不同胎齡新生兒呼吸窘迫綜合征的臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素

李雪瑞，蘆紅茹

(1.西安市北方醫(yī)院新生兒科，陜西 西安710043；2.陜西省人民醫(yī)院新生兒科，陜西 西安 710068)

新生兒呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome,RDS)是新生兒危重癥疾病，常導(dǎo)致新生兒死亡，多見(jiàn)于胎齡小于34周的早產(chǎn)兒，然而近年來(lái)，晚期早產(chǎn)兒和足月兒的RDS發(fā)生率亦呈上升趨勢(shì)，約占RDS患兒總數(shù)的30%[1]。由于早產(chǎn)兒的肺發(fā)育不成熟而易出現(xiàn)RDS，臨床上對(duì)其預(yù)防和治療經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)相對(duì)較成熟，但胎齡大于34周的新生兒肺發(fā)育多已基本成熟，故晚期早產(chǎn)兒及足月兒RDS的發(fā)病病因、機(jī)制及治療與早期早產(chǎn)兒有區(qū)別，也是兒科臨床的熱點(diǎn)問(wèn)題[2]。故本文分析并比較了在陜西省人民醫(yī)院及西安市北方醫(yī)院新生兒科2013年1月至2017年1月期間住院治療的145例RDS新生兒的臨床特征，希望為臨床早期治療提供更多資料，具體報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選擇在2013年1月至2017年1月期間于陜西省人民醫(yī)院及北方醫(yī)院新生兒科住院治療的145例RDS患兒作為研究對(duì)象，根據(jù)胎齡分為早期早產(chǎn)組(胎齡<34周，n=70)、晚期早產(chǎn)組(胎齡34～37周，n=35)、足月產(chǎn)組(胎齡>37周，n=40)。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷明確為RDS，即在正?？諝鈼l件下血氧分壓<50mmHg，并有典型的X線(xiàn)胸片表現(xiàn)；無(wú)先天性呼吸道畸形，無(wú)先天性心臟病，無(wú)先天性遺傳代謝疾??；患兒家屬均簽署知情同意書(shū)，并通過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查。

1.2 研究方法

對(duì)145例RDS患兒以下臨床資料進(jìn)行回顧和收集：①患兒的性別、胎齡、出生體重及產(chǎn)前皮質(zhì)激素使用情況，產(chǎn)婦的分娩方式、孕期疾病情況；②患兒入院時(shí)的動(dòng)脈血?dú)?，包括pH、氧分壓與吸入氧濃度比值(PaO2/FiO2)及肺表面活性物質(zhì)(PS)使用情況；③治療過(guò)程中輔助通氣方式：患兒初期呼吸支持多使用持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)無(wú)創(chuàng)通氣，若氧分壓、二氧化碳潴留等呼吸指標(biāo)無(wú)明顯改善則予以高頻震蕩通氣(HFOV)；④患兒是否有引起繼發(fā)性PS缺乏的原發(fā)病，主要包括窒息、胎糞吸入、宮內(nèi)感染等；⑤患兒是否存在動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)和腦室內(nèi)出血(IVH)等并發(fā)癥情況[3]。整理三組RDS患兒的臨床資料，并對(duì)三組患兒的出生情況、母親孕期疾病情況及發(fā)生RDS的危險(xiǎn)因素，如：剖宮產(chǎn)、性別、宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)前PS使用情況、新生兒白蛋白(ALB)水平、產(chǎn)婦妊娠期糖尿病、妊娠期膽汁淤積綜合征等進(jìn)行比較分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)收集的臨床資料采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用例或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，多組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；若P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組新生兒一般情況

在145例RDS患兒中，胎齡<34周的患兒占48.3%(70/145)，34～37周的占24.1%(35/145)，>37周的占27.6%(40/145)；其中男81例，女64例，平均出生體重為(2 105.8±804.6)g，平均胎齡為(34.6±3.5)周。

2.2三組新生兒RDS危險(xiǎn)因素比較

表1 三組新生兒RDS危險(xiǎn)因素比較

注：*與早期早產(chǎn)組比較，P<0.05，#與晚期早產(chǎn)組比較，P<0.05。

表2三組新生兒原發(fā)病發(fā)生率比較[n(%)]

Table 2 Comparison of incidence of neonatal primary disease among three groups[n (%)]

2.3 三組新生兒的呼吸指標(biāo)比較及原發(fā)病情況

145例RDS患兒中有原發(fā)病的共92例，平均pH值為(7.32±0.10)，PaO2/FiO2為(261.4±84.5)；無(wú)原發(fā)病的共53例，平均pH值為(7.34±0.09)，PaO2/FiO2為(332.6±61.5)。三組間pH、PaO2/FiO2差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。兩兩比較發(fā)現(xiàn)，早期早產(chǎn)組出現(xiàn)呼吸困難的時(shí)間明顯早于晚期早產(chǎn)組及足月產(chǎn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q早期早產(chǎn)組vs.晚期早產(chǎn)組=2.77，q早期早產(chǎn)組vs.足月產(chǎn)組=2.81，均P<0.05)，見(jiàn)表3。

組別例數(shù)(n)呼吸困難出現(xiàn)的時(shí)間(h)pH值PaO2/FiO2早期早產(chǎn)組700.60±0.327.33±0.12298.5±95.5晚期早產(chǎn)組350.84±0.56*7.35±0.08288.4±67.2足月產(chǎn)組401.95±0.71*7.36±0.05260.5±70.4F12.4121.9881.197P0.0040.1030.334

注：*與早期早產(chǎn)組比較，P<0.05。

2.4 三組新生兒治療情況及并發(fā)癥比較

表 4 三組新生兒治療及并發(fā)癥情況比較[n(%)]

注：*與早期早產(chǎn)組比較，P<0.05，#與晚期早產(chǎn)組比較，P<0.05。

3結(jié)論

3.1新生兒RDS的發(fā)病情況

隨著我國(guó)兒科醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，新生兒存活率較前明顯增加，但同時(shí)新生兒RDS發(fā)病率亦呈上升趨勢(shì)，臨床表現(xiàn)為呼吸衰竭、呼吸困難等，RDS多發(fā)于早產(chǎn)兒，尤其是胎齡不足34周的新生兒，發(fā)病機(jī)制在于肺發(fā)育不成熟、PS缺乏。然而有關(guān)資料顯示，近年來(lái)，胎齡>34周甚至足月的新生兒RDS發(fā)病率也在增加[4]，本研究發(fā)現(xiàn)在145例RDS患兒中，胎齡<34周的患兒占48.3%，34～37周的占24.1%，>37周的占27.6%，也說(shuō)明了晚期早產(chǎn)兒及足月兒的RDS問(wèn)題亦不容忽視。胎齡不同的新生兒呼吸系統(tǒng)發(fā)育情況不同，故RDS危險(xiǎn)因素、發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)及治療方案亦有區(qū)別，是目前國(guó)內(nèi)兒科臨床研究熱點(diǎn)問(wèn)題之一[4]。國(guó)外研究亦支持此觀(guān)點(diǎn)[5]，遺傳因素也可能是新生兒RDS的危險(xiǎn)因素[6]。PS的質(zhì)量異常是RDS發(fā)生的根本原因。早產(chǎn)兒肺發(fā)育不成熟，故肺泡Ⅱ型細(xì)胞不能分泌足夠的PS ，在出生后不久即可出現(xiàn)肺泡塌陷，呼吸困難；而晚期早產(chǎn)兒或足月兒肺泡發(fā)育成熟，PS缺乏為繼發(fā)引起，故其RDS發(fā)病因素更為復(fù)雜，出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)間較晚。有研究顯示肺間質(zhì)的慢性炎性反應(yīng)是引起足月兒RDS的重要病因[7]。

3.2不同胎齡新生兒RDS的臨床特點(diǎn)

本研究發(fā)現(xiàn)，早期早產(chǎn)組出現(xiàn)呼吸困難的時(shí)間早于晚期早產(chǎn)組及足月產(chǎn)組(P<0.05)，這也恰恰說(shuō)明了前述觀(guān)點(diǎn)。本研究還發(fā)現(xiàn)早期早產(chǎn)組的患兒ALB水平明顯低于足月產(chǎn)組(P<0.05)，由此可見(jiàn)，早期早產(chǎn)兒出生時(shí)血清 ALB 水平低，ALB合成貯備能力不足，間接說(shuō)明PS的合成障礙；而且ALB是影響血漿膠體滲透壓的主要因素，可進(jìn)一步加重肺水腫，有報(bào)道稱(chēng)低白蛋白血癥和早產(chǎn)兒的死亡率具有密切關(guān)系[8]。本文還發(fā)現(xiàn)，早期早產(chǎn)組的患兒伴有原發(fā)病的比例明顯低于足月產(chǎn)組(均P<0.01)，足月產(chǎn)組和晚期早產(chǎn)組的PS重復(fù)使用率明顯高于早期早產(chǎn)RDS組(均P<0.05)，這說(shuō)明晚期早產(chǎn)兒及足月兒的RDS確實(shí)多為繼發(fā)引起，并且宮內(nèi)感染為主要原因，PS損失呈進(jìn)行性，出生后需反復(fù)使用PS治療[9]，并且RDS患兒中有原發(fā)病的患兒PaO2/FiO2為(261.4±84.5)，無(wú)原發(fā)病的患兒PaO2/FiO2為(332.6±61.5)，可知繼發(fā)性PS減少引起的RDS若原發(fā)病不能得到有效控制，呼吸指標(biāo)難以得到改善。關(guān)于治療方面差異，本文結(jié)果顯示，足月產(chǎn)組CPAP使用率明顯高于晚期早產(chǎn)組(P<0.05)，HFOV使用率明顯高于早期早產(chǎn)組(P<0.05)，這提示足月兒發(fā)生RDS時(shí)，由于原發(fā)病治療時(shí)間較長(zhǎng)，需頻繁、長(zhǎng)期借助輔助通氣治療，治療更為困難，這與李茂軍等[10]、Altman等[11]的研究結(jié)果相符合。并發(fā)癥方面，早期早產(chǎn)組IVH的發(fā)生率明顯高于晚期早產(chǎn)組及足月產(chǎn)組(均P<0.05)，亦高于張娟等[12]報(bào)道的10.7%。

綜上所述，足月兒及晚期早產(chǎn)兒 RDS的發(fā)生多由原發(fā)病引起，出現(xiàn)呼吸困難的時(shí)間晚于早期早產(chǎn)兒，輔助通氣使用頻率更高，即不同胎齡的新生兒RDS發(fā)生的主要機(jī)制不同，具有各自的臨床特征，治療方法亦應(yīng)有差別。

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