快速康復在陰莖癌腹腔鏡下雙側腹股溝淋巴結清掃術圍手術期的應用

李辰雨 張麗

【摘 要】目的：探討陰莖癌腹腔鏡下雙側腹股溝淋巴結清掃術的圍手術期護理，減少相關并發(fā)癥的發(fā)生，加快患者的康復。方法：針對我科2014年6月至2016年12月期間收治的24例陰莖癌患者，所有患者均行腹腔鏡下雙側腹股溝淋巴結清掃術，在圍手術期應用快速康復的理念，對患者進行圍手術期的護理，包括術前評估，術前禁食，術后飲食、引流管及疼痛護理方面。結果：快康康復在在陰莖癌腹腔鏡下雙側腹股溝淋巴結清掃術圍手術期的應用，可以減少患者圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生，縮短患者的住院時間，促進患者的康復。結論：快速康復有效的促進陰莖癌腹腔鏡下雙側腹股溝淋巴結清掃術的患者的康復。

【關鍵詞】快速康復；陰莖癌；淋巴結清掃術

【中圖分類號】R523.5 【文獻標識碼】B 【文章編號】1672-3783（2017）11-03-0-01

陰莖癌是男性陰莖最常見的惡性腫瘤，據(jù)Sotelo等研究表明，30%-60%的患者在最初診斷時就伴有腹股溝淋巴結轉移[1]。淋巴結轉移狀態(tài)是影響陰莖癌患者生存最重要的因素之一[2]，傳統(tǒng)的陰莖癌手術治療模式為陰莖局部切除或陰莖全部切除。與傳統(tǒng)的開放腹股溝及盆腔淋巴結清掃術相比較，有著自身獨特的優(yōu)勢與特點。我科自2014年6月至2016年12月期間收治的24例陰莖癌患者，在圍手術期應用快速康復的理念對患者進行護理，結果發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)的護理模式相比，減少了相關并發(fā)癥的發(fā)生，加速患者康復。因此，本文就快速康復在陰莖癌腹腔鏡下區(qū)域淋巴結清掃術圍手術期護理的應用綜述如下。

1 術前護理

1.1 術前評估 首先從患者入院開始，對患者的現(xiàn)有疾病以及其他系統(tǒng)的疾病都要做出全方位的評估。其次就是關于納入快速康復的標準。有文獻指出，對于年齡較大、內(nèi)科合并癥較多、術前血壓、血糖控制不佳的患者不適合納入快速康復的實施方案。但近期一篇前瞻性的研究結果表明對于年齡較大、術前合并心肺疾病的患者，其術后并發(fā)癥、出院時間、與再入院率等方面與對照組相比并無明顯統(tǒng)計學差異。而也有類似文獻表明，對于吸煙、飲酒、糖尿病以及術前功能狀態(tài)差的患者，快速康復方案同樣可取得了優(yōu)良的結果。所以說，對于患者的納入標準，并沒有嚴格的限制，大多數(shù)患者通過快速康復都能獲得較好的結果。關于術前健康教育、功能鍛煉等對于減少患者住院天數(shù)已有大量文獻報道，除此之外，還可起到改善減輕焦慮情緒、提高滿意度、緩解術后疼痛、改善功能的作用。同時，設立出院標準方法可以讓患者感覺到一旦自己術后達到這種標準，就可以出院，從而弱化了患者的患者意識，在一定程度上加速了康復的過程。

1.2 心理干預 首先，建立良好的護患關系，運用良好的溝通技巧、熱情的服務、鼓勵患者說出憂慮之處。同時注意保護患者隱私，使其被理解的需要得到滿足、自身價值得到肯定，從而使心理護理等工作能順利開展。在交流時注意場合，避免在人多的地方交談，將患者的隱私鎖定在最小范圍。其次，給予患者積極就醫(yī)的心理暗示，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。由于手術會改變陰莖外形，患者會擔心手術后嚴重影響性生活、影響夫妻關系，為減輕病人的心理負擔，，在耐心講解疾病相關知識和性生活知識的同時，也要做好患者配偶的思想工作。

1.3 術前檢查和治療協(xié)助患者做好各項檢查 排除手術和麻醉的禁忌證.較多陰莖癌患者入院前陰莖已出現(xiàn)潰爛有惡臭味，予以1：5000高錳酸鉀浸泡陰莖每天2-3次每次15-20min。對個別陰莖潰爛嚴重者，術前應用抗生素1周，以控制局部炎癥，治療局部感染、控制炎癥，以減少術后感染的概率。

1.4 腸道準備傳統(tǒng)方法中，術前都進行腸道準備，其中包括口服瀉劑和灌腸，但快速康復理念認為，術前不進行腸道準備并不會增加手術并發(fā)癥。術前一晚給予普通灌腸一次即可。傳統(tǒng)的禁食水方案不僅會造成患者產(chǎn)生口渴、饑餓、煩躁、頭痛、脫水、血容量減少、低血糖等不適，而且加上手術的創(chuàng)傷，會導致機體的消耗進一步增加。根據(jù)研究顯示，術前禁食6h是完全足夠的，而水在胃腸道內(nèi)的半排空時間僅為10-20min，攝入1h后有95%完全代謝。而且有研究表明，術前2h口服液體不僅不增加胃內(nèi)容量，反而可刺激胃的排空。同時，也有研究者指出術前口服糖水還可以起到減輕術后應激、改善預后的作用，從而加速患者康復過程，在一定程度上縮短住院時間。在美國麻醉醫(yī)師學會在重新修訂的術前禁食指南也明確指出擇期手術患者術前6h可進食固體食物，術前2h可進食不含乙醇、含少許糖的透明液體。

2 術后護理

2.1 全麻的術后常規(guī)護理全身麻醉患者應去枕平臥6-8h，頭偏向一側，防止嘔吐物窒息、密切觀察患者生命體征和病情，給予持續(xù)心電監(jiān)護及吸氧2l/min。

2.2 體位和活動麻醉清醒，血壓平穩(wěn)者可取半臥位，以利引流。腹股溝術野予0.5kg砂袋壓迫2-3d，期間應每隔4h取下砂袋20min保持有效壓迫的同時，密切觀察下肢血供及足背動脈搏動情況、皮溫等。鼓勵患者早期活動是快速康復術后的護理要點之一，要有計劃地制訂下床活動表，確定每天的快速康復目標。術后第二天即可在護士協(xié)助下床上活動。術后第三到四天根據(jù)患者耐受能力可指導患者床邊活動，護士做好活動時間和路線安排，應用Barthel指數(shù)做好ADL評估，落實防跌倒措施。因此，早期術后活動更有利于患者的快速康復。

2.3 飲食護理國內(nèi)臨床工作中，多數(shù)醫(yī)護人員仍然傾向于術后禁食水6h的護理常規(guī)，而全麻術后進食往往以肛門排氣為標準，這樣的方式往往會給患者帶來太多的不適，甚至造成低血糖、誘發(fā)消化道潰瘍等嚴重不良反應。但隨著麻醉技術的改進以及對麻醉藥物劑量的精確控制，多數(shù)醫(yī)院的麻醉醫(yī)生已能將患者的清醒時間控制在結束時，因此，傳統(tǒng)的禁食水方案理應被廢止。而國內(nèi)第6版《外科學》教材也明確指出在患者清醒后，若無惡心、嘔吐等不良反應，即可進食。不僅如此，已有多項研究表明術后早期進食進水，可減少低鉀血癥發(fā)生率、加快腸道功能恢復，從而減少便秘，加速患者康復。

2.4 引流管護理各引流管做好標識，妥善固定，保持通暢，并觀察引流液的變化。管道護理是外科護理的重點工作之一，非計劃性拔管是護士進行管道管理中的嚴重并發(fā)癥。為避免淋巴水腫，采取有效的負壓吸引，兩側腹股溝清掃區(qū)域各放置一根負壓引流管，術后接負壓引流球，引流管要足夠的長度，便于固定及翻身時不易脫出，保證持續(xù)負壓引流引流滲液及淋巴液，皮瓣成活需持續(xù)負壓吸引 10-14天，且淋巴側支循環(huán)建立，當引流液連續(xù)3d少于5ml可拔除引流管。

2.5 疼痛護理腹腔鏡手術有很多優(yōu)點 但術后疼痛不能完全避免， 不能因疼痛輕微而忽視患者的主訴 疼痛會妨礙身體活動和呼吸運動 使血壓升高 同時嚴重影響食欲 睡眠 不利于手術切口的愈合和康復， 故術后傷口止痛至關重要 應及時使用止痛劑或運用靜脈鎮(zhèn)痛泵持續(xù)給藥 ，疼痛緩解還可以達到早期下床活動減少肺部感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。

3 小結

腹腔鏡下腹股溝淋巴結清掃術在保證手術效果的前提下，具有術中出血少、術后恢復快、住院時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，是進行腹股溝淋巴結清掃的安全、有效的手術方式。除手術醫(yī)生的密切配合及精細操作外，離不開護理人員對患者的專業(yè)護理。我們運用快速康復的理念，探討新術式的護理思路，從圍手術期的專業(yè)評估、術前準備、疼痛護理、早期活動等方面進行創(chuàng)新及改進，保證了手術治療和護理的成功，減少了手術并發(fā)癥的發(fā)生，促進了患者快速康復。

參考文獻：

SoteloR，Sanchez-SalasR，ClavijoR.Endoscopicinguinallymphnodedissectionforpenilecarcinoma：thedevelopingofanovel technique[J].WorldJUrol ， 2009， 27（2）：213-219.

HorenblasS.Lymphadenectomyforsquamouscellcarcinomaofthepenis.Part2：theroleand techniqueoflymphnodedissection[J].BJuint， 2001，88（5）：473-483