411.Liu XL,Sun H.Technical principle and clinical application of recurrent laryngeal nerve monitoring[J].Chinese Journal of Practical Surgery,2012,32(5):409–411.

[23]Koh KW,Lee TH,Cho SY,et al.Subcutaneous implantation of adenomatous goiter: an unpredicted complication of endoscopic thyroid surgery[J].Thyroid,2010,20(4):441–443.doi: 10.1089/thy.2009.0314.

[24]Jiang ZG,Zhang W,Jiang DZ,et al.Clinical benefits of scarless endoscopic thyroidectomy: an expert's experience[J].World J Surg,2011,35(3):553–557.doi: 10.1007/s00268–010–0905–6.

[25]王平,燕海潮.腔鏡甲狀腺手術系列報道之手術空間的建立與維持[J].中國普通外科雜志,2016,25(11):1531–1535.doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2016.11.002.Wang P,Yan HC.Endoscopic thyroid surgery: the creation and maintenance of surgical space[J].Chinese Journal of General Surgery,2016,25(11):1531–1535.doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2016.11.002.