T幼淋巴細(xì)胞白血病1例報(bào)道

馮 一， 傅佳萍

（1.紹興市人民醫(yī)院 浙江大學(xué)紹興醫(yī)院臨床檢驗(yàn)中心，浙江 紹興 312000；2.紹興市人民醫(yī)院 浙江大學(xué)紹興醫(yī)院血液科，浙江 紹興 312000）

T幼淋巴細(xì)胞白血病（T-cell prolymphocytic leukemia， T-PLL）是一類臨床罕見的具有侵襲性的成熟T細(xì)胞腫瘤，其具有獨(dú)特的細(xì)胞形態(tài)學(xué)表現(xiàn)、免疫表型、細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)特征，約占成年人成熟淋巴細(xì)胞白血病的2%～5%[1]。此病侵襲性強(qiáng)、預(yù)后差、生存期短，目前國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道較少，我們對(duì)1例T-PLL患者進(jìn)行報(bào)道并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 病例

患者，女性，83歲，因“白細(xì)胞增多、發(fā)熱待查”于2015年10月18日收治入紹興市人民醫(yī)院。查體：神清，慢性病容，貧血貌，四肢皮膚無新瘀斑、瘀點(diǎn)，頸、腋、腹股溝可捫及腫大淋巴結(jié)，大小為1 cm×1 cm～2 cm×3 cm左右，質(zhì)韌，無壓痛，活動(dòng)度可，咽充血，兩肺呼吸音粗，脾肋下2指，雙腎無叩痛，雙下肢明顯浮腫。輔助檢查：B超示雙頸部、雙腋下、雙腹股溝見數(shù)枚淋巴結(jié)回聲，皮髓質(zhì)分界不清；腹部B超示肝大小正常范圍，包膜光整，內(nèi)部光點(diǎn)分布均勻，肝內(nèi)見數(shù)枚囊性暗區(qū)，大者19 mm×15 mm，邊界清，肝內(nèi)膽管不擴(kuò)張，肝靜脈紋理清晰，門脈未擴(kuò)張。脾輪廓清，大小155 mm×52 mm，實(shí)質(zhì)光點(diǎn)分布均勻，包膜光整。胸部CT：兩肺多發(fā)炎癥灶伴兩側(cè)胸腔積液。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)為237.4×109/L，血紅蛋白為100 g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)為 3.43×1012/L，血小板計(jì)數(shù)為76×109/L；尿常規(guī)示流式紅細(xì)胞計(jì)數(shù)為168.4 L，尿蛋白呈弱陽性；抗核抗體（IgG）核均質(zhì)型1∶80陽性。骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)：瑞-吉染色示骨髓增生極度活躍，一類異常淋巴細(xì)胞占66.8%，此類細(xì)胞胞體多數(shù)為圓形，胞漿略豐富，部分有突起，嗜堿且無顆粒，可見空泡；胞核為圓形，核染色質(zhì)偏成熟有不規(guī)則聚集，部分可見明顯核仁，考慮淋巴系統(tǒng)增殖性疾?。▓D1）。免疫分型：以CD45設(shè)門，淋巴細(xì)胞群（R2）占80.27% ，主要表達(dá)CD5（94.46%），CD2（62.05%），CD3（95.31%），CD7（96.11%），CD4（30.65%），CD38（25.48%），其余CD34（-），CD117（-），CD8（-），人類白細(xì)胞抗原DR亞型（-），CD10（-），CD19（-），CD20（-），CD22（-），CD79a（-），CD56（-），髓過氧化物酶（-），CD25（-），TdT（-），CD16（-）（圖2）。骨髓活檢：T淋巴細(xì)胞異常增生，考慮淋巴瘤累及骨髓或白血?。▓D3）。免疫組織化學(xué)染色：淋巴細(xì)胞CD20（-），CD3（+），CD34（-），CD45RO（+），CD5（+），CD79a（-），CD138（+）少數(shù)；粒細(xì)胞MPO（+），CD15（+）少數(shù)，CD31（+）巨核細(xì)胞，CD68（+）少數(shù)。特殊染色：Masson染色（-）， 網(wǎng)狀纖維染色（2+）， 鐵染色（2+）；左頸部淋巴結(jié)活檢：淋巴組織增生性病變，以T細(xì)胞不典型增生為主，考慮T細(xì)胞淋巴瘤。免疫組織化學(xué)染色：Bcl-2（+）， Bcl-6（-），CD10（-）， CD20 生發(fā)中心（+），CD23 散在（+），CD3 彌漫（+）， CD31 血管（+）， CD35（-）， CD45RO 散在（+），CD56（-）， CD68散在（+）， CD79a 生發(fā)中心（+）， CyclinD1（-）， Ki-67（+20%）， Mum-1（-）， Pax-5（-）， TdT（-）， CD4（+），CD8散在（+）（圖4）。31種常見白血病融合基因檢測結(jié)果均為陰性；原位雜交EBER（-）。染色體：45， X，-X[1]（圖5）。TCRβ、γ基因重排陽性。結(jié)合白血病免疫分型、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)及組織活檢診斷為 T-PLL。

主要治療過程：2015年10月18日起予羥基脲0.5 g 3次/d降細(xì)胞、水化堿化抗血小板聚集治療，哌拉西林-他唑巴坦針4.5 g 2次/d+左氧氟沙星針0.4 g 1次/d加強(qiáng)抗感染治療；2015年10月20日予停羥基脲，改留可然2 mg 2次/d，余繼續(xù)予哌拉西林-他唑巴坦針、左氧氟沙星針抗感染治療后復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞未見明顯下降；繼續(xù)給予地塞米松抗炎退熱，口服羥基脲及留可然，2周后患者自覺癥狀好轉(zhuǎn)，雙下肢水腫減輕，但外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)為272.81×109/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為258.36×109/L，血紅蛋白為86 g/L，血小板計(jì)數(shù)為57×109/L。因患者白細(xì)胞極高，多種降白細(xì)胞方案效果欠佳，于2015年11月6日起予FC（氟達(dá)拉濱針30 mg，環(huán)磷酰胺針0.3 g）×3 d化療，化療同時(shí)予充分對(duì)癥堿化、水化尿液，防止溶瘤綜合征，11月11日血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)為25.29 ×109/L，治療后患者白細(xì)胞下降好轉(zhuǎn)出院，門診隨訪至2016年2月患者一般情況良好。

圖1 骨髓涂片形態(tài)學(xué)檢查（瑞-吉氏染色 ×1 000）

圖2 免疫分型圖

圖3 骨髓活檢圖（×200）

圖4 淋巴結(jié)活檢圖（×200）

圖5 骨髓染色體 45，X，-X [1]

2 討論

幼淋巴細(xì)胞白血病是一種罕見的成熟淋巴細(xì)胞腫瘤，根據(jù)免疫分型將其分為B幼淋巴細(xì)胞白血病和T-PLL，后者占幼淋巴細(xì)胞白血病的20%[1]。T-PLL好發(fā)于老年男性，中位發(fā)病年齡為65歲，此病例為高齡女性患者。淋巴結(jié)腫大和脾腫大是常見的體征。通常還表現(xiàn)為白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多（＞100×109/L）、貧血、血小板減少、骨髓中幼淋巴細(xì)胞優(yōu)勢增生，易侵犯骨髓、肝、脾、淋巴結(jié)，可有漿膜腔積液和皮膚損害或中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯。此患者除疾病常見體征以外在首診出現(xiàn)明顯雙下肢水腫，隨治療及疾病緩解雙下肢水腫消失，可能提示此癥狀與病情發(fā)展有關(guān)。在世界衛(wèi)生組織分類中，T-PLL按形態(tài)學(xué)分為3類：經(jīng)典型（75%）、小細(xì)胞型（20%）、腦回型（5%）[2]，根據(jù)本例外周血及骨髓的幼淋巴細(xì)胞特征可歸為經(jīng)典型，核染色質(zhì)較成熟而核仁明顯可與慢性淋巴細(xì)胞白血病區(qū)別。T-PLL免疫分型主要表達(dá)胸腺后T細(xì)胞免疫標(biāo)志如CD2、CD3、CD5、CD7，而TdT、CD1a等早期標(biāo)志為陰性，強(qiáng)表達(dá)CD7可與其他成熟T淋巴細(xì)胞瘤鑒別，CD4+/CD8－進(jìn)一步支持T-PLL診斷。西方國家約有75%的T-PLL患者出現(xiàn)14號(hào)染色體重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常，而有文獻(xiàn)報(bào)道我國T-PLL患者絕大多數(shù)為正常核型[3]，本例染色體結(jié)果為 45，X，-X[1]，考慮X染色體為隨機(jī)丟失。T-PLL使用單藥糖皮質(zhì)激素、苯丁酸氮芥、環(huán)磷酰胺等常規(guī)化療效果差，總生存期短，DEARDEN等[4]報(bào)道將阿侖單抗用于進(jìn)展期T-PLL起始治療，可以使80%的患者獲得完全緩解，并有37%的患者總生存率達(dá)到48個(gè)月，對(duì)于平均自然病程只有7.5個(gè)月的T-PLL患者延長了生存時(shí)間，并可爭取后續(xù)其他治療（如骨髓移植）的應(yīng)用。本病例使用留可然無效，使用FC化療方案最終使疾病緩解。

綜上所述，此病的診斷需結(jié)合外周血與骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)、免疫表型、病理活檢及遺傳學(xué)檢查結(jié)果等綜合分析。因該病發(fā)病率較低，特別是部分起病隱匿、白細(xì)胞升高不明顯、長期無進(jìn)展的小細(xì)胞變異型容易誤診。國內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)此疾病報(bào)道較少，因此對(duì)疾病的發(fā)病機(jī)制、治療方法還需有更多的臨床病例作進(jìn)一步探討。

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