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    頭戴式手術(shù)放大鏡聯(lián)合納米炭顯像在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用

    2018-06-05 03:46:22周鵬李寧李英杰
    中國普通外科雜志 2018年5期
    關(guān)鍵詞:手術(shù)

    周鵬,李寧,李英杰

    (浙江省永康市第一人民醫(yī)院 外二科,浙江 永康 321300)

    近年來甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率在我國逐年上升, 而甲狀腺結(jié)節(jié)中的甲狀腺癌的患病率為5%~15%[1-2]。基層醫(yī)院的甲狀腺手術(shù)亦隨著增加。隨著術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀的普及,能夠準(zhǔn)確定位及保護(hù)喉返神經(jīng)。但術(shù)后甲狀旁腺的損傷和誤切以及血供受損致使出現(xiàn)甲旁減仍不可避免[3-5]。近年來,報(bào)道[6]表明納米炭可有效保護(hù)甲狀旁腺。頭戴式手術(shù)放大鏡可長期多次使用,替代腔鏡的放大作用, 降低手術(shù)費(fèi)用,減輕患者負(fù)擔(dān)。因此,本文研究探討頭戴式手術(shù)放大鏡聯(lián)合納米炭顯像在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用效果。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選自我院于2015年7月—2016年8月期間收治的接受甲狀腺手術(shù)患者70例,按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組34例與對(duì)照組36例。觀察組34例中,男10例,女24例;年齡24~60歲、平均年齡(44.13±4.17)歲。對(duì)照組36例中,男1 1例,女2 5例;年齡2 5~5 8歲、平均年齡(43.69±4.52)歲。兩組患者均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且自愿加入研究簽訂知情同意書者。兩組一般資料具有可比性。

    1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

    納入標(biāo)準(zhǔn):⑴ 術(shù)前經(jīng)超聲證實(shí)存在甲狀腺結(jié)節(jié),疑為惡性腫瘤或良性巨大占位有明確手術(shù)指證者;⑵ 均無甲狀腺癌家族史;⑶ 手術(shù)范圍至少為一側(cè)腺葉切除,如術(shù)前細(xì)針穿刺或術(shù)中冰凍切片證實(shí)為甲狀腺癌,行患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃;⑷ 年齡24~60歲。排除標(biāo)準(zhǔn):⑴ 既往有甲狀腺手術(shù)史患者;⑵ 腫瘤侵犯食管及氣管者;⑶ 精神疾病者;⑷ 合并肺、腎、肝等功能嚴(yán)重異常者;⑸ 妊娠期及哺乳期婦女。

    1.3 方法

    所有研究均接受甲狀腺全切除術(shù)。全麻成功后,取患者頸部胸骨切跡上一橫指沿皮紋切口,切口長度6 cm,充分游離皮瓣,切開頸白線,顯露部分患側(cè)甲狀腺被膜,注意盡量少分離周圍組織。觀察組使用頭戴式手術(shù)放大鏡及納米炭。納米炭均采用術(shù)中注射法:使用1 mL皮試注射器,在暴露的甲狀腺腺體上1/3,下1/3處緩慢推注納米炭混懸液(重慶萊美藥業(yè)股份有限公司)約0.1 mL,注射前先回抽,避免注入血管內(nèi),出針時(shí)以電刀電凝進(jìn)針點(diǎn),并予紗布加壓,避免藥物溢出。等待約1 min,待腺體大部分黑染后(圖1),自甲狀腺上極開始分離,切除患側(cè)腺葉及峽部,術(shù)中冷凍切片結(jié)果明確后清掃患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。結(jié)扎血管均貼近甲狀腺進(jìn)行,上位甲狀旁腺原位保留,喉返神經(jīng)常規(guī)解剖顯露,下位甲狀旁腺盡量保留其供應(yīng)血管。如出現(xiàn)淤血,予以針刺改善回流。如明確發(fā)黑,予以甲狀旁腺切成小碎片制成懸混液注射移植至同側(cè)的胸鎖乳突肌內(nèi)。中央?yún)^(qū)淋巴清掃范圍:上至舌骨水平,包括喉前淋巴結(jié),下至胸骨切跡,外側(cè)至頸總動(dòng)脈內(nèi)側(cè)緣,內(nèi)側(cè)至氣管中線。對(duì)照組除不佩戴手術(shù)放大鏡及不注射納米炭外,其余操作同觀察組。

    圖1 注射納米炭后甲狀腺黑染

    1.4 觀察指標(biāo)

    ⑴ 觀察兩組手術(shù)時(shí)間、甲狀腺誤切情況;⑵ 觀察兩組術(shù)后甲狀旁腺損傷情況,甲狀腺旁腺損傷以1年為界限,定義為暫時(shí)性和永久性,其中以術(shù)后1年后仍為甲狀旁腺機(jī)能減退者,則記錄為永久性;⑶ 觀察兩組術(shù)后第1 d患者甲狀旁腺素和血鈣含量變化, 抽取外周靜脈血3 mL,以15 cm為離心半徑,以2 500r/min為轉(zhuǎn)速,離心10 min,分離血清,于24 h內(nèi)測(cè)定 。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    采用統(tǒng)計(jì)學(xué)SPSS 22.0分析,計(jì)數(shù)資料,檢驗(yàn)方法為χ2檢驗(yàn),表示方法為例數(shù)(百分率)[n(%)];其中對(duì)于計(jì)量資料,檢驗(yàn)方法為t檢驗(yàn),表示方法為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、甲狀旁腺誤切率及術(shù)后甲狀旁腺損傷比較

    兩組手術(shù)時(shí)間和甲狀旁腺誤切率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。兩組術(shù)后甲狀旁腺損傷比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表1)。

    表1 兩組手術(shù)時(shí)間和甲狀旁腺誤切率比較

    2.2 兩組術(shù)后第1天患者甲狀旁腺素和血鈣含量變化比較

    觀察組術(shù)后第1 d患者甲狀旁腺素含量高于對(duì)照組(P<0.05);而兩組術(shù)后第1 d血鈣含量比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05 )(表2)。

    表2 兩組術(shù)后第1天患者甲狀旁腺素和血鈣含量變化比較(±s)

    表2 兩組術(shù)后第1天患者甲狀旁腺素和血鈣含量變化比較(±s)

    組別 n 甲狀旁腺素(p g/m L)血鈣(m m o l/L)

    3 討 論

    甲狀腺手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高,其中甲狀旁腺損傷及喉返神經(jīng)損傷為其主要并發(fā)癥[7-8]。甲狀旁腺功能低下分為暫時(shí)性功能低下和永久性功能低下[9-10]。暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)一過性的低血鈣癥狀,暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下多是由于甲狀旁腺血供被破壞所致,對(duì)患者不會(huì)造成大的影響。而永久性甲狀旁腺功能低下多發(fā)生于誤將甲狀旁腺當(dāng)做轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)予以切除,或因甲狀旁腺鑲嵌于甲狀腺內(nèi),術(shù)中可能難以發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺而被誤切,或在保留的過程中很難保留甲狀旁腺的血供致其缺血壞死[11-12]。永久性甲狀旁腺功能低下會(huì)造成永久性的低血鈣癥狀,多以手足麻木和四肢抽搐為表現(xiàn),甚至出現(xiàn)心律失常和精神障礙,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,并成為醫(yī)療糾紛的主要因素[13-14]。

    納米炭混懸液作為新型的淋巴結(jié)示蹤劑,其團(tuán)粒直徑平均為150 nm,與毛細(xì)淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞間隙(120~500 nm)相匹配,具有高度的淋巴系統(tǒng)趨向性,可達(dá)到良好的淋巴結(jié)示蹤效果[15-16]。納米炭可使甲狀腺及其周圍淋巴結(jié)染色,而甲狀腺與甲狀旁腺之間淋巴管互不相通,故甲狀旁腺不被染色,二者容易辨別,因此手術(shù)中在甲狀旁腺部位對(duì)未被染色的脂肪樣組織予以保留,就可有效降低甲狀旁腺誤切率[17-18]。因注射納米炭需花費(fèi)需時(shí)間,同時(shí)注射量過多會(huì)造成黑染過多,影響神經(jīng)等組織辨認(rèn)。但是用納米炭后甲狀旁腺誤切率明顯下降,于國內(nèi)多個(gè)同類試驗(yàn)得出較一致的結(jié)論。本文研究結(jié)果表明,觀察組術(shù)后甲狀旁腺誤切發(fā)生率低于對(duì)照組,說明頭戴式手術(shù)放大鏡聯(lián)合納米炭顯像可降低甲狀旁腺誤切發(fā)生率。本研究將頭戴式手術(shù)放大鏡與納米炭同時(shí)應(yīng)用,希望對(duì)甲狀旁腺保護(hù)起到更好的結(jié)果。術(shù)中通過放大鏡2~2.5倍放大,可觀察到進(jìn)入甲狀旁腺的微小血管,從而更好的與脂肪組織相鑒別。但注射納米炭后,組織黑染可能限制了頭戴放大鏡的作用,未能發(fā)揮聯(lián)合使用的優(yōu)勢(shì)。但因視野清晰,再進(jìn)行神經(jīng)顯露操作上,不需采用過屈曲的體位,可能對(duì)手術(shù)者頸椎疲勞感有減輕作用[19-20]。本文研究結(jié)果表明,頭戴式手術(shù)放大鏡聯(lián)合納米炭顯像對(duì)手術(shù)時(shí)間、甲狀旁腺誤切、術(shù)后甲狀旁腺損傷無明顯。此外,研究表明,頭戴式手術(shù)放大鏡聯(lián)合納米炭顯像可提高甲狀旁腺素水平而對(duì)血鈣無明顯影響,目前臨床上尚無該方面研究,本文初步研究對(duì)其具體作用機(jī)制尚不十分明確,還需在后續(xù)中做多中心、多樣本深入研究,提供可靠的臨床參考價(jià)值。

    綜上所述,頭戴式手術(shù)放大鏡聯(lián)合納米炭顯像在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用效果明顯,具有重要研究價(jià)值。

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