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    完全內(nèi)鏡雙側(cè)乳暈同側(cè)腋窩徑路甲狀腺切除術(shù)的臨床應(yīng)用

    2018-06-05 03:46:20劉祖軍靳小建蔡小勇黃玉斌雷宇黃俊趙波
    中國(guó)普通外科雜志 2018年5期
    關(guān)鍵詞:徑路乳暈腋窩

    劉祖軍,靳小建,蔡小勇,黃玉斌,雷宇,黃俊, 趙波

    (廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 普通外科,廣西 南寧 530021)

    目前,完全內(nèi)鏡乳暈胸壁徑路甲狀腺切除術(shù)手術(shù)(breastapproa chendoscopic thyroidectomy,BAET)常用于甲狀腺手術(shù)方法,但由于胸前壁組織致密,血運(yùn)差,術(shù)后切口易形成疤痕疙瘩,給患者帶來隱痛及瘙癢不適的感覺,為避免出現(xiàn)疤痕疙瘩,筆者將該切口移至腋窩,即完全內(nèi)鏡雙側(cè)乳暈同側(cè)腋窩徑路甲狀腺手術(shù)(axillo-bilateral breast approach,ABBA),現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    我院2015年8月—2017年8月甲狀腺單側(cè)腫物行完全內(nèi)鏡手術(shù)治療138例,其中ABBA術(shù)54例(ABBA組)和BAET術(shù)84例(BAET組)。⑴ B A E T組:8 4例,男3例,女81例;年齡19~56歲,平均(31.1±10.8)歲。病理診斷為甲狀腺腺瘤2 6例,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫5 8例。⑵ ABBA組:54例,男1例,女53例;年齡22~61歲,平均(34.5±11.6)歲。術(shù)后病理診斷為甲狀腺腺瘤19例,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫35例。術(shù)前超聲檢查, BAET組腫瘤大?。?.9±1.3)cm(2.6~5.2 cm),ABBA組為(3.1±1.1)cm(2.5~4.6 cm)。

    1.2 手術(shù)方法

    1.2.1 手術(shù)徑路的建立 氣管插管全麻?;颊呷⊙雠P位兩腿分開,頸肩部略墊高,術(shù)者站在患者的兩腿之間,監(jiān)視器放在患者的頭部,助手站在患者的左側(cè)和右邊。標(biāo)記腫瘤及兩側(cè)鎖骨頭,劃出預(yù)造手術(shù)操作空間范圍,用生理鹽水500 mL加入腎上腺素l mL在前胸預(yù)造空間區(qū)做皮下注射。

    1.2.2 ABBA手術(shù) 于同側(cè)(同側(cè)是指腫瘤側(cè),如為雙側(cè)腫瘤,則腫瘤較大的一側(cè)為同側(cè))乳暈上緣切約l0 mm切口,用分離棒沿左右鎖骨頭方向在深筋膜淺層進(jìn)行分離。置入Trocar,注入CO2壓力至 6 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。置入 30°內(nèi)鏡,于同側(cè)腋窩沿皮膚皺折切10 mm,于另側(cè)乳暈上緣切5 mm的皮膚切口,分別置入Trocar。用電凝鉤或超聲刀沿深筋膜淺層分離皮下疏松結(jié)締組織,沿頸闊肌深面分離至甲狀腺上緣平面,兩側(cè)顯露胸鎖乳頭肌,用電凝鉤縱行切開頸白線和甲狀腺外科被膜,暴露甲狀腺(圖1-2)。

    圖1 ABBA手術(shù)

    圖2 ABBA術(shù)后切口

    1.2.3 BAET手術(shù) 于乳溝中間及左右乳暈上緣各切約l0、10、5 mm的皮膚切口,置入Trocar,注入CO2壓力至6 mmHg。用電凝鉤分離皮下疏松結(jié)締組織,沿頸闊肌深面分離至甲狀腺上緣平面,分離范圍為胸骨下2 cm開始,兩側(cè)為胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè),上達(dá)甲狀軟骨上緣,分離的皮瓣面積形狀如高腳酒杯樣,用電凝鉤縱行切開頸白線和甲狀腺外科被膜,暴露甲狀腺(圖3-4)。

    圖3 BAET手術(shù)

    圖4 BAET術(shù)后切口

    1.2.4 甲狀腺切除術(shù) 先從甲狀腺下級(jí)進(jìn)行鈍性分離,顯露甲狀腺下極血管,從下極緊貼甲狀腺被膜鈍性游離整個(gè)腺體,顯露喉返神經(jīng)及甲狀旁腺,避免損傷,用超聲刀凝固切斷甲狀腺下極血管。如果神經(jīng)顯露困難,則所有操作緊貼腺體進(jìn)行。將用吸引器或無損傷抓鉗向前向內(nèi)提拉甲狀腺,根據(jù)腫瘤的位置用超聲刀將腫瘤連同部分或大部分腺體切除。如果需要一側(cè)甲狀腺全且或大部分切除,則可在氣管前游離離斷甲狀腺峽部,從下外側(cè)向上游離甲狀腺,同樣用超聲刀切斷甲狀腺中靜脈,注意勿損傷喉返神經(jīng)及甲狀旁腺。用無損傷抓鉗將甲狀腺向上向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn),離斷甲狀腺懸韌帶,從后面暴露甲狀腺上極血管。緊貼腺體包膜用超聲刀凝固切斷之,注意勿損傷喉上神經(jīng)。這個(gè)過程切除整個(gè)腺體或僅保留背側(cè)的少量腺體組織。將標(biāo)本裝入標(biāo)本袋取出,檢查創(chuàng)面后縫合頸白線及美容縫合切口,手術(shù)結(jié)束。

    1.3 手術(shù)分離皮瓣面積計(jì)算方法

    手術(shù)結(jié)束前在內(nèi)鏡引導(dǎo)下在分離皮瓣的周邊上中下對(duì)應(yīng)的皮膚上標(biāo)記,畫出皮瓣的范圍,測(cè)量周邊的長(zhǎng)度,按長(zhǎng)×寬估算其面積。

    1.4 疼痛評(píng)分

    VAS疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(0~10分):0分:無痛;3分以下:有輕微的疼痛,能忍受;4~6分:患者疼痛并影響睡眠,尚能忍受; 7~10分:患者有漸強(qiáng)烈的疼痛,疼痛難忍,影響食欲,影響睡眠。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    采用SPSS 13.0版本的統(tǒng)計(jì)軟件做統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,應(yīng)用t檢驗(yàn)、方差分析,方差齊性檢驗(yàn),χ2檢驗(yàn),兩樣本率比較、以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 一般資料及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

    BAET組與ABBA組的年齡、腫瘤大小及手術(shù)時(shí)間、分離皮瓣面積、術(shù)中出血量、術(shù)后第1天引流量、術(shù)后第1天VAS評(píng)分和術(shù)后第1天CRP比較,均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)(表1)。

    表1 BAET組與ABBA組一般資料及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

    表1 BAET組與ABBA組一般資料及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

    術(shù)后第一天CRP ABBA 組 54 34.5±11.6 3.1±1.1 85.5±23.2 10.1±3.0 89±1.7 72.36±52.30 0.25±0.4 7.9±2.34 BAET 組 84 31.1±10.8 2.9±1.3 74.4±11.9 10.3±4.1 80.1±1.4 82.8±61.2 0.32±0.7 6.5±3.2 t 1.54 1.44 1.62 1.75 1.9 0.48 0.79 0.95 P 0.95 >0.05 >0.05 0.08 >0.05 0.63 0.43 0.34組別 n 年齡(歲)腫瘤直徑(cm)手術(shù)時(shí)間(min)出血量(mL)手術(shù)分離皮瓣面積(d)引流量(mL)術(shù)后第一天VAS評(píng)分

    2.2 術(shù)后并發(fā)癥及隨訪

    術(shù)后并發(fā)癥BAET組為2例,均為喉返神經(jīng)損傷,發(fā)生率為2.4%;ABBA組發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥1例,發(fā)生率為1.9%,兩組均為暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷,術(shù)后1~3個(gè)月恢復(fù)正常;兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.03,P=0.86)。兩組患者均于術(shù)后3~4 d出院。術(shù)后隨訪4~24個(gè)月,無復(fù)發(fā),BAET組有18例胸前有疤痕疙瘩,發(fā)生率為21.4%,ABBA組手術(shù)切口愈合美容效果滿意。

    3 討 論

    Gagner[1]首先報(bào)道內(nèi)鏡在甲狀腺外科的應(yīng)用以來,隨著技術(shù)的進(jìn)步獲得更佳的美容效果,近年來報(bào)道了各種手術(shù)方式:如腋窩徑路[2-4]、胸前壁或乳暈徑路[5-6]、以及一些腋窩乳暈聯(lián)合徑路[7-10]、經(jīng)口腔內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)[11]及單孔甲狀腺手術(shù)[12]等。適應(yīng)證也不斷的擴(kuò)大[13-15],目前常用的內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)方法為BAET,其操作容易,視野符合開放手術(shù)的習(xí)慣,而且可以處理雙側(cè)病變,但該徑路術(shù)后在胸前易出現(xiàn)小的手術(shù)疤痕,甚至有的出現(xiàn)疤痕疙瘩 ,不但影響美觀,還可引起瘙癢隱痛不適。其原因是胸壁組織致密,血供不豐富,導(dǎo)致從該切口取標(biāo)本比較困難,特別是較大的標(biāo)本,需要對(duì)切口擴(kuò)張甚至延長(zhǎng),加大對(duì)此切口的創(chuàng)傷,導(dǎo)致術(shù)后切口疤痕愈合,雖然對(duì)此切口進(jìn)行了改進(jìn),如胸骨旁豎切口,但效果不理想。為此我們探索了雙側(cè)腋窩單側(cè)乳暈徑路甲狀腺手術(shù)[16],但該路徑操作難度較大,不容易推廣,需要進(jìn)一步探索更合理的手術(shù)徑路。

    本研究對(duì)BAET組與ABBA組比較發(fā)現(xiàn),BAET組的術(shù)中出血量為(10.3±4.1)mL,而ABBA組的術(shù)中的出血量為(10.1±3.0)mL,兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=1.75,P=0.08);兩組的手術(shù)時(shí)間比較無差異(P>0.05),原因可能為兩組制作皮瓣面積無差異,手術(shù)操作過程基本一致有關(guān);因此兩組的出血量亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。手術(shù)分離皮瓣的面積大小與其創(chuàng)傷大小有關(guān),因此內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)是微創(chuàng)或是巨創(chuàng)存在爭(zhēng)議,主要原因?yàn)椴煌瑥铰匪蛛x的皮瓣面積存在差異,即使同一徑路不同手術(shù)者所分離的面積也不同,本研究BAET組分離皮瓣的面積為(80.1±1.4)cm2,而ABBA組為(89±1.7)cm2,兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=1.9,P>0.05),說明兩組分離的皮瓣面積差異不大;而CRP是反映機(jī)體創(chuàng)傷大小的一個(gè)指標(biāo),兩組術(shù)后第1天CRP比較也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=0.95,P=0.34),說明兩組對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷程度無差異;而疼痛是機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷的一種反應(yīng),由于兩組的創(chuàng)傷程度無差異,所以兩組術(shù)后第1天VAS評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

    手術(shù)并發(fā)癥是內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)必須重視的問題,原則是保護(hù)神經(jīng)和腺體的功能,目前對(duì)其并發(fā)癥的發(fā)生率報(bào)道不一[5,17-21],并發(fā)癥發(fā)生率的高低主要受以下一些因素的影響:⑴ 手術(shù)徑路不同,出現(xiàn)的并發(fā)癥也有一定差別。⑵ 術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和內(nèi)鏡技術(shù)。⑶ 內(nèi)鏡下的解剖熟悉程度。⑷ 不同徑路的學(xué)習(xí)曲線存在差異。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無差異,說明這兩種手術(shù)方式都是安全可行的。

    ABBA是在BAET基礎(chǔ)上的進(jìn)一步改進(jìn),將原胸壁的小切口轉(zhuǎn)移到腋窩,這樣就避免了胸壁的疤痕,乳暈的切口愈合后和乳暈顏色一致,幾乎看不到疤痕,而腋窩的切口沿腋窩皺折僅1 cm,由于腋窩皮膚松弛,從此切口取標(biāo)本更容易,愈合好且隱蔽,ABBA與BAET進(jìn)行比較各項(xiàng)指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,說明ABBA具有BAET手術(shù)一樣的臨床效果,ABBA的手術(shù)入路與BAET手術(shù)存在不同,操作上增加了一些難度,如腋窩操作導(dǎo)致操作鉗之間的夾角增大,內(nèi)鏡的視野也有一定的偏移等。但并沒用使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)和手術(shù)分離皮瓣面積的增大,也沒用增加創(chuàng)傷程度和術(shù)后疼痛程度,而術(shù)后并發(fā)癥兩種手術(shù)徑路無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,雖有學(xué)者[22]認(rèn)為ABBA處理雙側(cè)病變困難,但筆者的觀察孔放在中間,同樣可以處理雙側(cè)病變,與BAET的手術(shù)適應(yīng)證也是相同的,由于ABBA胸壁沒有手術(shù)疤痕,腋窩切口取標(biāo)本容易且隱蔽,切口美容效果比BAET 好。

    總之,與常用的內(nèi)鏡手術(shù)方法BAET相比,ABBA手術(shù)方法是安全可行的,解決了BAET胸前疤痕及標(biāo)本取出難的問題,可以作為BAET的替代的手術(shù)方式。

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