快速康復(fù)理念在外科圍手術(shù)期中的應(yīng)用

楊逸+項(xiàng)建斌+欽倫秀

摘 要 快速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）可減輕患者心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥，縮短患者住院時(shí)間，降低再入院、死亡風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用，是臨床治療模式的重大突破。ERAS主要由術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉與鎮(zhèn)痛、外科干預(yù)及術(shù)后康復(fù)四部分組成。20年來(lái)，ERAS在國(guó)內(nèi)外已經(jīng)逐漸拓展至普外科、泌尿外科、心胸外科、婦產(chǎn)科等各個(gè)領(lǐng)域，并取得了卓越成效。目前，ERAS在國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一的治療規(guī)范，實(shí)際應(yīng)用中也有許多因素限制其發(fā)展，其中傳統(tǒng)習(xí)慣亦是導(dǎo)致其推廣障礙的重要原因。通過(guò)進(jìn)一步摸索進(jìn)行轉(zhuǎn)化應(yīng)用，有望形成具有中國(guó)特色的ERAS途徑。

關(guān)鍵詞 快速康復(fù)；外科；圍手術(shù)期

中圖分類號(hào)：R459.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2017）12-0003-04

The application of concept of enhanced recovery after surgery in perioperative period

YANG Yi， XIANG Jianbin， QIN Lunxiu

（Department of General Surgery of Huashan Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Enhanced recovery after surgery （ERAS） ， which can reduce the psychological and physiological stress reaction of patients caused by trauma， decrease complications， shorten the time of stay in the hospital， reduce readmission and mortality risk and medical costs， is a major breakthrough in clinical treatment. ERAS is mainly composed of preoperative preparation， anesthesia and analgesia， surgical intervention and postoperative rehabilitation. Over the past 20 years both at home and abroad， ERAS has been gradually extended to general surgery， urology， cardiothoracic surgery， obstetrics and gynecology and other fields， and achieved remarkable results. At present， the application of ERAS is lack of unified specification， also there are many factors restricting its development， such as the traditional habit which is one of the important reasons lead to its promotion barriers. A scheme for ERAS with Chinese characteristics will be formed after further study on transforming application.

KEY WORDS enhanced recovery after surgery； surgery； perioperative period

快速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）也稱快通道外科（fast-track surgery，F(xiàn)TS），是指采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)的圍手術(shù)期多模式優(yōu)化措施，以減少患者創(chuàng)傷應(yīng)激及相關(guān)并發(fā)癥，達(dá)到快速康復(fù)的目的。此概念最早在2001年由Kehlet提出，并在歐美得到了大力推廣[1]。此理念改變了許多外科疾病的臨床診療模式，同時(shí)減輕了患者心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，減少了并發(fā)癥，明顯縮短了患者的住院時(shí)間，降低了再入院及死亡風(fēng)險(xiǎn)，顯著改善了患者術(shù)后的康復(fù)速度，降低了醫(yī)療費(fèi)用，是臨床治療模式的重大突破。

1 圍手術(shù)期ERAS核心內(nèi)容

ERAS是一系列有效措施的協(xié)同作用效果，涉及諸多領(lǐng)域，包括圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持、供氧措施、減少引流管放置、早期進(jìn)食、生長(zhǎng)激素的使用、微創(chuàng)手術(shù)等。患者的健康宣教、麻醉鎮(zhèn)痛、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練也同樣不可或缺。圍手術(shù)期ERAS的實(shí)施需要多學(xué)科的共同參與，核心內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉與鎮(zhèn)痛、外科干預(yù)及術(shù)后康復(fù)。

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前準(zhǔn)備涉及患者心理及生理兩方面，旨在使患者在手術(shù)前處于最充分的準(zhǔn)備狀態(tài)，包括術(shù)前宣教、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估、預(yù)防性抗生素使用及基礎(chǔ)疾病控制等。①個(gè)體化宣教是ERAS效果的獨(dú)立預(yù)后因素[2]，此部分由醫(yī)護(hù)人員共同承擔(dān)主要角色，旨在完善患者心理準(zhǔn)備，緩解術(shù)前恐慌和焦慮情緒，預(yù)防不良應(yīng)激反應(yīng)，加強(qiáng)患者在治療過(guò)程中的配合程度，以達(dá)到快速康復(fù)目的。②營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估也是術(shù)前準(zhǔn)備的重要環(huán)節(jié)，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立預(yù)后因素之一[3]。糾正患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，重視術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持，是降低手術(shù)并發(fā)癥及住院時(shí)間的重要手段。長(zhǎng)期禁食患者處于代謝應(yīng)激狀態(tài)，可導(dǎo)致胰島素抵抗，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。對(duì)于無(wú)糖尿病史患者建議術(shù)前2 h飲用400 ml含12.5%的碳水化合物飲料，可降低術(shù)后胰島素抵抗發(fā)生率，減少手術(shù)并發(fā)癥。③預(yù)防性使用抗生素與手術(shù)的范圍、時(shí)間、重要器官、植入物、感染高危因素等諸多方面相關(guān)，必要的抗生素使用對(duì)于預(yù)防手術(shù)切口及植入物感染有著重要意義[4]。④基礎(chǔ)疾病的評(píng)估與控制也是ERAS術(shù)前準(zhǔn)備的主體部分，旨在規(guī)避相關(guān)高危因素，如血栓形成、肺部感染等，為患者術(shù)后快速康復(fù)提供基礎(chǔ)保障，因而術(shù)前心肺功能評(píng)估及鍛煉顯得格外重要[5]。

1.2 麻醉與鎮(zhèn)痛

麻醉和鎮(zhèn)痛是ERAS手術(shù)及術(shù)后康復(fù)不可忽視的環(huán)節(jié)。在完善麻醉術(shù)前評(píng)估之后，選擇既能滿足鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、提供良好手術(shù)條件的要求，又能有效減少手術(shù)應(yīng)激，有利于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。盡可能使用短效麻醉藥物，同時(shí)注意麻醉管理（麻醉深度、呼吸管理、肌松監(jiān)測(cè)、液體治療等）。術(shù)中出血量在一定程度上反映了手術(shù)創(chuàng)傷的控制情況，對(duì)于ERAS具有指導(dǎo)性意義，術(shù)中保溫措施作為麻醉輔助內(nèi)容，可以解除體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)對(duì)血管收縮的抑制作用，從而減少術(shù)中出血量[6]。

多模式鎮(zhèn)痛是ERAS的核心內(nèi)容之一，可通過(guò)不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物，與快通道麻醉方法聯(lián)合，在不同時(shí)間點(diǎn)和靶點(diǎn)阻滯疼痛發(fā)生機(jī)制，降低中樞與外周疼痛感受器的敏感度，發(fā)揮最佳鎮(zhèn)痛效果。術(shù)中及術(shù)后的有效鎮(zhèn)痛可改善患者預(yù)后，縮短康復(fù)時(shí)間，有助于促進(jìn)腸道功能恢復(fù)[7]。

1.3 外科干預(yù)

外科干預(yù)的根本理念是遵循ERAS的核心原則，即保證手術(shù)質(zhì)量、減少手術(shù)應(yīng)激。因此，微創(chuàng)、精準(zhǔn)手術(shù)是ERAS的另一重要環(huán)節(jié)。大量臨床數(shù)據(jù)證實(shí)，腔鏡手術(shù)能夠有效減少患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生（吻合口漏、傷口感染、術(shù)后梗阻等），減少住院天數(shù)及手術(shù)相關(guān)死亡率[8]。因此，微創(chuàng)手術(shù)是ERAS實(shí)施的主體部分。2013年的一篇薈萃分析從臨床角度展示了腹腔鏡結(jié)合ERAS應(yīng)用于結(jié)直腸癌手術(shù)患者的巨大優(yōu)勢(shì)，接受腹腔鏡ERAS組患者術(shù)后僅19.81%出現(xiàn)并發(fā)癥，而傳統(tǒng)治療組患者并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)33.13%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）[9]。

1.4 術(shù)后康復(fù)

術(shù)后康復(fù)主要有術(shù)后監(jiān)測(cè)、導(dǎo)管管理、切口管理、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)、優(yōu)化圍手術(shù)期液體管理及早期活動(dòng)等。盡量少用或盡早拔除引流管，在減少導(dǎo)管相關(guān)性感染的同時(shí)可減輕患者心理壓力。手術(shù)切口的監(jiān)測(cè)在于早期發(fā)現(xiàn)切口問(wèn)題，及時(shí)進(jìn)行處理，并個(gè)體化制定拆線時(shí)間。早期進(jìn)食、不留置胃管或早期拔除胃管是ERAS的另一措施[6]。早期活動(dòng)則可有效降低下肢靜脈血栓形成、胰島素抵抗、肌蛋白丟失、肺功能損害、組織氧合不全等并發(fā)癥，有利于患者的早期康復(fù)。

2 ERAS國(guó)內(nèi)外發(fā)展?fàn)顩r

20年來(lái)，ERAS理念的應(yīng)用已經(jīng)逐漸拓展至普外科、泌尿外科、心胸外科、婦產(chǎn)科等領(lǐng)域，并取得了卓越成效[10]。歐洲ERAS學(xué)會(huì)制訂了與結(jié)直腸、胃、胰十二指腸手術(shù)相關(guān)的共識(shí)和指南[11]，其在胃腸道手術(shù)及肝臟手術(shù)領(lǐng)域應(yīng)用尤為廣泛。Spanjersberg等[12]的薈萃分析收入了3個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）和6個(gè)半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（controlled clinical trial，CCT），觀察ERAS在結(jié)直腸癌患者中實(shí)施的價(jià)值，結(jié)果提示ERAS組結(jié)直腸癌患者術(shù)前平均住院天數(shù)較常規(guī)組縮短2.34 d，而手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。Xiong等[13]的有關(guān)胰十二指腸切除術(shù)的ERAS應(yīng)用相關(guān)薈萃分析選取了14個(gè)非隨機(jī)對(duì)照研究，ERAS組共計(jì)1 409例患者，常規(guī)手術(shù)組共計(jì)1 310例患者，統(tǒng)計(jì)表明ERAS組平均住院天數(shù)較常規(guī)手術(shù)組降低4.17 d，胃排空障礙優(yōu)勢(shì)比為0.56，總死亡率優(yōu)勢(shì)比為0.63，同時(shí)住院費(fèi)用也較常規(guī)手術(shù)組明顯降低，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），證實(shí)了ERAS理念對(duì)于胰十二指腸切除術(shù)應(yīng)用的可行性。腹腔鏡胃切除術(shù)的RCT研究表明，ERAS組平均恢復(fù)正常飲食天數(shù)為術(shù)后1.9 d（常規(guī)手術(shù)組3.52 d），平均首次排便時(shí)間為術(shù)后2.97 d（常規(guī)手術(shù)組5.20 d），平均住院天數(shù)為6.38 d（常規(guī)手術(shù)組8.62 d），兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）[14]。Makuuchi等[15]進(jìn)行的CCT涉及胃癌患者的術(shù)后康復(fù)影響，結(jié)果表明ERAS組術(shù)后平均住院天數(shù)為8 d（對(duì)照組9 d），Clavien-Dindo分級(jí)Ⅱ級(jí)及以上患者的并發(fā)癥發(fā)生率兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

在肝臟外科領(lǐng)域，一項(xiàng)最新的薈萃分析匯總了5個(gè)RCT研究共723例肝腫瘤手術(shù)患者，分為ERAS組354例與常規(guī)手術(shù)組369例，對(duì)比分析兩組患者術(shù)后并發(fā)癥與住院天數(shù)，結(jié)果顯示ERAS組患者術(shù)后并發(fā)癥率低于常規(guī)手術(shù)組，相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因子為0.66，平均住院天數(shù)較常規(guī)手術(shù)組減少2.77 d，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而兩組術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）[16]。另一薈萃分析匯總了4個(gè)RCT研究，共涉及634例肝腫瘤手術(shù)患者，分為ERAS組309例和常規(guī)手術(shù)組325例，ERAS組患者術(shù)后死亡率低于常規(guī)手術(shù)組，相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因子為0.67，平均住院天數(shù)較常規(guī)手術(shù)組減少2.10 d，術(shù)前住院天數(shù)較常規(guī)手術(shù)組減少2.71 d，術(shù)后肝功能恢復(fù)時(shí)間較常規(guī)手術(shù)組縮短2.30 d，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）[17]。可見(jiàn)，ERAS對(duì)于肝外科手術(shù)患者減少手術(shù)并發(fā)癥及縮短住院天數(shù)都有較好的成效。

近年來(lái)，越來(lái)越多的臨床研究為ERAS的實(shí)踐應(yīng)用提供了充分有力的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，也為此理念在外科領(lǐng)域的廣泛開(kāi)展堅(jiān)定了信念。ERAS的經(jīng)濟(jì)學(xué)效益也是其被醫(yī)療界接受的重要社會(huì)影響因素，較低的醫(yī)療支付也更容易得到社會(huì)的普遍接受。新西蘭的一項(xiàng)研究表明，ERAS患者在術(shù)后補(bǔ)液、麻醉鎮(zhèn)痛、并發(fā)癥處理及總住院時(shí)間的花費(fèi)上均少于傳統(tǒng)治療患者，且平均費(fèi)用為16 052.35新西蘭元，顯著低于傳統(tǒng)治療組的22 929.74新西蘭元[18]。

我國(guó)至今已有多個(gè)ERAS相關(guān)學(xué)術(shù)團(tuán)體成立，并召開(kāi)了相關(guān)學(xué)術(shù)會(huì)議。多個(gè)國(guó)內(nèi)專家共識(shí)的發(fā)布預(yù)示著我國(guó)ERAS的開(kāi)展已經(jīng)從起步進(jìn)入加速階段?！督Y(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)（2015版）》[19]對(duì)圍手術(shù)期飲食、多模式鎮(zhèn)痛、術(shù)后早期下床、微創(chuàng)手術(shù)及控制性輸液進(jìn)行了具體化的闡述?！陡文懸韧饪剖中g(shù)加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)（2015版）》[20]針對(duì)肝臟手術(shù)后出血傾向及吻合口并發(fā)癥給予了著重關(guān)注?！?015促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的麻醉管理專家共識(shí)》[21]強(qiáng)調(diào)了麻醉醫(yī)師的職責(zé)從原先的規(guī)避麻醉風(fēng)險(xiǎn)、最小化疼痛、提供最佳手術(shù)條件提高至最佳圍麻期處理促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)的轉(zhuǎn)型。《2015年普通外科圍手術(shù)期疼痛處理專家共識(shí)》[22]則強(qiáng)調(diào)了盡量減少或避免阿片類鎮(zhèn)痛藥物的理念。

3 圍手術(shù)期ERAS的爭(zhēng)議

目前，盡管國(guó)內(nèi)外關(guān)于ERAS的臨床報(bào)道日益增多，但尚無(wú)統(tǒng)一的治療規(guī)范，實(shí)際應(yīng)用中也有許多因素限制其發(fā)展，其中傳統(tǒng)習(xí)慣是導(dǎo)致其推廣障礙的重要原因之一。自ERAS理念提出以來(lái)，國(guó)內(nèi)發(fā)展形勢(shì)并不樂(lè)觀，作為一種標(biāo)準(zhǔn)模式仍存在爭(zhēng)議[23]。臨床體系缺少評(píng)估ERAS的有效指標(biāo)，不少專家指出，用住院天數(shù)作為評(píng)估指標(biāo)過(guò)于局限。目前，臨床評(píng)估體系都集中于計(jì)算平均住院天數(shù)，臨床多篇薈萃分析僅證實(shí)了ERAS能顯著減少平均住院天數(shù)和總并發(fā)癥發(fā)生率，但對(duì)于主要并發(fā)癥的發(fā)生率并無(wú)改善。此外，尚缺乏高質(zhì)量的RCT臨床研究支持ERAS的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，但這些問(wèn)題并不是癥結(jié)所在。ERAS不僅能縮短平均住院天數(shù)，還體現(xiàn)了巨大的經(jīng)濟(jì)學(xué)效益。作為多模式優(yōu)化方案，ERAS對(duì)于平均術(shù)后住院天數(shù)的縮短就是其有效性的體現(xiàn)。但ERAS的實(shí)施需要基于患者的個(gè)體化差異，個(gè)性化治療才是方案良好實(shí)施的基礎(chǔ)。

4 展望

近年來(lái)，微創(chuàng)技術(shù)普及、循證醫(yī)學(xué)模式建立及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)同開(kāi)展，為ERAS理念的臨床應(yīng)用夯實(shí)了良好的鋪墊。ERAS理念的實(shí)施需要外科醫(yī)師、麻醉管理、護(hù)理、康復(fù)等團(tuán)隊(duì)的共同參與合作完成，有賴于綜合醫(yī)療措施日新月異的進(jìn)步和發(fā)展。ERAS作為一種個(gè)體化的治療模式，重在對(duì)不同個(gè)體的客觀評(píng)估進(jìn)行治療措施的優(yōu)化，以謀求患者的最大獲益。ERAS理念在我國(guó)尚處于不斷完善發(fā)展的過(guò)程中，希望通過(guò)進(jìn)一步摸索進(jìn)行轉(zhuǎn)化應(yīng)用，形成具有中國(guó)特色的ERAS途徑。

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