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    腔鏡技術在甲狀腺手術中的應用選擇

    2018-06-05 03:46:10王宇史榮亮孫團起向俊王玉龍
    中國普通外科雜志 2018年5期
    關鍵詞:腔鏡入路甲狀腺癌

    王宇,史榮亮,孫團起,向俊,王玉龍

    (復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 頭頸外科/復旦大學上海醫(yī)學院 腫瘤學系,上海 200032)

    隨著現(xiàn)代醫(yī)學模式向“生物-心理-社會”模式轉(zhuǎn)變,患者對疾病治療的要求越來越高。在保證治療的安全性及徹底性的基礎上,患者對減小或隱蔽頸部疤痕的心理需求日益增加,腔鏡甲狀腺手術便應用而生。1996年Gagner[1]率先使用腔鏡技術成功完成1例甲狀旁腺手術,Hüscher等[2]于1997年成功開展了腔鏡下甲狀腺切除術(endoscopic thyroid surgery,ETS),2000年Miccoli等[3]完成了全球第1例小切口腔鏡輔助的甲狀腺癌手術,2009年Wilhelm等[4]實施了第1例經(jīng)口入路的腔鏡甲狀腺癌根治術。這些開創(chuàng)性的手術為甲狀腺腔鏡外科的發(fā)展做出了巨大貢獻,帶動了全球、特別是亞洲的甲狀腺外科醫(yī)師投身腔鏡甲狀腺手術技術的研究熱潮。

    腔鏡技術的發(fā)展日新月異,腔鏡技術在手術適應證、手術入路選擇及腔鏡本身技術方面都得到了長足發(fā)展。表1例舉了目前常見的甲狀腺手術入路及分類。腔鏡技術的適應證不斷拓寬,從單純的良性甲狀腺腫瘤切除逐步發(fā)展到甲狀腺癌根治手術、頸清掃術;腔鏡手術的入路選擇繁多,根據(jù)入路不同分為近距離入路、遠距離入路及經(jīng)自然腔道入路,如經(jīng)口入路腔鏡下甲狀腺切除術(transoral endoscopic thyroidectomy,TOET);在腔鏡器械方面,從普通腔鏡到3D腔鏡及達芬奇機器人輔助的甲狀腺手術都已應用到臨床[5-6]。腔鏡技術在臨床廣泛開展解決了廣大患者的臨床實際問題,對頸部疤痕要求高的患者的治療要求得到了滿足。然而,腔鏡甲狀腺手術也帶來了一些問題:腔鏡甲狀腺術后種植復發(fā),腔鏡甲狀腺清掃淋巴結(jié)的盲區(qū)問題等等[6-9]。因此,在臨床上,如何在甲狀腺手術中合理使用腔鏡技術,使患者能夠最大程度獲益,是每一個甲狀腺外科醫(yī)生都應該思考的問題。筆者所在復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院從2009年開始將腔鏡技術應用到甲狀腺外科手術中,積累了一些經(jīng)驗,結(jié)合目前腔鏡技術在臨床的應用情況,談談腔鏡技術在甲狀腺外科手術中的應用選擇,拋磚引玉,為我國腔鏡甲狀腺外科的發(fā)展添磚加瓦。

    表1 常見甲狀腺手術分類Table 1 Classification of thyroid surgical approaches

    1 關于腔鏡手術的適應證

    美國甲狀腺協(xié)會(ATA)及中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會甲狀腺外科醫(yī)師委員會(CTA)都發(fā)表了腔鏡甲狀腺手術共識[5,10],分別提出了腔鏡的手術的適應證和禁忌證。CTA腔鏡手術的適應證方面包括:⑴ 年齡15~45歲;⑵ 良性的腫瘤直徑≤6 cm;⑶ 惡性腫瘤直徑≤2 cm、未侵犯臨近器官;⑷ 無廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)無固定融合;⑸ 無上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;⑹ 患者有強烈的美容愿望。禁忌證包括:⑴ 伴有嚴重凝血功能障礙、心肺功能障礙,不能耐受全身麻醉和手術者;⑵ 良性的腫瘤直徑≥6 cm;⑶ 胸骨后甲狀腺腫;⑷ 頸部手術或放療史;⑸ 甲狀腺癌二次手術患者;⑹ 頸部手術或放療史;⑺ 患者無美容要求。

    2 腔鏡手術的入路選擇及優(yōu)缺點

    2.1 經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術

    經(jīng)胸乳入路的腔鏡甲狀腺手術是目前推廣最好的甲狀腺腔鏡手術,目前用于甲狀腺良性腫瘤的切除及部分甲狀腺癌的根治手術,其優(yōu)點包括頸部不留瘢痕,胸前小切口瘢痕易遮蓋、可同時行雙側(cè)腺葉手術、手術視角與傳統(tǒng)開放手術類似及有利于初學者掌握等優(yōu)點。但其在臨床應用中也存在一定的問題,胸乳入路腔鏡甲狀腺手術對于良性腫瘤的手術不存在爭議,然而,甲狀腺癌最常見的轉(zhuǎn)移區(qū)域包括了VI、IV區(qū),由于胸骨及雙側(cè)鎖骨頭的遮擋,在使用目前硬鏡、傳統(tǒng)腹腔鏡器械的情況下經(jīng)胸乳入路對VI、IV區(qū)觀察及操作均不可能達到開放甲狀腺手術水平,也就是對淋巴結(jié)的清掃存在盲區(qū),容易造成VI、IV區(qū)淋巴結(jié)殘留,可能增加患者復發(fā)風險。因此,筆者認為對于惡性的甲狀腺癌手術由于VI、IV區(qū)存在盲區(qū)的問題,不推薦常規(guī)經(jīng)胸乳入路的腔鏡手術。

    2.2 經(jīng)自然腔道的腔鏡甲狀腺手術

    最有代表性的是TOET,其優(yōu)點包括,⑴ 體表無疤痕,口腔黏膜愈合能力強;⑵ 路徑更短,操作空間更小,損傷小,恢復快;⑶ 患者早期即可全身淋??;⑷ 中央?yún)^(qū)淋巴清掃時順著喉返神經(jīng),自上而下清掃,更利于顯露和保護喉返神經(jīng);⑸ 較其他入路的腔鏡手術,中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃可以達胸膜,對VI甚至VII區(qū)清掃更徹底。由于其顯著的優(yōu)點,自從2009年TOET提出以來便得到了廣泛開展,目前國內(nèi)約有200多家單位開展此類手術。但TOET也有明顯的缺點,即將I類切口變?yōu)镮I類而有可能增加手術感染機會。但目前據(jù)國內(nèi)外的報道,TOET術后感染的發(fā)生率并不高。Chai等[11]報道216例經(jīng)口甲狀腺手術中無1例發(fā)生感染。國內(nèi)王勇等[12]報道150例經(jīng)口甲狀腺切除術僅1例發(fā)生輕微感染,經(jīng)引流及抗感染處理后好轉(zhuǎn)。雖然報道的TOET術后感染發(fā)生率并不高,但這些研究大部分是單中心數(shù)據(jù),目前缺乏多中心的循證醫(yī)學證據(jù)支持。此外,經(jīng)口甲狀腺切除手術還存在空間徑路短的問題,使得Trocar間的角度較小,器械之間存在一定的“筷子效應”,因而增加了處理甲狀腺上極血管的難度。此外,TOET入路的特點決定了其對于II區(qū)以及III區(qū)上部暴露及操作困難,對于甲狀腺癌側(cè)頸淋巴結(jié)清掃(至少II~IV區(qū))無法勝任。

    2.3 Miccoli手術

    2000年Miccoli等[3]完成了全球第1例小切口腔鏡輔助的甲狀腺癌手術,2007年Lombardi等[13]將該術式用于頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術,經(jīng)過10多年的發(fā)展,Miccoli手術方式發(fā)展日漸成熟,目前認為該術式治療甲狀腺良性疾病的效果已經(jīng)被證實,治療cN0期甲狀腺乳頭狀癌的效果與開放手術相當,在頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃的應用中也有著廣泛的前途[14]。章德廣等[15]總結(jié)了130例改良Miccoli頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術患者資料,認為改良Miccoli頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術治療甲狀腺乳頭狀癌安全可靠,手術清掃徹底、切口小,有較高的臨床應用價值。筆者所在單位從2009年開始開展300余例Miccoli手術,包括甲狀腺乳頭狀癌根治術及側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術,積累了一定相關臨床經(jīng)驗。對于頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術,改良Miccoli手術具有很大的優(yōu)勢,特別是對于IIA及IIB區(qū)的清掃,相對開放手術,能夠更加輕松的完成,近年來3D腔鏡技術的臨床應用,使視野更加清楚真實,機械臂、各類自動拉鉤的使用減少了助手的工作強度(圖1),使術者獲得的畫面更加清晰穩(wěn)定,增加手術操作的便利性,減輕術者的疲勞程度。對于有美容要求,側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最大徑不超過1.5 cm、沒有淋巴結(jié)融合、外侵,N+淋巴結(jié)限于III、IV區(qū)的甲狀腺癌患者可首選使用。在行Miccoli手術時存在一個誤區(qū),有術者強調(diào)手術中全程使用腔鏡輔助技術。實際上,筆者認為,手術過程中,Miccoli術式最大的優(yōu)勢就在于混合視野,也就是可以肉眼與腔鏡輔助配合在必要時切換,如在甲狀腺上極、II區(qū)操作時由于無法肉眼直視必須使用腔鏡輔助,而在進行VI、IV甚至III區(qū)操作時可以在直視或腔鏡輔助混合視野下操作。此優(yōu)勢使其成為目前爭議較小的適宜腔鏡技術易于學習掌握,易于推廣。

    圖1 腔鏡輔助自動拉鉤Figure 1 Endoscopic-assisted automatic retractor

    2.4 機器人腔鏡手術

    2009年Kang等[16-17]將達芬奇機器人外科手術系統(tǒng)引入甲狀腺手術中,成為甲狀腺疾病外科治療的一次技術革新。從臨床應用以來便得到了廣泛的關注,CTA于2016年發(fā)表了《機器人手術系統(tǒng)輔助甲狀腺和甲狀旁腺專家共識》[18],規(guī)范了機器人手術系統(tǒng)在甲狀腺手術中的應用。機器人手術系統(tǒng)相對于腔鏡輔助具備無可比擬的優(yōu)勢,包括機械臂360° 旋轉(zhuǎn)、操作更加穩(wěn)定可靠及操作者不易疲憊等優(yōu)點。但是它也有明顯的缺點,包括價格昂貴、機械臂缺乏觸覺反饋系統(tǒng)且力量巨大、操作不慎易造成組織損傷等。同樣的,通過頸外入路如BABA、腋下入路等,也會因胸骨、鎖骨的阻擋,對VI、IV區(qū)暴露及操作造成限制。盡管機器人手術有其應用局限性,筆者仍認為機器人腔鏡甲狀腺手術代表未來腔鏡甲狀腺手術的方向。

    綜上所述,腔鏡技術在甲狀腺腫瘤手術中的應用,為廣大患者帶來福音。每一位甲狀腺外科醫(yī)師都應嚴格把握腔鏡手術的適應證,要摒棄為做“腔鏡”而“腔鏡”的觀念,采取個體化的方案,對每位患者進行全面評估,結(jié)合所在單位的硬件設備及術者的技術儲備,將手術安全與徹底性放在首位,選擇針對患者最合理的個體化手術方式,從而使患者能夠最大程度獲益。

    [1]Gagner M.Endoscopic subtotal parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroidism [J].Br J Surg,1996,83(6):875.

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