圍絕經(jīng)及激素替代治療對(duì)免疫功能影響的研究進(jìn)展

周 楊，陶敏芳

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海200233)

圍絕經(jīng)期婦女由于卵巢功能衰竭，雌、孕激素水平下降，細(xì)胞、體液免疫功能也呈現(xiàn)衰退趨勢(shì)。自Basedovsky于1997年首次提出神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)學(xué)說后，很多學(xué)者認(rèn)為圍絕經(jīng)期免疫功能改變的始動(dòng)因素即為該網(wǎng)絡(luò)的變化。隨著激素替代治療(menopausal hormone therapy，MHT)的廣泛應(yīng)用，其對(duì)(圍)絕經(jīng)婦女免疫功能的影響也日益受到人們的關(guān)注。MHT能否重塑免疫網(wǎng)絡(luò)良性平衡，從而有效調(diào)控免疫衰老值得深入研究。本文旨在通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，探討(圍)絕經(jīng)及激素替代治療后婦女外周血T細(xì)胞亞群失調(diào)、CD4+T細(xì)胞亞群偏移極化、協(xié)同刺激信號(hào)分子表達(dá)及急性期反應(yīng)蛋白炎癥免疫指標(biāo)的變化，對(duì)于了解(圍)絕經(jīng)和激素替代治療對(duì)于免疫細(xì)胞穩(wěn)態(tài)的影響以及提高絕經(jīng)婦女生活質(zhì)量均有重要意義。

1圍絕經(jīng)與免疫功能

1.1圍絕經(jīng)婦女T細(xì)胞亞群失調(diào)

淋巴細(xì)胞是機(jī)體免疫防御系統(tǒng)中的重要組成部分之一，根據(jù)表面CD(cluster of differentiation)分子表達(dá)主要分為兩個(gè)亞群，CD4+T輔助性淋巴細(xì)胞亞群(T helper cell，Th)，CD8+T抑制性淋巴細(xì)胞亞群(T suppressor cell，Ts)，二者相互協(xié)調(diào)、制約，共同調(diào)節(jié)機(jī)體免疫穩(wěn)態(tài)，CD4+/CD8+T一旦失衡，會(huì)導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)拿庖叻磻?yīng)和病理狀態(tài)。Kumru等于2004年發(fā)現(xiàn)通過檢測(cè)17名女性絕經(jīng)前及手術(shù)絕經(jīng)后的免疫指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)手術(shù)絕經(jīng)后30天較絕經(jīng)前外周血CD4+/CD8+T比值降低。Shao等[1]研究發(fā)現(xiàn)與絕經(jīng)前相比，手術(shù)及藥物絕經(jīng)年輕小鼠，及自然絕經(jīng)年老小鼠CD4+/CD8+T比值均降低，但自然絕經(jīng)年老小鼠比值下降更顯著，提示雌激素缺乏參與了免疫衰老的發(fā)展。已證實(shí)T細(xì)胞上存在雌激素受體，(圍)絕經(jīng)期雌激素水平下降可直接影響T細(xì)胞增殖和亞群極化,是免疫抑制的重要表現(xiàn)，也是更年期婦女易于發(fā)生反復(fù)泌尿道，生殖道感染的重要原因，與骨質(zhì)疏松、冠心病、動(dòng)脈硬化等發(fā)生發(fā)展也有重要關(guān)聯(lián)。

1.2圍絕經(jīng)婦女Th1、Th2、Th17、Treg細(xì)胞免疫網(wǎng)絡(luò)失衡

迄今，CD4+T細(xì)胞至少證明存在4類不同亞群，Th1、Th2、Th17和Treg(T regulatory cell) 細(xì)胞[2]，分別分泌不同細(xì)胞因子，發(fā)揮不同免疫效應(yīng)。Th1、Th2、Treg、Th17各亞群的平衡可維持機(jī)體的免疫穩(wěn)態(tài)，失衡將導(dǎo)致疾病的發(fā)生。已有大量臨床實(shí)驗(yàn)揭示與絕經(jīng)前婦女相比，(圍)絕經(jīng)期婦女外周血中Th1型細(xì)胞因子IL-2(interleukin-2)，IFN-γ(interferon-γ)，TNF-α(tumor necrosis factor-α)的水平明顯增高，而Th2型細(xì)胞因子IL-4(interleukin-4)的水平顯著降低[3-5]，提示(圍)絕經(jīng)期婦女發(fā)生Th1/Th2平衡向Th1漂移現(xiàn)象，低水平雌激素促進(jìn)Th1細(xì)胞分化，抑制Th2細(xì)胞分化(見圖1)。T細(xì)胞亞群紊亂可能是削弱機(jī)體抵御胞外微生物抗感染能力的一個(gè)重要原因。Sallusto 等已于2009年證實(shí)Treg/Th17平衡失調(diào)與感染免疫、腫瘤免疫、自身免疫疾病、變態(tài)反應(yīng)性疾病等發(fā)生有重要關(guān)系，而(圍)絕經(jīng)期雌激素下降對(duì)于Treg/Th17平衡變化是否有影響尚未明確(見圖2)。一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)報(bào)道去勢(shì)大鼠和自然衰老大鼠Th17/Treg平衡均向Th17偏移[6]。Molnár等[7]研究表明IL-17A(Th17特征性細(xì)胞因子)在絕經(jīng)后健康婦女中呈高表達(dá)，且與年齡呈正相關(guān)，而Malutan等[8]發(fā)現(xiàn)IL-17無明顯差異。近年來有研究報(bào)道IL-17在(圍)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者血清中呈高表達(dá)[9]， IL-17是否參與絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松進(jìn)程成為研究的熱點(diǎn)。

圖1絕經(jīng)后Th1/Th2平衡向Th1漂移

Fig.1 Postmenopause Th1/Th2 balance shifted to Th1

圖2絕經(jīng)后Th17/Treg平衡向Th17偏移？

Fig.2 Postmenopause Th17/Treg balance shifted toTh17?

1.3圍絕經(jīng)婦女協(xié)同刺激信號(hào)分子變化

自Brestcher和 Cohn 提出并證實(shí)“協(xié)同刺激信號(hào)分子”后，越來越多研究者關(guān)注免疫應(yīng)答中協(xié)同刺激分子的作用。作為目前研究較熱的T細(xì)胞協(xié)同刺激分子，CD28～B7能促進(jìn)T細(xì)胞活化增殖， CTLA-4～B7、PD-1～PD-L1抑制T細(xì)胞活化增殖。Shen等[10]發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)婦女T細(xì)胞表面PD-L1、PD-1的表達(dá)均出現(xiàn)了不同程度的下降，可能與雌激素降低，與T細(xì)胞表面的雌激素受體結(jié)合減少，導(dǎo)致協(xié)同刺激信號(hào)水平下降有關(guān);2003年UbaldiV等研究顯示CD4+CTLA-4和CD8+CTLA-4，導(dǎo)致Thl/Th2 細(xì)胞比值向Thl漂移,與絕經(jīng)婦女向Th1漂移的結(jié)果一致。絕經(jīng)婦女協(xié)同刺激分子與雌激素和T細(xì)胞亞群的變化是否存在規(guī)律尚需深入研究。

1.4 圍絕經(jīng)婦女急性期反應(yīng)蛋白改變

人類C反應(yīng)蛋白(C-reactiveprotein，CRP)是在機(jī)體受到急性炎癥感染時(shí)由肝臟分泌的蛋白，又稱急性期反應(yīng)蛋白。超敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity CRP，hs-CRP)較CRP更靈敏，更容易檢測(cè)。Silva等[11]研究發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后女性較絕經(jīng)前女性hs-CRP增高，絕經(jīng)狀態(tài)是hs-CRP升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。然而hs-CRP的表達(dá)受多種因素影響，除了與絕經(jīng)后婦女高血壓、靜態(tài)生活方式、代謝綜合征相關(guān)，還有研究報(bào)道和健康絕經(jīng)后婦女睡眠[14]，血清尿酸[15]呈相關(guān)性。HHs-CRP 受各種心血管危險(xiǎn)因素及年齡影響，與絕經(jīng)引起的雌激素下降是否獨(dú)立相關(guān)需要擴(kuò)大樣本量且排除混雜因素來進(jìn)一步研究。

補(bǔ)體是體液免疫中重要組成部分，也是急性反應(yīng)期蛋白的一部分。補(bǔ)體C3、C4可以激活并釋放促炎反應(yīng)因子，侵犯血管內(nèi)皮，增強(qiáng)炎癥部位對(duì)免疫細(xì)胞的募集反應(yīng)，與心血管疾病的發(fā)生發(fā)展相關(guān)。Muscari等于1995年研究表明女性體內(nèi)C3補(bǔ)體含量顯著高于男性，且C3補(bǔ)體水平與年齡呈相關(guān)性。一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查顯示絕經(jīng)后比絕經(jīng)前C3補(bǔ)體含量明顯增高，而C4無此變化[16]，這些結(jié)果提示雌激素的改變可能參與補(bǔ)體系統(tǒng)的調(diào)節(jié)。

2激素替代治療與免疫

2.1 MHT對(duì)于圍絕經(jīng)婦女T免疫功能調(diào)節(jié)

MHT對(duì)于改善絕經(jīng)后婦女更年期癥狀、預(yù)防骨質(zhì)疏松、動(dòng)脈硬化、冠心病、阿爾茲海默癥的療效已受到肯定，根據(jù)2016絕經(jīng)指南，MHT包括雌激素、孕激素、雌孕激素聯(lián)合及替勃龍。替勃龍，一種具有雌激素、孕激素和雄激素作用的人工合成藥物，在臨床上廣泛應(yīng)用。盡管研究已證明內(nèi)源性性激素可以對(duì)女性固有和適應(yīng)性免疫產(chǎn)生影響，但關(guān)于外源性性激素對(duì)于圍絕經(jīng)婦女的免疫功能影響的了解還不夠深入。一項(xiàng)薈萃分析報(bào)道經(jīng)激素替代治療后，CD8+T值下降，而CD4+T 值得變化有爭議[3]。2001年H?ll等研究報(bào)道雌孕激素結(jié)合治療6個(gè)月(2mg/d雌二醇+0.15mg/d左旋炔諾孕酮)后，CD8+數(shù)量下降，CD4+/CD8+細(xì)胞比明顯上升(P<0.05)。2004年Kumru 研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)手術(shù)絕經(jīng)婦女使用經(jīng)皮激素替代治療后(雌二醇，50μg/d)1個(gè)月后，CD4+/CD8+比例也有上升趨勢(shì)，提示雌孕激素聯(lián)合治療和單獨(dú)雌激素均能調(diào)節(jié)(圍)絕經(jīng)婦女T細(xì)胞亞群免疫平衡，改善絕經(jīng)女性免疫衰老。而關(guān)于替勃龍對(duì)CD4+/CD8+T的影響尚未報(bào)道。已有研究表明CD4+T、CD8+T細(xì)胞、巨噬細(xì)胞上均表達(dá)雌激素受體(estrogen receptor，ER)，雌激素與雌激素受體結(jié)合，雌激素二聚體再與胞內(nèi)雌激素反應(yīng)元素結(jié)合，影響T細(xì)胞亞群的表達(dá)。

Kamada早在2001年報(bào)道，經(jīng)激素替代治療后,絕經(jīng)婦女IFN-γ水平低于治療前，而IL-4水平高于治療前，IFN-γ/IL-4比值明顯低于治療前。而Mohamed等在2004年報(bào)道雌激素可以抑制Th1促炎因子，如IL-12、TNF-α、IFN-γ，而刺激Th2抗炎因子表達(dá)，如IL-10、IL-4、TGF-β。2006年Vural等也發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)婦女經(jīng)過雌孕激素短期治療后，下調(diào)了Th1細(xì)胞因子(TNF-α、IL-1β)的表達(dá)。這些研究提示MHT能改善圍絕經(jīng)婦女Th1/Th2平衡向Th1漂移，促進(jìn)Th1/Th2平衡。研究報(bào)道不論是去勢(shì)老鼠還是健康絕經(jīng)女性，經(jīng)過替勃龍治療14天后，TNF-α水平降低，提示替勃龍有抗炎作用，從長遠(yuǎn)角度可以預(yù)防心血管疾病。MHT可能通過多種途徑影響Th1/Th2平衡。Gonsk于2006年發(fā)現(xiàn)IFN-1啟動(dòng)子區(qū)的-179T等位基因可產(chǎn)生類似于雌激素反應(yīng)元件的結(jié)構(gòu)，該結(jié)構(gòu)可與ER二聚體結(jié)合。2011年Vassalle C等發(fā)現(xiàn)雌激素通過如黏附分子等化學(xué)物質(zhì)，或直接對(duì)Th1/Th2型細(xì)胞因子分泌產(chǎn)生不同的影響。

Kumru的一項(xiàng)2008年隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)道經(jīng)過雌孕激素結(jié)合短期治療后，健康絕經(jīng)婦女外周血TGF-β1(Treg特征性細(xì)胞)濃度較治療前明顯下降，而一項(xiàng)橫斷面流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)有過激素替代治療史的健康婦女外周血Treg表達(dá)升高[17]。Newcomb等[18]發(fā)現(xiàn)在給予去勢(shì)大鼠經(jīng)過雌孕激素結(jié)合治療后，IL-17A表達(dá)上升。而關(guān)于替勃龍對(duì)Treg和Th17 細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)尚未報(bào)道。早年間Polanczyk (2006年)，Wang(2009年)，Lepenies(2008年)等陸續(xù)報(bào)道雌激素介導(dǎo)的Th17/Treg平衡免疫調(diào)節(jié)是通過激活PD-1協(xié)同刺激分子通路來實(shí)現(xiàn)的。目前關(guān)于MHT對(duì)協(xié)同刺激分子的影響以及MHT與圍絕經(jīng)期婦女Th17細(xì)胞和Treg細(xì)胞關(guān)系的研究不多，其雌激素水平的下降及激素替代治療后是否對(duì)影響協(xié)同刺激信號(hào)，Th17細(xì)胞和Treg細(xì)胞的濃度，以及這些改變是否與經(jīng)期婦女免疫功能衰退有聯(lián)系還需進(jìn)一步探索。

2.2MHT對(duì)于急性期反應(yīng)蛋白的調(diào)節(jié)作用

雖然MHT能夠預(yù)防心血管疾病，但有不少研究發(fā)現(xiàn)MHT早期治療可能增加心血管疾病和血栓的風(fēng)險(xiǎn)，hs-CRP、補(bǔ)體C3、C4在絕經(jīng)后婦女血清中表達(dá)上升，炎癥免疫因子的激活是否與其有關(guān)值得探討。研究報(bào)道傳統(tǒng)劑量MHT(2mg/d雌二醇和1mg/d炔諾酮)和小劑量MHT(1mg/d雌二醇和0.5mg/d炔諾酮)短期治療后增加圍絕經(jīng)婦女hs-CRP濃度[19]。雌激素通過結(jié)合受體，從而減少免疫炎癥因子的產(chǎn)生和聚集，婦女健康倡議(women’s health initiative， WHI)研究發(fā)現(xiàn)口服雌激素會(huì)增加hs-CRP濃度可能與肝臟首過效應(yīng)有關(guān)。然而Wakatsuki于2004年的一篇研究報(bào)道中認(rèn)為，盡管口服結(jié)合雌激素可以增加CRP濃度，但劑量由0.625mg減少到0.3125mg時(shí)，CRP水平不再增高。關(guān)于替勃龍能否增加hs-CRP濃度觀點(diǎn)不一。Carranza等于2005年發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)婦女經(jīng)過雌孕激素結(jié)合短期治療后C3、C4補(bǔ)體在沒有發(fā)生變化。另一項(xiàng)研究，Vieira等2009年報(bào)道絕經(jīng)后系統(tǒng)性紅斑狼瘡穩(wěn)定期婦女經(jīng)過替勃龍治療半年和1年后，C3、C4濃度沒有變化。然而劉義等于2008年報(bào)道圍絕經(jīng)后婦女經(jīng)過短期雌孕激素口服治療后，C3、C4濃度明顯高于對(duì)照組。原因可能在于C3補(bǔ)體啟動(dòng)區(qū)中包含雌激素反應(yīng)元素；Sarvari于2010年的一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究報(bào)道MHT能下調(diào)細(xì)胞外基質(zhì)絕大多數(shù)基因、及補(bǔ)體C3，C4b基因，這些可能是雌激素對(duì)補(bǔ)體系統(tǒng)有直接的作用的機(jī)制。以上結(jié)論有待大規(guī)模前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。

3激素替代治療在我國的現(xiàn)狀

臨床和實(shí)驗(yàn)觀察都證實(shí)卵巢激素的缺乏和免疫衰老有密切的關(guān)系，并且可以通過MHT改善[20]。在我國，MHT自20世紀(jì)70年代開始應(yīng)用于更年期綜合征的治療，并于90年代起開始關(guān)注與圍絕經(jīng)相關(guān)的老年退行性疾病。我們對(duì)于MHT的認(rèn)識(shí)絕大多數(shù)通過國外的研究，專家認(rèn)為激素替代治療有一個(gè)時(shí)間窗口，在此期間治療，心血管疾病的發(fā)生將降低，該時(shí)間窗口為絕經(jīng)年限小于10年，不超過60歲[21]。目前國內(nèi)缺乏大樣本研究，已有的研究顯示我國絕經(jīng)激素治療在2%左右[22]。我國婦女及醫(yī)務(wù)人員對(duì)激素治療的認(rèn)識(shí)也是存在偏倚的，他們對(duì)于MHT的副作用尤為擔(dān)心，依從性較低。近幾年隨著我國絕經(jīng)婦女MHT研究的相繼報(bào)道后，MHT的療效受到了越來越多人的肯定，同時(shí)我們也意識(shí)到種族、環(huán)境、所患疾病敏感性的不同，MHT方案的選擇必然有不同的要求。不同的MHT給藥方式、用藥時(shí)間和劑量需要根據(jù)每個(gè)婦女的具體情況來制定，MHT的個(gè)體化即用藥前了解每個(gè)婦女的絕經(jīng)的時(shí)間、基本健康狀況及子宮內(nèi)膜、乳腺、肝腎功能、血糖、血脂等，嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥、禁忌癥，并定期隨訪，通過體檢以及觀察用藥后存在的不良反應(yīng)，及時(shí)更換有效方案，才能保證MHT安全性和有效性，對(duì)提高更年期婦女的生活質(zhì)量有重要的意義。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Shao M J,Zhu Y J,Qiu Y E,etal.Changes in the level of immunoglobulins and CD4/CD8 ratio in young and aged mice with estradiol deficiency[J].Immunol Invest,2017,46(3):305-313.

[2]Fu G,Miao L,Wang M,etal.The postoperative immunosuppressive phenotypes of peripheral T helper cells are associated with poor prognosis of breast cancer patients[J].Immunol Invest,2017,46(7):647-662.

[3]Abdi F, Mobedi H, Mosaffa N,etal.Effects of hormone replacement therapy on immunological factors in the postmenopausal period[J]. Climacteric,2016,19(3):234-239.

[4]de Medeiros A R,Lamas A Z,Caliman I F,etal.Tibolone has anti-inflammatory effects in estrogen-deficient female rats on the natriuretic peptide system and TNF-alpha[J].Regul Pept,2012,179(1-3):55-60.

[5]Al-Daghri N M,Aziz I,Yakout S,etal.Inflammation as a contributing factor among postmenopausal Saudi women with osteoporosis[J].Medicine (Baltimore),2017,96(4):e5780.

[6]Lai N,Zhang Z,Wang B,etal.Regulatory effect of traditional Chinese medicinal formula Zuo-Gui-Wan on the Th17/Treg paradigm in mice with bone loss induced by estrogen deficiency[J].J Ethnopharmacol,2015,166:228-239.

[7]Molnár I,Bohaty I,Somogyiné-Vári é.IL-17A-mediated sRANK ligand elevation involved in postmenopausal osteoporosis[J].Osteoporos Int,2014,25(2):783-786.

[8]Malutan A M,Dan M,Nicolae C,etal.Proinflammatory and anti-inflammatory cytokine changes related to menopause[J].Prz Menopauzalny,2014,13(3):162-168.

[9]Zhao R,Wang X,Feng F.Upregulated cellular expression of IL-17 by CD4+ T-cells in osteoporotic postmenopausal women[J].Ann Nutr Metab,2016,68(2):113-118.

[10]Shen Z,Rodriguez-Garcia M,Patel M V,etal.Menopausal status influences the expression of programmed death (PD)-1 and its ligand PD-L1 on immune cells from the human female reproductive tract[J].Am J Reprod Immunol,2016,76(2):118-125.

[11]Silva D C,Costa L O,Vasconcelos A A,etal.Waist circumference and menopausal status are independent predictors of endothelial low-grade inflammation[J].Endocr Res,2014,39(1):22-25.

[12]Ebong I A,Schreiner P,Lewis C E,etal.The association between high-sensitivity C-reactive protein and hypertension in women of the CARDIA study[J].Menopause,2016,23(6):662-668.

[13]Alves B C,Silva T R,Spritzer P M.Sedentary lifestyle and high-carbohydrate intake are associated with low-grade chronic inflammation in post-menopause: a cross-sectional study[J]Rev Bras Ginecol Obstet,2016,38(7):317-324.

[14]Huang W Y,Huang C C,Chang C C,etal.Associations of self-reported sleep quality with circulating interferon gamma-inducible protein 10, interleukin 6, and high-sensitivity C-reactive protein in healthy menopausal women[J].PLoS One,2017,12(1):e0169216.

[15]Raeisi A, Ostovar A, Vahdat K,etal.Association of serum uric acid with high-sensitivity C-reactive protein in postmenopausal women[J]. Climacteric,2017,20(1):44-48.

[16]El Khoudary S R,Shields K J,Chen H Y,etal.Menopause, complement, and hemostatic markers in women at midlife: the Study of Women’s Health Across the Nation[J].Atherosclerosis,2013,231(1):54-58.

[17]Hampras S S,Nesline M,Wallace P K,etal.Predictors of immunosuppressive regulatory T lymphocytes in healthy women[J].J Cancer Epidemiol,2012,2012:191090.

[18]Newcomb D C,Cephus J Y,Boswell M G,etal.Estrogen and progesterone decrease let-7f microRNA expression and increase IL-23/IL-23 receptor signaling and IL-17A production in patients with severe asthma[J].J Allergy Clin Immunol,2015,136(4):1025-1034.e11.

[19]Lakryc E M,Machado R B,Soares J M Jr,etal.What is the influence of hormone therapy on homocysteine and crp levels in postmenopausal women?[J].Clinics (Sao Paulo),2015,70(2):107-113.

[20]Ghosh M,Rodriguez-Garcia M,Wira C R.The immune system in menopause: pros and cons of hormone therapy[J].J Steroid Biochem Mol Biol,2014,142:171-175.

[21]Dessapt A L,Gourdy P.Menopause and cardiovascular risk[J].J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris),2012,41(7 Suppl):F13-F19.

[22]Jin F,Tao M,Teng Y,etal.Knowledge and attitude towards menopause and hormone replacement therapy in Chinese women[J].Gynecol Obstet Invest,2015,79(1):40-45.