常規(guī)檢驗及治療與急性感染性腹瀉病原學(xué)診斷的關(guān)系

楊 峰，張景皓，方 毅，郭明權(quán)，劉 越，趙 虎，張艷梅

（復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院檢驗科，上海 200040）

腹瀉相關(guān)疾病是嚴重的全球公共衛(wèi)生問題。世界衛(wèi)生組織開展的全球疾病負擔研究結(jié)果顯示，2010年腹瀉相關(guān)疾病是造成人類死亡的第七大原因[1]。近年來，雖然腹瀉相關(guān)疾病的病死率略有下降，但2015年腹瀉相關(guān)疾病在全球范圍內(nèi)仍然造成約132萬人死亡[2]。在腹瀉相關(guān)疾病中，急性感染性腹瀉的發(fā)病率最高，嚴重影響人類健康[3]。急性腹瀉多由腸道感染相關(guān)病原體引起[4]，但目前急性感染性腹瀉往往缺乏精準的病原學(xué)診斷依據(jù)，臨床多以經(jīng)驗性治療為主[5]。本研究采集上海地區(qū)急性感染性腹瀉患者的臨床樣本，進行病原學(xué)診斷并分析細菌性和病毒性感染與血常規(guī)和糞常規(guī)檢驗結(jié)果的相關(guān)性，并進一步分析經(jīng)驗性治療方案與病原體感染種類的相符性，以期為急性感染性腹瀉的臨床精準診療提供參考。

1 材料和方法

1.1 研究對象

收集2016年5月—2017年4月上海市4家教學(xué)醫(yī)院962例急性感染性腹瀉（根據(jù)下述標準排除非感染性腹瀉）患者糞便樣本，患者年齡18～86歲。急性腹瀉診斷標準為：24 h內(nèi)腹瀉次數(shù)≥3次，并伴有糞便性狀異常，如稀便、水樣便和黏液便等[4]。排除標準為：由藥物、食物中毒、腫瘤、食物不耐受引起的腹瀉；其他腸道疾病引起的腹瀉，如潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病等。

1.2 腸道病原菌的分離、培養(yǎng)與鑒定

糞便樣本分別接種于SS平板、TCBS平板、麥康凱平板、山梨醇麥康凱平板、CCDA平板、CDIF平板，分別分離培養(yǎng)沙門菌、志賀菌、致病性弧菌、小腸結(jié)腸耶爾森菌、致病性大腸埃希菌、空腸彎曲菌和艱難梭菌，按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》（第4版）進行操作。采用法國生物梅里埃公司生產(chǎn)的Vitek 2 Compact全自動微生物鑒定系統(tǒng)及配套的鑒定卡和Vitek MS分析儀進行菌種鑒定；對沙門菌、志賀菌和致病性大腸埃希菌采用血清學(xué)方法鑒定。培養(yǎng)陰性的樣本用基因擴增和測序方法進行確認。

1.3 腸道病毒的鑒定

將適量糞便樣本置于含無菌生理鹽水的2 mL Eppendorf管中，混勻后取200 μL抽提糞便核酸，使用的試劑盒型號為QIAsymphony Virus/Bacteria Mini kit（英國Qiagen公司）。采用實時熒光聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction，PCR ）（7500 real-time PCR system，美國ABI公司 ）鑒定諾如病毒、腸道腺病毒、星狀病毒和輪狀病毒，試劑盒為相應(yīng)的熒光定量PCR試劑盒（江蘇碩世生物科技公司）。所有操作按照儀器和各試劑盒說明書進行。

1.4 血常規(guī)檢驗

采集患者2 mL靜脈血樣本至乙二胺四乙酸二鉀（ethylenediaminetetraacetic acid-K2，EDTA-K2）抗凝管中，采用XN-20血液分析儀及原裝配套試劑（日本Sysmex公司）進行血常規(guī)檢驗，采樣后1 h內(nèi)完成樣本檢測。

1.5 糞常規(guī)檢驗

對收集到的新鮮糞便樣本進行外觀觀察，判斷其顏色和性狀并進行顯微鏡鏡檢，觀察有無紅細胞、白細胞（white blood cell，WBC）、蟲卵和酵母。采樣后30 min內(nèi)完成檢測。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Stata/ SE 14.0軟件統(tǒng)計每例患者感染的病原體種類、血常規(guī)和糞常規(guī)檢驗結(jié)果及用藥方案。對于計數(shù)資料，采用構(gòu)成比或率來表示，2組間差異比較用χ2檢驗或Person χ2檢驗；對于計量資料，采用表示，2組間比較用t檢驗。以p＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性感染性腹瀉患者糞便樣本的病原體檢出率

共采集急性感染性腹瀉患者糞便樣本962例，分離鑒定出病原體295例，陽性檢出率為30.7%。其中細菌感染239例，陽性檢出率為24.8%；病毒感染56例，陽性檢出率為5.8%。

2.2 細菌性腹瀉與病毒性腹瀉患者血常規(guī)檢驗結(jié)果的比較

細菌性腹瀉患者血常規(guī)檢驗中的WBC計數(shù)平均數(shù)升高（＞10×109/L），病毒性腹瀉患者的WBC計數(shù)平均數(shù)則在正常范圍內(nèi)[（4～10） ×109/L]，細菌性腹瀉患者的WBC計數(shù)明顯高于病毒性腹瀉患者（P=0.019）。細菌性腹瀉患者血常規(guī)檢驗中的中性粒細胞百分比（neutrophil percentage，NE%）平均數(shù)升高（＞75.00%），病毒性腹瀉患者的NE%正常，細菌性腹瀉患者NE%明顯高于病毒性腹瀉患者（P=0.044）。細菌性腹瀉和病毒性腹瀉患者的淋巴細胞百分比（lymphocyte percentage， LYM%）平均數(shù)均降低（＜20.00%），血細胞比容（hematocrit，HCT）平均數(shù)均在正常范圍內(nèi)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 細菌性腹瀉與病毒性腹瀉患者血常規(guī)檢驗結(jié)果的比較

2.3 細菌性腹瀉與病毒性腹瀉患者血常規(guī)指標異常者所占比例的比較

細菌性腹瀉患者血常規(guī)檢驗中的WBC計數(shù)升高至＞10×109/L者占43.9%，NE%升高至＞75.00%者占61.9%，LYM%降低至＜20.00%者占65.3%。病毒性腹瀉患者血常規(guī)檢驗中的WBC計數(shù)升高至＞10×109/L者占33.9%，低于細菌性腹瀉患者，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.172）；NE%升高至 ＞75.00%以及LYM%降低至＜20.00%者所占比例均低于細菌性腹瀉患者（p＜0.05）。細菌性腹瀉和病毒性腹瀉患者的HCT升高至＞49.00%者所占比例均＜10.0%。見表2。

表2 細菌性腹瀉與病毒性腹瀉患者血常規(guī)指標異常者所占比例的比較

2.4 細菌性腹瀉與病毒性腹瀉患者糞常規(guī)指標的比較

細菌性腹瀉患者糞常規(guī)檢驗中WBC顯微鏡檢查陽性比例為23.8%，多為5～10個/高倍視野，稍高于病毒性腹瀉患者（21.4%），但二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。細菌與病毒導(dǎo)致腹瀉的糞便性狀存在差異，病毒性腹瀉患者發(fā)生水樣便的比例明顯高于細菌性腹瀉患者（P=0.002），發(fā)生黏液便比例明顯低于細菌性腹瀉患者（P=0.049），在本研究的56例病毒性腹瀉患者糞便樣本中未發(fā)現(xiàn)黏液便。見表3。

表3 細菌性腹瀉與病毒性腹瀉患者糞常規(guī)指標的比較 [例(%)]

2.5 常規(guī)用藥與病原體感染種類的符合率

腸道門診對于急性腹瀉患者常用的治療方案包括抗菌藥物治療和對癥治療。295例急性感染性腹瀉患者中給予抗菌藥物治療253例（85.8%），常用的抗菌藥物包括頭孢呋辛（41.9%）、左氧氟沙星（39.5%）、慶大霉素（37.2%）、諾氟沙星（7.0%）、復(fù)方磺胺甲噁唑（2.3%）和磺胺類（2.3%）等，其中2種抗菌藥物聯(lián)合用藥77例，最常用的組合為頭孢呋辛與慶大霉素聯(lián)用及頭孢呋辛與左氧氟沙星聯(lián)用。對癥治療包括止瀉、止吐、補液、退熱、護胃抑酸治療等。在239例細菌性腹瀉患者中，有205例同時進行了抗菌藥物和對癥治療，符合率為85.8%。在56例病毒性腹瀉患者中有8例進行了對癥治療，符合率為14.3%。此外，有48例（85.7%）病毒性腹瀉患者進行了抗菌藥物治療。臨床經(jīng)驗用藥與患者病原學(xué)診斷結(jié)果的符合率為72.2%（213/295）。見表4。

表4 細菌性腹瀉和病毒性腹瀉患者的治療情況[例（%）]

3 討論

急性腹瀉按照病因可以分為感染性腹瀉、藥物相關(guān)性腹瀉、功能性腹瀉以及炎癥腸道疾病導(dǎo)致的腹瀉等[6]，其中臨床最常見的是感染性腹瀉。急性感染性腹瀉常由沙門菌、志賀菌和副溶血弧菌等腸道細菌及輪狀病毒、腸道腺病毒和諾如病毒等腸道病毒感染引起[7-9]。近年來世界上多個地區(qū)的流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，在引起急性感染性腹瀉的病原體中，病毒的占比也很高，為25%～59%[5，10-11]。由于腹瀉相關(guān)病原體種類多，檢測方法存在很大差異，檢測時間長，程序繁瑣，所以臨床常經(jīng)驗性用藥，對腹瀉的治療效果不理想。同時隨著抗菌藥物使用頻率和種類的增加，細菌耐藥情況也越來越嚴重，體內(nèi)的正常菌群也會受到影響，進而引發(fā)抗菌藥物相關(guān)腹瀉等不良反應(yīng)[12-13]。本研究分析了295例急性感染性腹瀉患者的血常規(guī)和糞常規(guī)檢驗結(jié)果，并比較患者的治療方案與病原學(xué)感染的相符性，以期為急性感染性腹瀉的精準診斷和治療提供參考。

中性粒細胞（neutrophil，NE）和淋巴細胞（lymphocyte，LYM）由骨髓造血干細胞在調(diào)控因子作用下增殖分化產(chǎn)生，是臨床WBC檢驗的重要指標。感染發(fā)生時，WBC、NE以及LYM的數(shù)量和比例常發(fā)生改變。另外，HCT可隨著血液環(huán)境的變化而發(fā)生改變，故臨床上可通過測定HCT了解患者脫水的程度，作為補液等治療的依據(jù)[14]。本研究中，細菌性腹瀉患者NE%平均數(shù)升高，病毒性腹瀉患者NE%平均數(shù)在正常范圍內(nèi)，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.044）；同時，細菌性腹瀉患者中NE%平均數(shù)升高至 ＞75.00%者的比例明顯高于病毒性腹瀉患者，提示NE%對于臨床診斷急性腹瀉患者感染的病原體種類有重要的參考價值。病毒性腹瀉患者WBC計數(shù)平均數(shù)在正常范圍內(nèi)，且明顯低于細菌性腹瀉患者（P=0.019），但WBC計數(shù)平均數(shù)升高至＞10×109/L的患者比例在2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.172），提示血常規(guī)檢驗中WBC計數(shù)對于判定急性感染性腹瀉的病原體種類參考價值有限。此外，在本研究中細菌性感染和病毒性感染患者的HCT平均數(shù)均在正常范圍內(nèi)，且二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.793），提示HCT區(qū)分感染的病原體種類的參考價值也有限，但可以結(jié)合患者病史、神志狀態(tài)、體格檢查等指標，為補液等治療方案提供重要參考。

急性感染性腹瀉患者的糞便性狀具有重要的臨床診斷價值。水樣便腹瀉主要由病毒或產(chǎn)腸毒素的細菌（主要是致病性大腸埃希菌）引起，進入腸道的病毒或腸毒素會損傷腸上皮細胞、改變細胞內(nèi)電解質(zhì)水平，進而減少吸收和/或刺激分泌而導(dǎo)致腹瀉，癥狀改善依賴于腸道吸收與分泌功能的改善或腸上皮細胞再生修復(fù)損傷，抗菌藥物治療一般無效[15]。本研究中，病毒性腹瀉患者發(fā)生水樣便的比例顯著高于細菌性腹瀉患者（P=0.002），證實腸道病毒更易導(dǎo)致水樣瀉，提示臨床在治療時應(yīng)更加關(guān)注患者水樣瀉癥狀，慎用抗菌藥物，積極補液，提醒患者注意飲食，以對癥治療為主。急性腹瀉患者發(fā)生黏液便主要由腸道炎癥引起。本研究中，發(fā)生黏液便的患者均由細菌性感染引起，提示臨床在診治發(fā)生黏液便的急性腹瀉患者時，可更加關(guān)注腸道細菌感染的可能。

因為腹瀉相關(guān)病原體種類多、檢測方法不同和程序繁瑣等因素，目前急性腹瀉的臨床治療以經(jīng)驗性用藥為主。本研究結(jié)果顯示，在239例細菌性腹瀉患者中，只有205例（85.8%）采用了抗菌藥物治療；而在56例病毒性腹瀉患者中，卻有48例（85.7%）采用了抗菌藥物治療，提示臨床上在治療急性腹瀉時存在一定的用藥不符和抗菌藥物使用不正確的情況。因此，目前迫切需要一種更快、覆蓋病原譜更加全面的檢測手段來輔助臨床進行病原學(xué)診斷，為有效治療感染性腹瀉、減少耐藥菌株發(fā)生和腸道菌群失調(diào)提供精準的診療依據(jù)。

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