聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)治療中重度上瞼下垂

，， ，，，， (重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科、眼科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室、重慶市眼科研究所，重慶 400016)

上瞼下垂是一種臨床上常見的疾病狀態(tài)，可能為單純的眼部疾病，如先天性上瞼下垂或眼部外傷后上眼瞼不能抬起，也可能是系統(tǒng)性疾病的一個(gè)體征，如重癥肌無力。目前，臨床上治療單純上瞼下垂的方法主要仍是依靠手術(shù)進(jìn)行矯正[1-2]。關(guān)于先天性上瞼下垂的發(fā)病機(jī)制存在著許多種理論。既往認(rèn)為先天性上瞼下垂被是由于提上瞼肌的發(fā)育問題，但較新的理論側(cè)重于是提上瞼肌的神經(jīng)支配障礙。組織病理學(xué)研究顯示，上瞼下垂患者中的提上瞼肌表現(xiàn)為肌肉的纖維化程度增加，骨骼肌比例減少[3]。上瞼下垂矯正術(shù)的術(shù)式選擇主要取決于上瞼下垂的程度、提上瞼肌的功能以及醫(yī)生的手術(shù)偏好、經(jīng)驗(yàn)和可利用的材料等。懸吊術(shù)是最常見的術(shù)式，懸吊材料也是多種多樣的。提上瞼肌功能差的上瞼下垂矯正最好行懸吊術(shù)，若功能較好，如肌力大于5 mm，術(shù)者就可以進(jìn)行更多的選擇，比如提上瞼肌縮短[4]，如只有1～2 mm的上瞼下垂，則可以考慮做Muller肌聯(lián)合球結(jié)膜切除術(shù)。聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)是矯正各類上瞼輕度下垂的一種新興手術(shù)方式，主要是將瞼板懸吊于聯(lián)合筋膜鞘組織，術(shù)后效果不易受瞼下垂的程度影響。本文綜合對(duì)比聯(lián)合筋膜鞘與其他兩種矯正上瞼下垂的常見術(shù)式在治療中重度上瞼下垂方面的療效差異，研究結(jié)膜上穹窿聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)是否可作為矯正上瞼下垂的有效術(shù)式。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院自2014年1月至2017年3月收治35例上瞼下垂患者，采用隨機(jī)方式進(jìn)行不同的手術(shù)治療。其中聯(lián)合筋膜鞘(CFS)組(GFS懸吊術(shù)組)患者18例21眼，男7例，女11例；年齡5歲～25歲；16例為先天性上瞼下垂，1例為后天性上瞼下垂(疑與外傷或安裝義眼相關(guān))，1例為額肌懸吊術(shù)后復(fù)發(fā)性上瞼下垂；提上瞼肌縮短術(shù)及額肌懸吊術(shù)組(其他兩種術(shù)式組)17例18眼，男9例，女8例，年齡15～39歲，均為先天性上瞼下垂。所有納入研究的患者均無重癥肌無力、下頜瞬目綜合癥等影響手術(shù)效果的基礎(chǔ)疾病；除1例復(fù)發(fā)性上瞼下垂患者外，余患者既往均無眼部手術(shù)史。

術(shù)前均由術(shù)者用毫米刻度尺測(cè)量提上瞼肌肌力，并對(duì)患眼Bell現(xiàn)象進(jìn)行檢查，無Bell現(xiàn)象者被視為手術(shù)禁忌。術(shù)前還需常規(guī)檢查上直肌功能[1]。中重度上瞼下垂診斷標(biāo)準(zhǔn)：上瞼緣遮蓋角膜緣程度大于4 mm，下垂量大于2 mm(下垂量即單側(cè)上瞼下垂時(shí)，兩側(cè)瞼裂高度差)[5]。本研究中的35例上瞼下垂患者均符合中重度上瞼下垂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均無上瞼下垂矯正手術(shù)的禁忌證。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，患者簽署知情同意書。

1.2 方法

CFS懸吊術(shù)組：術(shù)前按重瞼線設(shè)計(jì)切口，用2%利多卡因+0.75%布比卡因混合(內(nèi)加少許1/100 000腎上腺素)行局部浸潤(rùn)麻醉。沿畫線切開皮膚，剪除一條瞼板前輪匝肌，暴露瞼板，向上推開眶隔，暴露出3～5 mm腱膜和米勒氏肌復(fù)合體，距瞼板上緣約5 mm將大約20 mm寬的腱膜和米勒氏肌剪斷，盡量保留結(jié)膜層完整。沿著結(jié)膜與米勒氏肌之間向穹窿部分分離，暴露出增厚的帶有白色金屬反光的聯(lián)合筋膜鞘組織(圖1箭頭所示)。將聯(lián)合筋膜鞘組織與瞼板中上1/3縫合固定，眼瞼的高度一般位于角膜緣上1 mm，可以通過調(diào)整CFS和瞼板的上下位置來決定。在上瞼提起的過程中，主要是利用CFS懸吊的力量和少部分提上瞼肌收縮的力量[2，6]，CFS的力量可以使上瞼有更加自然的活動(dòng)度。用5-0絲線間斷縫合帶瞼板上組織，同時(shí)完成重瞼手術(shù)，關(guān)閉皮膚切口，眼瞼形態(tài)滿意后結(jié)束手術(shù)。凡是對(duì)側(cè)為單眼皮的單側(cè)上瞼下垂，均對(duì)健側(cè)行重瞼手術(shù)。10歲以下兒童雖可在全麻下進(jìn)行手術(shù)，但全麻過程中無法讓患兒主動(dòng)睜眼觀察眼瞼位置，術(shù)后上瞼下垂矯正效果可能不佳，且因術(shù)后仍存在眼瞼閉合不全的并發(fā)癥，兒童年齡尚小，發(fā)生暴露性角膜炎的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于年長(zhǎng)兒童及成人，故術(shù)者不建議兒童早期行此種手術(shù)方式矯正上瞼下垂。

提上瞼肌縮短術(shù)及額肌懸吊術(shù)組：提上瞼肌縮短術(shù)手術(shù)方法采用經(jīng)典的結(jié)膜和皮膚聯(lián)合切口方法。手術(shù)以重瞼線做皮膚切口，術(shù)中需充分松動(dòng)和游離提上瞼肌，調(diào)整肌肉縫線位置以確定縮短量。額肌懸吊術(shù)按重瞼成型方式在上瞼畫線，沿輪匝肌下面和眶隔前面向上作潛行分離達(dá)眉弓處，將瞼板與額肌行3組褥式縫合，調(diào)整眼瞼位置及形態(tài)[7-8]。凡是對(duì)側(cè)為單眼皮的單側(cè)上瞼下垂，均對(duì)健側(cè)行重瞼手術(shù)。

所有患者術(shù)后均做同樣處理，做Frost縫線將上下瞼閉合[5]，給予術(shù)眼加壓包扎3 d。術(shù)后第3天拆除包扎紗布后，白天囑患者每2 h點(diǎn)1次人工淚液，并自行幫助術(shù)眼閉眼，夜間涂眼膏護(hù)眼。上述方式需持續(xù)到患者白天瞬目動(dòng)作可以完全遮蓋角膜，夜間睡眠時(shí)可以完全不暴露出角膜為止。若護(hù)理不當(dāng)造成暴露性角膜炎，則需及時(shí)加用促進(jìn)角膜上皮生長(zhǎng)的眼用凝膠[8-9]。

箭頭：暴露出增厚的帶有白色金屬反光的聯(lián)合筋膜鞘組織

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：①雙眼上瞼高度基本對(duì)稱；②正矯(上瞼位于角膜上緣或角膜上緣上1 mm或下1 mm)、過矯(上瞼位于角膜上緣上1 mm以上)、欠矯(上瞼位于角膜上緣下1 mm以上但較術(shù)前好轉(zhuǎn))、復(fù)發(fā)(上瞼位于術(shù)前水平)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法分析，率的比較采用四格表χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

CFS懸吊術(shù)組隨訪至術(shù)后12 個(gè)月，20例患者正矯，1例患者仍為輕度過矯狀態(tài)。1例患者術(shù)后出現(xiàn)術(shù)眼內(nèi)眥部上瞼倒睫及暴露性角膜炎，術(shù)后2周糾正；1例術(shù)后術(shù)眼外眥部下垂，瞼緣有成角，后證實(shí)為外眥角皮下血腫所致。術(shù)后早期的輕度過矯狀態(tài)基本在術(shù)后3～6個(gè)月均可恢復(fù)至正常。術(shù)后眼瞼閉合不全的情況最快在術(shù)后1個(gè)月基本消失，術(shù)后6個(gè)月所有患者均無眼瞼閉合不全情況。

提上瞼肌縮短術(shù)及額肌懸吊術(shù)組12例患者正矯，4例患者欠矯，1例患者輕微過矯,1例患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)即復(fù)發(fā)。隨訪至術(shù)后1年，17例患者均仍存在夜間睡眠時(shí)閉眼不全的情況，均予睡前涂一次眼膏作為護(hù)理，未發(fā)生暴露性角膜炎等并發(fā)癥。

CFS懸吊術(shù)在中重度上瞼下垂的矯正方面具有較好的療效(圖2)，與其他兩種術(shù)式相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.372，P=0.022)，術(shù)后12個(gè)月3種術(shù)式矯正先天性中重度上瞼下垂情況比較見表1(未正矯包括欠矯、過矯及復(fù)發(fā)患者)。CFS懸吊術(shù)與其他兩種術(shù)式在治療中重度上瞼下垂后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比見表2(眼瞼閉合不全指術(shù)后3個(gè)月仍存在者；暴露性角膜炎指術(shù)后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生者；瞼內(nèi)翻及結(jié)膜脫垂指術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生者)。

a：左眼先天性上瞼下垂術(shù)前；b：左眼CFS懸吊術(shù)+右眼重瞼成形術(shù)后10 d

圖2CFS懸吊手術(shù)前后比較

表1 3種術(shù)式矯正先天性中重度上瞼下垂情況比較[眼(%)]

表2 3種術(shù)式矯正先天性中重度上瞼下垂的并發(fā)癥比較[眼(%)]

3 討論

上瞼下垂矯正術(shù)的術(shù)式選擇主要取決于上瞼下垂的程度、提上瞼肌的功能等。提上瞼肌縮短術(shù)是最常用的手術(shù)方式，其適應(yīng)證為提上瞼肌肌力大于5 mm，但上瞼下垂患者的提上瞼肌肌力往往幾乎為零，特別是在先天性上瞼下垂的患者中。額肌懸吊術(shù)可應(yīng)用于提上瞼肌肌力差的患者中，但術(shù)后眼瞼閉合不全時(shí)間長(zhǎng)，眼瞼形態(tài)不自然，易出現(xiàn)瞼球分離的狀態(tài)。

CFS懸吊術(shù)是目前矯正各種程度上瞼下垂的新興手術(shù)方式。解剖學(xué)中已經(jīng)證明聯(lián)合筋膜鞘組織(CFS)是有一種彈力的筋膜結(jié)構(gòu)，我們?cè)谛g(shù)中發(fā)現(xiàn)，其位于上瞼結(jié)膜上穹窿深部。這個(gè)結(jié)構(gòu)由Whitnall于1932年首先報(bào)道并命名，是上直肌與提上瞼肌之間連接的肌鞘[2]；Holmstrom等[5]在2002年報(bào)道了利用聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)進(jìn)行各類型上瞼下垂矯正，此后，也有一些國(guó)內(nèi)外學(xué)者運(yùn)用該手術(shù)方式對(duì)不同程度的上瞼下垂患者進(jìn)行了矯正，療效較好[10-13]。

在手術(shù)的實(shí)施與對(duì)患者的隨訪過程中，通過本組患者術(shù)后情況的對(duì)比分析，我們總結(jié)CFS懸吊術(shù)組相對(duì)于提上瞼肌縮短術(shù)及額肌懸吊術(shù)，有幾個(gè)比較明顯的優(yōu)勢(shì)：①CFS懸吊術(shù)后術(shù)眼在進(jìn)行瞬目時(shí)瞼緣的活動(dòng)更加自然[14]。在我們對(duì)聯(lián)合筋膜鞘術(shù)組18例患者術(shù)后滿意度的調(diào)查中，僅有1例因術(shù)后上瞼內(nèi)翻倒睫行二次手術(shù)的患者對(duì)矯正結(jié)果欠滿意，其他患者均表示滿意，而其他兩種術(shù)式17例患者中，除復(fù)發(fā)患者表示不滿意以外，仍有2例患者因自覺術(shù)眼不自然認(rèn)為矯正效果欠佳。究其原因我們認(rèn)為，從解剖學(xué)層面，主要是由于CFS是提上瞼肌與上直肌相互融合、二者共同的肌筋膜，故同樣接受第三對(duì)腦神經(jīng)的指揮，所以術(shù)后患眼的瞬目運(yùn)動(dòng)實(shí)際上是與生理情況相同。②術(shù)后術(shù)眼睜眼的力量方向，依然是在提上瞼肌與上直肌的作用下繞著眼球向后上方，基本沒有改變?nèi)吮犙蹠r(shí)原本的生物力學(xué)矢量方向。③CFS懸吊術(shù)在術(shù)中解剖范圍更小，可以有效避免結(jié)膜脫垂等并發(fā)癥的發(fā)生，在本研究CFS懸吊術(shù)組21眼中，并無結(jié)膜脫垂發(fā)生。另外有文獻(xiàn)報(bào)道，若患者術(shù)后出現(xiàn)欠矯或復(fù)發(fā)，再次手術(shù)時(shí)也可以較容易找到回退的CFS組織并重新與瞼板懸吊[15]，可見CFS的組織結(jié)構(gòu)清晰，且此種懸吊術(shù)具有不錯(cuò)的可重復(fù)性。那么我們也可以想象，CFS懸吊術(shù)對(duì)于一些其他類型瞼下垂手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的情況可能也是個(gè)不錯(cuò)的選擇[16]。這一點(diǎn)與Santanelli等[17]觀點(diǎn)相同，故該手術(shù)方式對(duì)于已經(jīng)用了額肌瓣懸吊法或提上瞼肌縮短術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的患者有特別的優(yōu)勢(shì)[18-19]。本研究中，曾為1例額肌懸吊術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的患者行聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)，術(shù)后手術(shù)效果滿意。

當(dāng)然，CFS懸吊術(shù)作為一種新興的手術(shù)方式，仍存在有一定的缺陷[17,20]。①術(shù)后眼瞼閉合不全及暴露性角膜炎。有研究認(rèn)為CFS懸吊術(shù)后眼瞼閉合不全的發(fā)生率極低，甚至不會(huì)發(fā)生[17]；但是在本研究中發(fā)現(xiàn)，CFS懸吊術(shù)后仍存在眼瞼閉合不全的情況。故與患者溝通時(shí)仍需重視交代術(shù)后護(hù)理的注意事項(xiàng)，如已發(fā)生暴露性角膜炎、角膜潰瘍，則仍需按照醫(yī)療原則重新手術(shù)將上瞼放回合適高度。在本研究中我們發(fā)現(xiàn)，CFS懸吊術(shù)后患者眼瞼閉合時(shí)間較其他手術(shù)有明顯的縮短，我們認(rèn)為CFS為上直肌與提上瞼肌相連的一種筋膜組織，彈力較強(qiáng)；CFS手術(shù)的解剖范圍較小，故術(shù)后組織瘢痕化更輕。②患者術(shù)后向下注視時(shí)仍存在輕度的瞼球遲滯甚至分離的現(xiàn)象，影響美觀。③術(shù)后仍存在一定上提量回退的情況，我們認(rèn)為回退可能由術(shù)中眼瞼組織水腫，水腫組織消退后導(dǎo)致；或術(shù)后患者眨眼導(dǎo)致筋膜鞘組織向下牽拉變長(zhǎng)，從而出現(xiàn)上提量回退。

在聯(lián)合筋膜鞘矯正術(shù)中，我們通過大量的手術(shù)操作，總結(jié)出了以下注意事項(xiàng)：①聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)治療上瞼下垂的手術(shù)禁忌證與傳統(tǒng)的方法相同，對(duì)患眼已經(jīng)出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的上瞼下垂，該方法無效；②向上推開眶隔，間斷腱膜和米勒氏肌時(shí)，注意保留結(jié)膜層的完整，否則聯(lián)合筋膜鞘組織將不宜分出；③將聯(lián)合筋膜鞘組織與瞼板中上1/3固定時(shí)，除注意調(diào)整瞼緣位置外，還需注意上瞼睫毛角度，固定瞼板位置不能過高，否則容易造成倒睫；④注射局麻藥時(shí)劑量不宜過多[21]，否則即將結(jié)束手術(shù)前，會(huì)發(fā)現(xiàn)患者術(shù)眼處于輕微下轉(zhuǎn)眼位，不宜觀察術(shù)后上瞼緣與角膜緣的距離；⑤根據(jù)Hering’s法則[22]，術(shù)后非術(shù)眼可能會(huì)比術(shù)前還稍小一些，可在術(shù)前做好上瞼緣位置的標(biāo)記，避免術(shù)后術(shù)眼欠矯。

本研究顯示聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)治療上瞼下垂的手術(shù)療效較好。但目前對(duì)于該術(shù)式，國(guó)內(nèi)外的研究報(bào)道都相對(duì)較少，所以對(duì)其遠(yuǎn)期療效及并發(fā)癥的觀察，都仍需要一步的研究和更長(zhǎng)期的臨床隨訪。在今后進(jìn)一步的研究中，增大病例數(shù)量，避免因病例數(shù)較少而造成統(tǒng)計(jì)學(xué)誤差；延長(zhǎng)對(duì)患者術(shù)后隨訪時(shí)間，對(duì)上瞼下垂矯正術(shù)術(shù)后長(zhǎng)期的并發(fā)癥及眼瞼閉合情況進(jìn)行觀察。

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