炎癥性肌病25-羥基維生素D水平及相關(guān)指標(biāo)的臨床意義

李亞菊， 陳 錕， 關(guān) 明

（1. 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院檢驗(yàn)科，上海 201907；2. 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室，上海 200040）

特發(fā)性炎癥性肌病（idiopathic inflammatory myopathy，IIM）是一組未明病因的以四肢近端肌無力表現(xiàn)為主的骨骼肌非化膿性炎癥性疾病，其發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚。目前，成人IIM主要以多肌炎和皮肌炎為主，約占70%，其發(fā)病率極低，為0.000 5%～0.008 4%。維生素D是一種脂溶性維生素，屬于類固醇化合物，對維持骨鈣平衡有重要作用[1]。維生素D除能調(diào)節(jié)骨和鈣、磷代謝外，也有調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)的作用[2]。有研究發(fā)現(xiàn)皮肌炎患者血清25-羥基維生素D [25-hydroxyvitamin D，25（OH）D]水平明顯低于健康人群[3]，而IIM與非IIM自身免疫性疾病之間血清25（OH）D水平的比較未見報道。因此，本研究探討了IIM與其他自身免疫性疾病之間血清25（OH）D水平及相關(guān)生化指標(biāo)的差異。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2015年7月—2016年9月復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院IIM患者35例（多肌炎11例、皮肌炎24例），其中男10例、女25例，年齡18～70歲。選取同期復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院其他自身免疫性疾病患者44例（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎12例、強(qiáng)直性脊柱炎10例、系統(tǒng)性紅斑狼瘡8例、干燥綜合征2例、混合性結(jié)締組織病3例、韋格納氏肉芽腫1例、骨關(guān)節(jié)炎8例）作為疾病對照組，其中男16例、女28例，年齡20～65歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

IIM（多肌炎/皮肌炎）的診斷符合1975 年Bohan&Peter標(biāo)準(zhǔn)[4]，所有患者均為未曾接受糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、生物制劑或丙種球蛋白治療的初發(fā)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他風(fēng)濕性免疫疾??；（2）肌營養(yǎng)不良、肉芽腫性肌炎、感染、橫紋肌溶解、代謝性疾病、內(nèi)分泌疾病、重癥肌無力、藥物和毒物誘導(dǎo)的肌病癥狀等；（3）6個月內(nèi)曾接受維生素D類似物（阿法骨化醇、骨化三醇）、維生素D及鈣劑等治療。其他自身免疫性疾病患者均為初發(fā)患者，排除6個月內(nèi)接受維生素D類似物（阿法骨化醇、骨化三醇）、維生素D及鈣劑等治療者。

1.3 方法

采集所有對象空腹12 h的肘靜脈血4 mL。采用cobas 8000全自動生化分析儀及配套試劑（瑞士羅氏公司）檢測肌酐（creatinine，Cr）、尿酸（uric acid，UA）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）、肌酸激酶（creatine kinase，CK）、肌酸激酶MB同工酶（creatine kinase MB isoenzyme，CK-MB）、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）。采用XE-2100全自動血液分析儀及配套試劑（日本Sysmex公司）檢測白細(xì)胞（white blood cell，WBC）、中性粒細(xì)胞絕對數(shù)（neutrophil count，NEUT#）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血小板（platelet，PLT）。采用Immage 800特定蛋白分析儀及配套試劑（美國Beckman-Coulter公司）檢測IgA、IgG、IgM、補(bǔ)體（complement，C）3、C4。采用cobas e411全自動免疫分析儀及配套試劑（瑞士羅氏公司）檢測心肌肌鈣蛋白T（cardiac troponin T，cTnT）及肌紅蛋白（myoglobin，MYO）。采用間接免疫熒光法檢測抗核抗體，采用免疫印跡法檢測抗Jo-1抗體，試劑盒均購自德國歐蒙公司。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測25（OH）D，試劑盒購自美國R&D公司，以25（OH）D＜50 nmol/L定義為維生素D缺乏，25（OH）D為50～70 nmol/L定義為維生素D不足。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；呈非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（M）[四分位數(shù)（P25～P75）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 IIM組與疾病對照組一般資料、血液指標(biāo)及25（OH）D水平的比較

IIM組25（OH）D水平明顯低于疾病對照組（p＜0.05），而性別、年齡、Hb、WBC、NEUT#和PLT差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 IIM組與疾病對照組各項(xiàng)生化指標(biāo)的比較

IIM組Cr、UA、BUN水平均明顯低于疾病對照組（p＜0.05），ALT、AST、CK、CK-MB、LDH、MYO水平均明顯高于疾病對照組（p＜0.05）；而2個組之間cTnT水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 IIM組與疾病對照組各項(xiàng)免疫指標(biāo)的比較

IIM組抗Jo-1抗體陽性率及C4水平均明顯高于疾病對照組（p＜0.05），而IgA、IgG、IgM、C3水平及抗核抗體分型2個組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表1 IIM組和疾病對照組一般資料、血液指標(biāo)及25（OH）D水平的比較

表2 IIM組和疾病對照組各項(xiàng)生化指標(biāo)的比較

表3 IIM組和疾病對照組各項(xiàng)免疫指標(biāo)的比較

3 討論

維生素D是一類開環(huán)甾類化合物，在紫外線的作用下，人體皮膚會啟動維生素D的重新合成途徑。盡管維生素D可由食物攝取，但其攝入量只占人體所需的20%。維生素D受體（vitamin D receptor，VDR）可表達(dá)于正常免疫細(xì)胞，免疫系統(tǒng)也可合成維生素D。因此 ，維生素D可參與調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能，與自身免疫性疾病的發(fā)病相關(guān)[5-6]。25（OH）D是維生素D在人體血液中的主要形式，其性質(zhì)最穩(wěn)定、量最多，因此血清25（OH）D水平可作為衡量體內(nèi)維生素D營養(yǎng)狀況的客觀指標(biāo)[7]。維生素D缺乏已逐漸成為全球普遍的臨床問題，并且與自身免疫性疾病的易感性和嚴(yán)重性密切相關(guān)。1，25-羥基維生素D3作為維生素D3的生物學(xué)活性代謝產(chǎn)物，不但參與調(diào)節(jié)骨鈣代謝，而且通過抗原提呈細(xì)胞和T/B細(xì)胞核受體VRD發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，特別是通過T細(xì)胞核轉(zhuǎn)錄因子——活化T細(xì)胞核因子（nuclear factor of activated T cell，NF-AT）和B細(xì)胞核轉(zhuǎn)錄因子——核因子κB（nuclear factor-kappa B，NF-κB）參與調(diào)控，可直接作用于細(xì)胞因子的基因啟動子序列。樹突狀細(xì)胞是1,25-羥基維生素D3免疫調(diào)控的主要靶點(diǎn)。1,25-羥基維生素D3通過抑制樹突狀細(xì)胞分化和成熟，抑制單核細(xì)胞前體向成熟樹突狀細(xì)胞分化。1,25-羥基維生素D3還可抑制輔助性T細(xì)胞（T helper cell，Th）1及Th17分泌細(xì)胞因子，促進(jìn)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的分化，促進(jìn)分泌白細(xì)胞介素4的Th2細(xì)胞和自然殺傷性T細(xì)胞（natural killer T cell，NKT）的功能，同時抑制B細(xì)胞的分化和成熟[8-9]。25（OH）D的免疫調(diào)節(jié)功能失調(diào)也可能參與了自身免疫性疾病的發(fā)生。目前，已發(fā)現(xiàn)合成類的VRD拮抗劑可應(yīng)用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性硬化、1型糖尿病或炎癥性腸病患者，通過抑制淋巴細(xì)胞增殖、分化，起到抗炎及調(diào)節(jié)免疫的作用[10-11]。維生素D在正常肌肉功能中起重要作用。維生素D缺乏可協(xié)同他汀類藥物產(chǎn)生肌痛性肌炎，補(bǔ)充維生素D至正常水平后可逆轉(zhuǎn)此類肌肉損傷[12]。本研究結(jié)果顯示，IIM患者血清25（OH）D水平明顯降低，可能與患者紫外線照射量減少，對應(yīng)的維生素D前體的活化作用減弱，導(dǎo)致維生素D合成減少有關(guān)。患者不同的基因背景（如VDR基因多態(tài)性）和營養(yǎng)攝入量減少等因素也可能導(dǎo)致維生素D合成減少。維生素D缺乏可能與IIM的發(fā)病機(jī)制有關(guān)，補(bǔ)充維生素D后有可能改善IIM患者肌痛性肌炎的癥狀。

IIM是一種自身免疫性疾病，其典型的臨床特征是進(jìn)行性對稱性四肢近端肌無力，伴隨血清CK水平升高，肌活檢提示有單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤。常規(guī)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)C反應(yīng)蛋白、LDH、AST、CK、紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）水平與IIM密切相關(guān)。本研究中IIM患者Cr、UA、BUN水平均明顯低于其他自身免疫性疾病患者（p＜0.05），ALT、AST、CK、CK-MB、MYO、LDH、C4水平均明顯高于其他自身免疫性疾病患者（p＜0.05）。IIM中的皮肌炎是一種侵犯肌肉及皮膚的結(jié)締組織疾病，肌肉受損后MYO從肌細(xì)胞內(nèi)釋放入血。在皮肌炎急性發(fā)作期，血中MYO迅速升高，因此血清MYO診斷皮肌炎急性發(fā)作期比CK更敏感。在皮肌炎的疾病進(jìn)程中，血清中肌肉來源的酶水平會升高，其敏感性由高到低依次為CK、醛縮酶（aldolase，ALD）、AST、ALT、LDH等[13]。CK是診斷IIM最敏感的指標(biāo)，且與其他血清肌酶水平密切相關(guān)，同時檢測CK和ALT可預(yù)測IIM患者肝損傷的程度[14]。與急性心肌梗死相比，IIM中多肌炎的全身性橫紋肌炎癥損傷可導(dǎo)致CK升高，但CK-MB和肌鈣蛋白升高的情況相對較少[15]。ZUO 等[16]的研究結(jié)果顯示，有47.5%的多肌炎患者可發(fā)生心臟累及，合并心肌損傷，導(dǎo)致CK、CK-MB和肌鈣蛋白明顯升高。本研究結(jié)果顯示，部分IIM患者CK、CK-MB和cTnT水平高于其他自身免疫性疾病患者，可能與發(fā)生心肌損傷有關(guān)。此外，本研究中的IIM患者C4水平均明顯降低，可能與補(bǔ)體介導(dǎo)的肌肉和皮膚血管病變有關(guān)。C4降低或缺乏是皮肌炎患者的遺傳危險因素，也是其發(fā)病的重要因素之一[17]。在皮肌炎發(fā)病的過程中，補(bǔ)體的經(jīng)典和旁路途徑被同時激活，促使C3、C4被快速消耗，從而影響了機(jī)體的免疫功能，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能紊亂。皮肌炎補(bǔ)體被激活的具體機(jī)制還有待進(jìn)一步探討。抑制補(bǔ)體經(jīng)典和旁路途徑的激活，減少補(bǔ)體的消耗是維持補(bǔ)體系統(tǒng)穩(wěn)定和治療皮肌炎的關(guān)鍵，對判斷皮肌炎的病情發(fā)展、預(yù)后和轉(zhuǎn)歸均有重要意義。

本研究尚有以下不足之處：（1）本研究僅納入了35例IIM患者、44例其他自身免疫性疾病患者，樣本量有限，無法對IIM患者進(jìn)行亞組分析；（2）無法判斷25（OH）D水平降低是IIM的原因還是結(jié)果，雖然本研究已排除了6個月內(nèi)曾接受維生素D類似物（阿法骨化醇、骨化三醇）、維生素D及鈣劑等治療者，但是無法排除患者由于休息致使紫外線照射減少、營養(yǎng)攝取減少以及VDR基因多態(tài)性等原因?qū)е碌木S生素D水平降低。

綜上所述，IIM患者血清25（OH）D水平明顯下降。然而，低水平的維生素D如何影響IIM的疾病進(jìn)展還需要更多的研究，是否能通過補(bǔ)充維生素D來預(yù)防和治療IIM也值得深入探討。

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