嬰幼兒喘息的病因回顧分析

沈文那，王 壘，孫欣榮

(1.西安市兒童醫(yī)院呼吸科，陜西 西安 710003;2.西安醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710021)

喘息是嬰幼兒常見(jiàn)的呼吸道癥狀，其發(fā)病率在我國(guó)已呈現(xiàn)出逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)。據(jù)相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查顯示，有約50%的嬰兒和兒童在3歲以下發(fā)生過(guò)至少1次喘息[1]。嬰幼兒呼吸道感染易引起喘息，如毛細(xì)支氣管炎、支氣管肺炎、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等；另外，支氣管哮喘是嬰幼兒反復(fù)或持續(xù)喘息的重要原因，哮喘是由多種細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥性疾病，可導(dǎo)致可變的氣流受限和氣道高反應(yīng)性，隨著病程延長(zhǎng)，可導(dǎo)致一系列氣道結(jié)構(gòu)的改變，需長(zhǎng)期、規(guī)范化治療。此外，先天性喉、氣管、支氣管異常、先天性心血管異常、異物吸入、縱隔氣道周?chē)[物壓迫、胃食管反流等均可引起喘息。喘息原因不同，其治療方法大不相同。因此，進(jìn)一步認(rèn)識(shí)喘息的病因?qū)胗變捍⒌脑\治具有重要意義，可以有效地減少對(duì)患兒身心健康的影響及家庭的疾病負(fù)擔(dān)。本文對(duì)1 140例喘息患兒的病因進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1資料

收集西安市兒童醫(yī)院2016年1月1日至12月31日以氣喘為主訴收住入院的患兒共1 140例，其中男811例，女329例；查體雙肺均可聞及喘鳴音。將所收集的患兒病例根據(jù)年齡分為五組：第1組為0～<3個(gè)月，251人；第2組為3～<6個(gè)月，257人；第3組為6個(gè)月～<1歲，336人；第4組為1～<2歲，225人；第5組為2～3歲，71人。

1.2方法

回顧性分析五組患兒的病歷資料，包括基本資料、各項(xiàng)檢查結(jié)果，其中呼吸道病毒抗原系列采用直接免疫熒光法檢測(cè)，肺炎支原體抗體采用ELISA法檢測(cè)。按住院后診斷進(jìn)行病因分析。比較各年齡組患兒的喘息原因、病原及流行病學(xué)特點(diǎn)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料使用卡方(χ2)檢驗(yàn)，計(jì)量資料使用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01為差異具有極明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1不同年齡組小兒喘息情況

在1 140例3歲以?xún)?nèi)喘息患兒的病因中，感染相關(guān)性喘息占總喘息例數(shù)的84.8%；支氣管哮喘占9.4%，多見(jiàn)于1～<2歲患兒；支氣管異物占3.9%，較多見(jiàn)于1～3歲患兒，其中3月齡以?xún)?nèi)支氣管異物患兒有2例；先天性喉軟骨發(fā)育不良占0.9%，較多見(jiàn)于0～<3個(gè)月患兒；其余如氣管支氣管狹窄、膈膨升、食管裂孔疝、支氣管肺發(fā)育不良、閉塞性細(xì)支氣管炎、肺發(fā)育畸形、氣管性支氣管均較少見(jiàn)。本資料中有21例喘息患兒伴有發(fā)育畸形，1歲以?xún)?nèi)出現(xiàn)喘息的病例數(shù)有17例，占80.9%。。各年齡組喘息患兒的病因分布不同，經(jīng)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=301.791，P=0.000)，見(jiàn)表1。

表1 不同年齡組喘息原因的比較[n=1 140，n(%)]

2.2感染相關(guān)喘息的病原分析

2.2.1病毒感染所致喘息的病原情況

在感染相關(guān)喘息中，已知病毒感染的患兒共346例，其中以呼吸道合胞病毒最為多見(jiàn)，有295例(85.3%)，其次為流感病毒114例(32.9%)，腺病毒69例(19.9%)，副流感病毒19例(5.5%)，混合病毒感染有98例(28.3%)，各年齡段均以呼吸道合胞病毒感染最為多見(jiàn)，且呼吸道合胞病毒、流感病毒、腺病毒均在6個(gè)月～1歲患兒中高發(fā)，見(jiàn)表2。

2.2.2其他感染所致喘息的病原情況

在喘息患兒中，肺炎支原體感染119例，占10.4%(119/1 140)，其中6個(gè)月～3歲年齡段患兒肺炎支原體感染率相對(duì)較高；在不同年齡組肺炎支原體感染中，0～<3個(gè)月占0.4%(4/1 140)，3～<6個(gè)月占0.5%(6/1 140)，6個(gè)月～<1歲占2.6%(30/1 140)，1～<2歲占4.7%(54/1 140)，2～3歲占2.2%(25/1 140)；其余感染相關(guān)喘息的病原不明。

表2 病毒感染引起喘息的病原[n=346，n(%)]

2.3引起喘息的病毒及肺炎支原體的季節(jié)情況

呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒均以秋冬季節(jié)感染率較高，具有明顯的季節(jié)性差異，見(jiàn)表3。在不同季節(jié)肺炎支原體感染中，春季占0.3%(3/1 140)，夏季為0，秋季占4.4%(50/1 140)，冬季占5.8%(66/1 140)，也是秋冬季節(jié)感染率較高。

表3引起喘息的病毒的季節(jié)性差異[n=346，n(%)]

Table 3 Seasonal differences in viruses causing wheezing[n=346，n(%)]

3討論

3.1嬰幼兒喘息的病因分析

喘息系由于氣管、支氣管、細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞空氣吸入或呼出時(shí)發(fā)出湍流所產(chǎn)生的聲音。呼吸道狹窄或不完全阻塞的病理基礎(chǔ)有炎癥引起的黏膜充血水腫和分泌物增加，支氣管平滑肌痙攣，管腔內(nèi)腫瘤或異物阻塞，及管壁被管外腫大的淋巴結(jié)或縱隔腫瘤壓迫引起的管腔狹窄等。喘息是嬰幼兒時(shí)期常見(jiàn)的呼吸道癥狀，嬰幼兒喘息臨床表現(xiàn)相近，病因復(fù)雜。本研究顯示3歲以?xún)?nèi)喘息患兒病因主要以感染相關(guān)喘息最為多見(jiàn)，占總喘息例數(shù)的84.8%，支氣管哮喘占9.4%，支氣管異物占3.9%，先天性喉軟骨發(fā)育不良占0.9%；其他如膈膨升、食管裂孔疝、支氣管肺發(fā)育不良、閉塞性細(xì)支氣管炎、肺發(fā)育畸形、氣管性支氣管等非常少見(jiàn)。

先天畸形及發(fā)育異常所導(dǎo)致的喘息發(fā)作往往起病較早，多于1歲以?xún)?nèi)出現(xiàn)喘息癥狀，本研究顯示共21例喘息患兒伴有發(fā)育畸形，1歲以?xún)?nèi)出現(xiàn)喘息的病例數(shù)17例，占80.9%，其中0～<3個(gè)月組喘息原因以先天性喉軟骨發(fā)育不良最多見(jiàn)。既往研究顯示反復(fù)喘息患兒有氣道畸形占21.8%，氣道畸形在12個(gè)月以下發(fā)生率達(dá)到31%[2]。先天性喉軟骨發(fā)育不良是由于喉軟骨軟化或喉部肌肉松弛，或出現(xiàn)異常結(jié)構(gòu)引起。吸氣時(shí)喉部組織塌陷而致氣道狹窄，引起喘鳴及呼吸困難。出生時(shí)至出生后數(shù)天就可出現(xiàn)癥狀，喘鳴音一般于6個(gè)月至2歲時(shí)逐漸消失，這種喘鳴的特點(diǎn)是吸氣性喘鳴，聲音響亮，音調(diào)低，向雙肺對(duì)稱(chēng)傳導(dǎo)，一般不伴有咳嗽，躺下將頸部托起可以使喘鳴減輕或消失，喉鏡和支氣管鏡可以明確診斷。本資料所統(tǒng)計(jì)的異常解剖結(jié)構(gòu)中先天性喉軟骨發(fā)育不良占首位，故需高度警惕，仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，必要時(shí)行喉鏡或支氣管鏡協(xié)診。

本研究顯示支氣管異物占總喘息例數(shù)的3.9%，多見(jiàn)于1～3歲患兒。多數(shù)患兒有明確的異物嗆咳史，但部分患兒異物嗆咳及吸入史不明確，同時(shí)有些支氣管異物造成的臨床癥狀、體征不典型，胸部影像學(xué)檢查也缺乏支氣管異物的特異征象，常易誤診漏診。既往研究提示氣管支氣管異物檢出率為19.9%，這些患兒均無(wú)明確異物吸入史，提示對(duì)于臨床上有難治性和慢性喘息，即使無(wú)異物吸入史，也應(yīng)懷疑是否有異物存在，應(yīng)及早行纖支鏡檢查以明確診斷[3-4]。另外，小嬰兒必要時(shí)亦須考慮到支氣管異物可能。本資料中就發(fā)現(xiàn)有2名3月齡以?xún)?nèi)的患兒診斷為支氣管異物，均為藥物吸入。本研究顯示支氣管哮喘占總喘息例數(shù)的9.4%。

喘息是學(xué)齡前兒童呼吸系統(tǒng)疾病中常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，非哮喘的學(xué)齡前兒童也可能會(huì)發(fā)生反復(fù)喘息。目前學(xué)齡前兒童喘息按病程演變趨勢(shì)分為：①早期一過(guò)性喘息，多見(jiàn)于早產(chǎn)和父母吸煙者，主要是環(huán)境因素導(dǎo)致的肺發(fā)育延遲所致，年齡的增長(zhǎng)使肺的發(fā)育逐漸成熟，大多數(shù)患兒在生后3歲之內(nèi)喘息逐漸消失；②早期起病的持續(xù)性喘息(指3歲前起病)，患兒主要表現(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染相關(guān)的反復(fù)喘息，患兒本身無(wú)特應(yīng)性表現(xiàn)，亦無(wú)家族過(guò)敏性疾病史；③遲發(fā)性喘息/哮喘，患兒有典型的特應(yīng)征背景，往往伴有濕疹和變應(yīng)性鼻炎，哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成人期，氣道有典型的哮喘病理特征。兒童哮喘多起始于3歲前，具有肺功能損害的持續(xù)性哮喘患兒，其肺功能損害往往開(kāi)始于學(xué)齡前兒童。因此從喘息的學(xué)齡前兒童中識(shí)別出可能發(fā)展為持續(xù)性哮喘的患兒，并進(jìn)行有效早期干預(yù)是必要的，可通過(guò)哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)和哮喘預(yù)測(cè)工具等對(duì)幼齡兒童喘息發(fā)生持續(xù)哮喘的危險(xiǎn)度做出評(píng)估[5]。

3.2感染相關(guān)喘息的病原特點(diǎn)

有研究顯示大多數(shù)喘息是由下呼吸道感染引起，感染相關(guān)喘息是3歲以?xún)?nèi)喘息患兒的首要病因，亦是各年齡段喘息患兒的首要病因；而與喘息相關(guān)的呼吸道感染病毒有呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、人博卡病毒[6]。本研究顯示病毒感染相關(guān)喘息患兒中呼吸道合胞病毒占85.3%，流感病毒占32.9%，腺病毒占19.9%，副流感病毒占5.5%，其中混合病毒感染有98例，占28.3%，提示呼吸道合胞病毒是病毒感染相關(guān)喘息的主要病原。呼吸道合胞病毒感染后引發(fā)喘息性疾病的發(fā)病機(jī)制與諸多因素有關(guān)，感染導(dǎo)致氣道黏膜充血水腫、黏液分泌增加、壞死細(xì)胞脫落所致的炎癥反應(yīng)，加之?huà)胗變褐夤芷交“l(fā)育不成熟，導(dǎo)致氣道阻塞狹窄。本研究顯示感染相關(guān)的喘息患兒中，病毒感染是以呼吸道合胞病毒最為多見(jiàn)，其次為流感病毒、腺病毒、副流感病毒。各年齡段均以呼吸道合胞病毒感染最為多見(jiàn)，且呼吸道合胞病毒、流感病毒、腺病毒均在6個(gè)月～1歲患兒中高發(fā)，考慮可能與患兒6個(gè)月后母體傳遞的抗體消耗有關(guān)。除此之外，有研究表明肺炎支原體是引起兒童喘息及哮喘發(fā)生發(fā)展的重要病原體之一[7]。相關(guān)研究顯示嬰幼兒喘息性疾病肺炎支原體檢測(cè)陽(yáng)性率顯著高于無(wú)喘息癥狀的呼吸道感染患兒[8]。本研究喘息患兒中肺炎支原體感染占10.4%，感染率相對(duì)較高，其中以6個(gè)月～3歲患兒多見(jiàn)。有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道肺炎支原體的感染可引起免疫損害，從而導(dǎo)致喘息發(fā)作[9]。嬰兒感染肺炎支原體，往往以喘息為主要臨床表現(xiàn)，故嬰幼兒喘息在抗病毒、抗炎、平喘等治療效果欠佳時(shí)，需考慮到是否有肺炎支原體感染存在，必要時(shí)需加大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物治療。

3.3喘息病原的流行季節(jié)特點(diǎn)

既往研究表明呼吸道合胞病毒的流行具有明顯的氣候、季節(jié)分布特征，晚秋和冬春季是溫帶及大部分亞熱帶地區(qū)呼吸道合胞病毒流行季節(jié)[10]。本研究發(fā)現(xiàn)呼吸道合胞病毒在秋冬季節(jié)感染率較高，其次為副流感病毒、流感病毒、腺病毒。本研究顯示肺炎支原體感染亦于秋冬季節(jié)較為多發(fā)，具有明顯季節(jié)流行趨勢(shì)，與許秋艷等[11]的研究結(jié)果相一致。

綜上，嬰幼兒喘息是一個(gè)多病因、臨床表現(xiàn)相近的臨床癥候群。在本研究的1 140例嬰幼兒喘息病因中)以感染性相關(guān)喘息最多見(jiàn)，以病毒感染為主，其次需考慮肺炎支原體感染可能；另外，支氣管哮喘、支氣管異物及氣道發(fā)育畸形等原因亦需警惕，尤其對(duì)生命早期起病的喘息患者更應(yīng)注意氣道發(fā)育畸形，對(duì)于喘息患者早期正確的診斷及治療可有效減少社會(huì)疾病負(fù)擔(dān)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]沙莉,劉傳合,邵明軍,等.中國(guó)城市兒童哮喘診治狀況十年對(duì)比[J].中華兒科雜志,2016,54(3):182-186．

[2]Gu W J, Jiang W J, Zhang X X,etal.Refractory wheezing in Chinese children under 3 years of age:bronchial inflammation and airway malformation[J].BMC Pediatr,2016,16:145.

[3]余宏川,孫欣榮,辛麗紅,等.兒童反復(fù)喘息性疾病經(jīng)纖支鏡檢查結(jié)果分析[J].中國(guó)婦幼健康研究,2014,25(5):783-786.

[4]Parida P K,Shanmugasundaram N,Gopalakrishnan S.Clinico-radiological parameters predicting early diagnosis of foreign body aspiration in children[J].Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg,2016,26(5):268-275.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組,《中華兒科雜志》編輯委員會(huì).兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版)[J].中華兒科雜志,2016,54(3):167-181.

[6]丁燕霞,謝輝.嬰幼兒病毒性肺炎常見(jiàn)病毒及臨床特點(diǎn)研究[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2017,21(5):594-595.

[7]Wood P R,Kampschmidt J C,Dube P H,etal.Mycoplasma pneumoniae and health outcomes in children with asthma[J].Ann Allergy Asthma Immunol,2017,119(2):146-152.

[8]錢(qián)勝華,王曉花,張莉.嬰幼兒喘息與肺炎支原體感染的關(guān)系探討[J].中國(guó)當(dāng)代兒科雜志,2016,18(11):1090-1093.

[9]Medjo B,Atanaskovic-Markovic M,Nikolic D,etal.Increased serum interleukin-10 but not interleukin-4 level in children with mycoplasma pneumoniae pneumonia[J].J Trop Pediatr,2017,63(4):294-300.

[10]張曉波,王傳凱.呼吸道合胞病毒臨床流行病學(xué)研究進(jìn)展[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志,2013,28(22):1743-1746.

[11]許秋艷,范麗萍,陶會(huì),等.蘇州地區(qū)嬰幼兒肺炎支原體肺炎住院患兒流行病學(xué)及臨床特點(diǎn)分析[J].中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué),2017,24(3):215-219.