持續(xù)負(fù)壓引流在甲狀腺乳頭狀癌頸清掃手術(shù)后的應(yīng)用

劉陽(yáng)，何雨沁，黃輝，鄢丹桂，倪松，張宗敏，劉紹嚴(yán)

（國(guó)家癌癥中心/中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院 頭頸外科，北京 100021）

甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺最常見(jiàn)的惡性腫瘤，占甲狀腺癌的85%以上[1]，惡性程度較低，預(yù)后較好，但易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而影響預(yù)后[2]。頸淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療甲狀腺乳頭狀癌頸部轉(zhuǎn)移的首選有效方法[2-3]。由于術(shù)區(qū)解剖的復(fù)雜性和手術(shù)方式的特殊性，頸清掃術(shù)后術(shù)野腔隙較深，手術(shù)創(chuàng)面較大，術(shù)后可出現(xiàn)出血、乳糜漏、傷口感染、皮瓣壞死等并發(fā)癥。術(shù)后留置引流管進(jìn)行負(fù)壓吸引減少相關(guān)并發(fā)癥的產(chǎn)生是手術(shù)常用方式[4-6]。為觀察持續(xù)性負(fù)壓在甲狀腺乳頭狀癌頸清掃術(shù)后引流效果，筆者將持續(xù)性負(fù)壓引流與普通負(fù)壓引流進(jìn)行對(duì)比，總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年8月—2017年2月中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院頭頸外科因甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移入院手術(shù)且術(shù)式包含頸清掃的患者進(jìn)行研究。⑴ 持續(xù)負(fù)壓組：選取80例術(shù)后采用持續(xù)負(fù)壓引流裝置引流，其中女55例，男25例；年齡為18～66歲，平均年齡為44.8歲；最后病理學(xué)診斷均證實(shí)為甲狀腺乳頭狀癌，術(shù)式中包含單側(cè)頸清掃54例，雙側(cè)頸清掃26例（單純中央?yún)^(qū)清掃不作為一側(cè)頸清掃歸類）。⑵ 普通負(fù)壓引流組：按照1:2配對(duì)病例對(duì)照研究方法，選取同期住院的160例術(shù)后采用普通引流，配對(duì)原則為：同期入院患者，性別相同，術(shù)后病理證實(shí)診斷相同，TNM分期相同；術(shù)式清掃范圍相同，具體到單或雙頸清掃的詳細(xì)區(qū)域范圍。普通負(fù)壓引流組共160例患者，其中女110例，男50例；年齡為13～72歲，平均年齡為43.9歲；病理學(xué)診斷證實(shí)為甲狀腺乳頭狀癌，術(shù)式中包含單側(cè)頸清掃108例，雙側(cè)頸清掃52例。

1.2 手術(shù)方式

所有患者均在全麻下行腫瘤原發(fā)灶切除加單側(cè)或者雙側(cè)頸清掃術(shù)，術(shù)后一側(cè)頸部放置引流管1根。持續(xù)負(fù)壓組持續(xù)負(fù)壓吸引采用韋睿公司的負(fù)壓創(chuàng)傷治療儀Vcare1000-300s型，持續(xù)壓力設(shè)置為120 mmH2O（1 mmH2O=0.0098 kPa），普通負(fù)壓引流組常規(guī)負(fù)壓吸引選取邦琦公司出產(chǎn)的一次性使用體外引流系統(tǒng)BDA-YS-0200型號(hào)，手動(dòng)擠壓球內(nèi)空氣可產(chǎn)生少量不穩(wěn)定負(fù)壓。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者均記錄每日引流量顏色及數(shù)值至拔管當(dāng)天，記錄術(shù)后住院日。拔管條件為：最早為術(shù)后第2天，且前1 d引流24 h總量小于30 mL，拔管時(shí)無(wú)乳糜漏等相關(guān)并發(fā)癥。同時(shí)為評(píng)估患者對(duì)兩種引流管的耐受情況，參考疼痛數(shù)字評(píng)分法（NRS）設(shè)計(jì)了術(shù)后引流管疼痛評(píng)分表，將疼痛的程度用0～10共11個(gè)數(shù)字表示，術(shù)后第1天開(kāi)始患者根據(jù)引流管處感覺(jué)進(jìn)行評(píng)分，將術(shù)后前3 d評(píng)分結(jié)果相加后進(jìn)行分析。

圖1 持續(xù)負(fù)壓組與普通負(fù)壓引流組引流量對(duì)比 A：術(shù)后第1天引流量；B：截止至拔管，總引流量

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)分析采用Graphpad Prism 6軟件包，計(jì)數(shù)資料采用實(shí)際例數(shù)及百分比表示，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。計(jì)量資料的比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)進(jìn)行分，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

持續(xù)負(fù)壓組與普通負(fù)壓引流組患者在年齡[（44.8±12.76）歲vs.（43.9±13.99）歲]、性別、手術(shù)部位上均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。

2.2 圍手術(shù)期情況

持續(xù)負(fù)壓組術(shù)后第1天總引流量明顯高于普通負(fù)壓引流組[（103.9±5.832）mLvs.（97.28±5.61）mL，P＜0.05]；截止至拔管日期，引流液總量?jī)山M之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[（190.8±11.59）mLvs.（232.5±14.34）mL，P=0.2048]（圖1）。

持續(xù)負(fù)壓組患者引流時(shí)間明顯比普通負(fù)壓引流組短[（3.229±0.079）dvs.（3.514±0.086）d，P＜0.05]（圖2）。持續(xù)負(fù)壓組發(fā)生乳糜漏1例，帶管控制飲食4 d后乳糜漏消失，拔管后未再出現(xiàn)乳糜漏；普通負(fù)壓組發(fā)生乳糜漏3例，均在術(shù)后第1～2天左右發(fā)生，帶管控制飲食6～8 d后拔管，拔管后未再出現(xiàn)乳糜漏表現(xiàn)。持續(xù)負(fù)壓組術(shù)后乳糜漏發(fā)生率及乳糜漏愈合時(shí)間優(yōu)于普通負(fù)壓引流組。

持續(xù)負(fù)壓組與普通負(fù)壓引流組的NRS評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（2.983±0.215vs.2.824±0.256，P=0.63）（圖3）。

圖2 持續(xù)負(fù)壓組與普通負(fù)壓引流組帶管天數(shù)對(duì)比

圖3 持續(xù)負(fù)壓組與普通負(fù)壓引流組患者NRS評(píng)分對(duì)比

3 討 論

隨著外科水平的提高，頸清掃手術(shù)方式已經(jīng)日趨成熟，然而一些術(shù)后并發(fā)癥如出血、乳糜漏等的產(chǎn)生仍不容忽視[7-8]。文獻(xiàn)[5,9-10]報(bào)道甲狀腺術(shù)后血腫的發(fā)生率為0.0%～2.3%，需要再次手術(shù)清除血腫的發(fā)生率為0.0%～1.5%[11-12]，因此為了盡量減少術(shù)后血腫和積液的產(chǎn)生，外科醫(yī)師術(shù)后仍常規(guī)使用引流裝置[6]。但仍有部分學(xué)者[13-14]對(duì)放置引流裝置持有異議，其認(rèn)為引流管的放置可能會(huì)對(duì)神經(jīng)、喉頭等造成損傷從而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀甚至導(dǎo)致呼吸障礙，部分引流管可能在放置的過(guò)程中出現(xiàn)淤血結(jié)痂等從而導(dǎo)致引流管放置無(wú)效并促進(jìn)血腫的發(fā)生[11,15]。但由于頸部手術(shù)部位的特殊性，頸前空間較小，甲狀腺術(shù)后50 mL的出血量即可造成氣管壓迫癥狀，100 mL以上的出血量即可出現(xiàn)呼吸困難導(dǎo)致窒息而危及生命[16]，安全起見(jiàn)，幾乎是所有甲狀腺頸清掃術(shù)后均需放置引流管，引流量較少可1～2 d內(nèi)拔除，放置引流管可以更好的處理術(shù)后血腫和積液的產(chǎn)生[6]。筆者所有入組患者均行頸清掃手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)面較大，所有患者術(shù)后均放置引流管。為減少放置負(fù)壓吸引對(duì)神經(jīng)造成損傷，術(shù)中盡量避免引流管口直接接觸神經(jīng)，同時(shí)將引流管與神經(jīng)之間放置少量止血紗布等類似止血材料可以更好的保護(hù)神經(jīng)。統(tǒng)計(jì)兩組240例患者中，均未出現(xiàn)因負(fù)壓吸引造成的神經(jīng)損傷表現(xiàn)。由于持續(xù)負(fù)壓引流組存在持續(xù)負(fù)壓，一定程度上減少了血痂的產(chǎn)生，帶管過(guò)程中未出現(xiàn)明顯堵管表現(xiàn)。普通負(fù)壓組患者在拔管的過(guò)程中可見(jiàn)部分患者管腔內(nèi)出現(xiàn)長(zhǎng)條形血痂，但由于管腔相對(duì)較粗，也未出現(xiàn)明顯堵管表現(xiàn)。對(duì)于術(shù)后常見(jiàn)滲血原因進(jìn)行分析，除患者個(gè)人凝血功能異常外，還包括手術(shù)創(chuàng)面滲血、動(dòng)脈性出血、靜脈性出血、皮下滲血和肌肉滲血等。持續(xù)負(fù)壓引流可以使創(chuàng)面之間“零積聚”[17]，局部炎癥反應(yīng)輕，更好的減輕水腫，同時(shí)還可以使創(chuàng)面之間貼合更好，對(duì)一些創(chuàng)面滲血和肌肉滲血等起到較好的止血效果，進(jìn)一步的減少術(shù)后的出血量。本研究中，持續(xù)負(fù)壓吸引采用壓力為120 mmH2O，結(jié)果可以得出，由于術(shù)后第1天持續(xù)性負(fù)壓吸引，術(shù)后當(dāng)日出現(xiàn)的引流液比普通負(fù)壓引流組引流量多，但持續(xù)負(fù)壓吸引使術(shù)區(qū)組織間互相貼附從而減少了術(shù)區(qū)滲血，截止到拔管日期，總的引流量并未明顯增加。由于持續(xù)負(fù)壓引流組患者總的帶管天數(shù)要小于普通負(fù)壓組，因此持續(xù)負(fù)壓引流可以使患者傷口更快的愈合。

頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在甲狀腺乳頭狀癌中常見(jiàn)且影響預(yù)后[2,18-19]，頸淋巴結(jié)清掃術(shù)是手術(shù)常見(jiàn)術(shù)式。對(duì)臨床已明確診斷或者高度懷疑頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。乳糜漏是頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，根據(jù)術(shù)后引流管內(nèi)液體理化性質(zhì)的變化結(jié)合患者的手術(shù)方式，乳糜漏的診斷并不困難。文獻(xiàn)[20-21]報(bào)道頸清掃術(shù)后乳糜漏的發(fā)病率約為1%～3%。乳糜漏產(chǎn)生的主要原因有：⑴ 胸導(dǎo)管的解剖走形變異；胸導(dǎo)管及其分支肉眼難以分辨，術(shù)中出現(xiàn)的乳糜漏未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)；或是術(shù)中結(jié)扎胸導(dǎo)管造成縱膈內(nèi)胸導(dǎo)管壓力急劇升高，加上呼吸時(shí)的負(fù)壓作用導(dǎo)致乳糜液從胸導(dǎo)管中滲入胸腔內(nèi)造成乳糜胸。⑵ 轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)侵犯淋巴管，尤其是位于IV區(qū)、VB區(qū)及上縱隔的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)侵犯淋巴管導(dǎo)致乳糜漏；⑶ 除了解剖變異外，部分患者還因既往手術(shù)、放療、感染等病史造成手術(shù)解剖困難加大出現(xiàn)淋巴漏。乳糜漏大量液體漏出可出現(xiàn)水電解質(zhì)及蛋白丟失，如處理不當(dāng)乳糜液聚集還可出現(xiàn)局部皮瓣壞死導(dǎo)致血管暴露從而發(fā)生致死性大出血，還可能出現(xiàn)乳糜胸而危及生命。因此乳糜漏一定要早發(fā)現(xiàn)早治療。除手術(shù)中仔細(xì)操作充分結(jié)扎淋巴管，術(shù)后控制飲食，持續(xù)負(fù)壓引流對(duì)于頸部淋巴漏的處理也能取得較好的效果[4,5,17]。對(duì)于頸清掃手術(shù)患者，術(shù)中放置引流管首先要避免引流口處直接吸附較大血管如頸內(nèi)靜脈、頸總動(dòng)脈等，其次應(yīng)盡量保持持續(xù)性負(fù)壓，由于持續(xù)性負(fù)壓可以使皮膚緊貼于組織表面，一方面可以充分引流淋巴液，使術(shù)區(qū)皮瓣壓力相對(duì)均勻從而避免漏出液滲出至其他地方導(dǎo)致愈合延遲[22-23]，另一部分可以使破損的淋巴管變薄或者漏口縮小，隨著肉芽的產(chǎn)生和瘢痕的形成，漏口進(jìn)一步閉合[24]。本研究中持續(xù)負(fù)壓組發(fā)生淋巴漏1例（術(shù)后帶管5 d），普通負(fù)壓引流組發(fā)生淋巴漏3例（術(shù)后帶管為6～8 d）。由于本研究并非大樣本統(tǒng)計(jì)，單純統(tǒng)計(jì)淋巴漏比例意義不大。但分析兩組患者可以看出，頸清掃后淋巴漏的發(fā)生多在術(shù)后早期出現(xiàn)，出現(xiàn)淋巴漏后兩組患者發(fā)生率及愈合時(shí)間雖不能用統(tǒng)計(jì)學(xué)證據(jù)來(lái)檢驗(yàn)差異，但是對(duì)比兩組之間淋巴漏患者個(gè)體愈合情況可以發(fā)現(xiàn)，持續(xù)負(fù)壓組患者在出現(xiàn)淋巴漏后，在持續(xù)負(fù)壓吸引下可以更快的愈合，更早的達(dá)到拔管條件，從而對(duì)甲狀腺癌患者術(shù)后的恢復(fù)起到了積極的作用。

此外為避免過(guò)高的持續(xù)負(fù)壓造成患者疼痛及活動(dòng)受限等不適[25]，本研究參考NRS評(píng)分法設(shè)計(jì)了引流管疼痛感覺(jué)評(píng)分表，對(duì)入組的患者進(jìn)行疼痛統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)兩組患者中并未出現(xiàn)明確的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，持續(xù)負(fù)壓在患者的日?；顒?dòng)及疼痛感覺(jué)上并無(wú)明顯的不適。因此持續(xù)負(fù)壓引流吸引并未對(duì)甲狀腺癌頸清掃術(shù)后患者造成異常疼痛感覺(jué)。

綜上所述，甲狀腺乳頭狀癌頸清掃手術(shù)后，放置持續(xù)的負(fù)壓引流可以一定程度上減少乳糜漏等術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生，對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)乳糜漏的患者持續(xù)負(fù)壓吸引能使患者更快愈合。持續(xù)的負(fù)壓吸引并不會(huì)增加術(shù)后引流量及患者的疼痛感覺(jué)，且可以更快達(dá)到拔管條件減少住院天數(shù)，從而促進(jìn)患者更快恢復(fù)。

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