經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療后壁破裂的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的安全性和有效性*

董智勇范學(xué)輝 楊吉坤

（青島市膠州中心醫(yī)院脊柱外科，山東青島266300）

對(duì)于椎體后壁破裂的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF），經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）因其存在骨水泥沿后壁裂隙滲漏入椎管的風(fēng)險(xiǎn)，臨床上少見采用[1]。本研究嘗試改進(jìn)手術(shù)方法及骨水泥注射技術(shù)，采用PKP手術(shù)治療椎體后壁破裂的OVCF，可以有效避免骨水泥椎管內(nèi)滲漏。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2009年1月至2014年12月我院收治的20例（22椎）合并椎體后壁破裂的OVCF患者。男7例（7椎），女13例（15椎）；年齡59～82歲，平均（70.4±6.3）歲。受傷原因：跌倒致傷17例（19椎），車禍外傷3例（3椎）。壓縮椎體分布：T11 3椎，T12 8椎，L1 8椎，L2 1椎，L3 2椎。本研究所有病例一次手術(shù)治療1～2個(gè)節(jié)段[2,3]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：骨質(zhì)疏松性椎體骨折，伴有椎體后壁破裂；所有患者均行CT掃描確定椎體后壁骨折線，部分患者見骨折塊后移進(jìn)入椎管[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：有神經(jīng)癥狀者需行椎管減壓手術(shù)，不納入本研究。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前計(jì)劃：根據(jù)術(shù)前正側(cè)位X線及CT檢查，設(shè)計(jì)穿刺點(diǎn)及最佳穿刺方向。

單側(cè)穿刺：傳統(tǒng)PKP多采用雙側(cè)穿刺，兩側(cè)球囊同時(shí)擴(kuò)張力量較大，導(dǎo)致中柱骨塊后移風(fēng)險(xiǎn)高，故本研究病例設(shè)計(jì)單側(cè)穿刺[2-6]，選骨折碎裂較輕側(cè)進(jìn)行穿刺。

穿刺點(diǎn)設(shè)計(jì)：因椎體后壁破裂，部分患者合并椎弓根及椎體交界處破裂，設(shè)計(jì)的穿刺點(diǎn)較常規(guī)PKP手術(shù)外移，位于椎弓根體表投影點(diǎn)2～3點(diǎn)方向外側(cè)，偏向椎弓根外壁外側(cè)。

穿刺途徑設(shè)計(jì)：術(shù)前分別設(shè)計(jì)正位及側(cè)位穿刺途徑。正位：選取骨塊后移最明顯的CT片，沿椎體前緣中點(diǎn)及椎體后緣椎弓根外壁處畫一連接線，沿此線穿刺，穿刺針沿椎弓根外側(cè)壁及椎體后部外側(cè)部分或椎體側(cè)壁到達(dá)椎體前部近前緣處，減少對(duì)中柱干擾，置入及擴(kuò)張球囊過程中，減少因球囊擴(kuò)張導(dǎo)致的中柱骨塊后移（圖1E）。側(cè)位：側(cè)位X線片測(cè)量前緣中點(diǎn)及椎弓根中點(diǎn)位置，沿此兩點(diǎn)連線為側(cè)位穿刺途徑。

有條件的情況下選擇G型臂X線機(jī)進(jìn)行手術(shù)，患者俯臥位，G型臂透視下按照術(shù)前計(jì)劃結(jié)合正側(cè)位透視確定體表穿刺點(diǎn)并行標(biāo)記，確定穿刺方向。

1.2.2 手術(shù)器械：本研究采用山東龍冠公司生產(chǎn)的國(guó)產(chǎn)球囊進(jìn)行經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)。骨水泥采用意大利Tecres S.P.A公司生產(chǎn)的椎體成形專用骨水泥（MENDEC SPINE）。

1.2.3 手術(shù)方法：術(shù)中G型臂X線機(jī)透視下定位，按照術(shù)前設(shè)計(jì)標(biāo)記穿刺點(diǎn)位置。根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)穿刺方案，結(jié)合術(shù)中透視確定穿刺途徑，經(jīng)椎弓根途徑或旁椎弓根途徑穿刺，將穿刺針刺入椎體，取出內(nèi)芯，插入導(dǎo)針，撥出穿刺針外管，沿導(dǎo)針置入工作通道。骨鉆沿工作通道刺入椎體內(nèi)。鉆頭尖到達(dá)距椎體前壁2～3 mm處，撥出骨鉆后置入球囊。球囊位置接近椎體前緣，球囊遠(yuǎn)端距離椎體前緣3 mm處，遠(yuǎn)離椎體后緣，連續(xù)透視監(jiān)測(cè)下緩慢向球囊注入造影劑，擴(kuò)張球囊，球囊擴(kuò)張位于椎體前中部，避免在椎體后部擴(kuò)張，擴(kuò)張過程中高清晰度影像透視觀察椎體后緣骨塊移位情況，若出現(xiàn)骨塊移位立即停止擴(kuò)張；觀察椎體高度恢復(fù)情況，球囊到達(dá)椎體上下終板時(shí)，停止加壓。取出球囊，注入聚甲基丙烯酸甲酯（poly methyl methacrylatemethacrylic acid,PMMA）骨水泥。骨水泥注射時(shí)機(jī)較常規(guī)PKP手術(shù)延后，在面團(tuán)后期骨水泥低壓下注入椎體，防止骨水泥注射過早沿骨折裂隙進(jìn)入椎管；骨水泥推桿置于椎體前部，遠(yuǎn)離椎體后壁，骨水泥注入過程全程X線嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，骨水泥填充到達(dá)椎體中后1/3處停止注射，或骨水泥沿骨折裂隙向后滲透時(shí)立即停止注射（圖1）。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)中連續(xù)透視監(jiān)測(cè)骨水泥擴(kuò)散及分布情況，觀察患肢下肢神經(jīng)功能情況，記錄每椎手術(shù)時(shí)間、每椎骨水泥注射量。術(shù)后應(yīng)用視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）和Oswestry功能障礙指數(shù)（oswestry disability index,ODI）評(píng)分評(píng)價(jià)患者疼痛和功能改善情況。術(shù)后常規(guī)行椎體正側(cè)位X線檢查，測(cè)量手術(shù)前后椎體前緣、中線、后緣高度改變及骨水泥椎體內(nèi)分布情況；術(shù)后行CT檢查，觀察骨水泥在骨質(zhì)疏松椎體內(nèi)的分布情況，骨水泥后緣與椎體后緣位置，椎體后緣骨塊是否存在移位及椎管內(nèi)有效容積改變，骨水泥是否存在椎管內(nèi)滲漏。所有患者門診或電話隨訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

所有患者均順利完成手術(shù)。切口均一期愈合。每椎平均手術(shù)時(shí)間為（18.3±2.8）min。平均每椎注入PMMA骨水泥（4.23±0.41）ml，所有患者均采用單球囊擴(kuò)張，球囊擴(kuò)張過程中均無破裂。術(shù)中可見骨水泥在椎體內(nèi)分布良好，骨水泥后緣處均未到達(dá)椎體后緣破裂處，無椎體后緣滲漏。

2.2 隨訪情況

2例患者失訪，其余患者隨訪6～12個(gè)月，平均（10.6±3.4）個(gè)月。術(shù)前VAS評(píng)分為（7.5±1.3）分，末次隨訪（2.9±1.8）分，疼痛均有明顯的緩解（P＜0.05）。術(shù)前ODI 61.2%，末次隨訪30.1%，日常生活功能均得到改善（P＜0.05）。

2.3 椎體高度改變

術(shù)后骨折椎體前壁高度、椎體中線高度均較術(shù)前顯著增加（P＜0.05，表1）。

圖1 患者，男，70歲，T12椎體爆裂骨折

2.4 骨水泥分布情況

術(shù)后X線片及CT片示骨水泥椎體內(nèi)分布良好，均越過中線到達(dá)椎體對(duì)側(cè)。其中2例（2椎）出現(xiàn)椎體前緣滲漏，1例（1椎）出現(xiàn)椎間隙少量滲漏，1例（1椎）出現(xiàn)椎旁少量滲漏，無臨床癥狀。椎體內(nèi)骨水泥后緣處均未到達(dá)椎體后緣破裂處，無椎體后緣及椎管內(nèi)滲漏。術(shù)后CT見椎體后緣骨塊無明顯后移，椎管內(nèi)有效容積較術(shù)前無減少（圖1I）。

2.5 并發(fā)癥

患者術(shù)后均無感染，未出現(xiàn)截癱、肺栓塞、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折已成為臨床常見病及多發(fā)病，PKP是此類骨折的主要臨床治療方式。但對(duì)于椎體后壁破裂的椎體骨折患者，存在骨水泥沿后壁裂隙滲漏入椎管的風(fēng)險(xiǎn)，相關(guān)文獻(xiàn)均認(rèn)為其為PKP的相對(duì)禁忌證[2-4]，因此臨床少見采用PKP進(jìn)行手術(shù)的報(bào)告。

表1 手術(shù)前后骨折椎體高度改善情況（±s，mm）

表1 手術(shù)前后骨折椎體高度改善情況（±s，mm）

術(shù)前術(shù)后t值P值椎體前壁12.35±4.12 15.31±3.46 2.785 0.032椎體中線13.72±3.61 16.87±3.56 2.632 0.028椎體后壁22.31±3.42 23.03±2.69 1.021 0.725

對(duì)于椎體后壁破裂的椎體骨折患者來說，如何減少骨水泥的滲漏率，尤其是避免骨水泥沿后壁破裂處向椎管內(nèi)滲漏，是至關(guān)重要的問題[7,8]。因椎體骨折后壁破裂，球囊在椎體內(nèi)擴(kuò)張，存在擴(kuò)張過程中擠壓中柱骨折塊后移導(dǎo)致椎管內(nèi)壓迫進(jìn)一步增加的風(fēng)險(xiǎn)；而相關(guān)文獻(xiàn)[9]也報(bào)告了PKP手術(shù)過程中骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)于后壁破裂的骨折患者，有效避免擴(kuò)張過程中骨折塊后移及骨水泥滲漏入椎管是術(shù)中需要時(shí)刻關(guān)注的問題。因此術(shù)前對(duì)于穿刺點(diǎn)及穿刺方向的設(shè)計(jì)尤為重要，通過術(shù)前影像學(xué)評(píng)估，設(shè)計(jì)出最佳的穿刺點(diǎn)及穿刺方向及球囊的最佳置入位置；我們認(rèn)為最佳的穿刺路徑為椎體前緣中點(diǎn)及椎體后緣椎弓根外壁連線，穿刺針沿此線穿刺，沿椎弓根外側(cè)壁、椎體后部外側(cè)部分到達(dá)椎體前部近前緣處，此穿刺路徑遠(yuǎn)離后壁破裂及后緣骨塊處，可以最大限度地減少對(duì)中柱干擾，并減少術(shù)中對(duì)于骨塊的擠壓作用導(dǎo)致的骨塊移位；球囊置入時(shí)盡量接近椎體前緣，遠(yuǎn)離椎體后壁破裂處；球囊置入的理想位置應(yīng)與后緣骨塊為非同一平面，盡量避免擴(kuò)張過程中隨球囊擴(kuò)張壓縮周緣骨質(zhì)引起的后緣骨塊后移進(jìn)入椎管。因傳統(tǒng)PKP手術(shù)多雙側(cè)穿刺，雙側(cè)球囊擴(kuò)張力量較大，易引起椎體后緣骨塊后移，本研究設(shè)計(jì)單側(cè)穿刺，減少球囊擴(kuò)張力量。術(shù)中高清晰度的X線監(jiān)測(cè)設(shè)備必不可少，需連續(xù)監(jiān)測(cè)球囊擴(kuò)張過程。術(shù)中擴(kuò)張過程中切忌強(qiáng)行擴(kuò)張球囊、追求椎體高度復(fù)位，一旦發(fā)現(xiàn)后緣骨塊位置改變時(shí)需立即停止擴(kuò)張。骨水泥注射過程亦需全程C型臂或G型臂監(jiān)測(cè)，骨水泥推桿位置盡量接近椎體前緣，遠(yuǎn)離后緣破裂處，注射過程中嚴(yán)密觀察骨水泥分布情況，骨水泥位于椎體前中2/3處為安全范圍；一旦骨水泥向椎體后方擴(kuò)散，到達(dá)椎體后1/3處，需高度關(guān)注骨水泥在椎體內(nèi)的擴(kuò)散范圍，緩慢注射并X線下連續(xù)監(jiān)測(cè)，骨水泥接近椎體后緣處或骨水泥沿骨折裂隙擴(kuò)散時(shí)立即停止注射。由此可有效地減少骨水泥椎管內(nèi)滲漏風(fēng)險(xiǎn)。

有研究認(rèn)為每椎體骨水泥注射量達(dá)2.5 ml，即可有效恢復(fù)壓縮椎體的強(qiáng)度和剛度，疼痛可有效緩解。為減少骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)，本研究不強(qiáng)求達(dá)到較大的骨水泥填充量，以骨水泥在椎體內(nèi)擴(kuò)散程度為準(zhǔn)，接近椎體后緣時(shí)立即停止注射。嚴(yán)格把握骨水泥注射時(shí)機(jī)，注射時(shí)機(jī)較常規(guī)PKP手術(shù)延后，待面團(tuán)后期骨水泥半凝狀態(tài)注射，可以減少骨水泥過稀流動(dòng)性無法控制的風(fēng)險(xiǎn)，有效減少骨水泥滲漏。

本研究通過對(duì)比手術(shù)前后VAS及ODI評(píng)分，評(píng)價(jià)手術(shù)前后患者疼痛改善及活動(dòng)功能改善情況，術(shù)后VAS和ODI評(píng)分均有顯著的下降，椎體前緣及中線高度術(shù)后較術(shù)前有明顯恢復(fù)（P＜0.05）。說明PKP在治療椎體后壁破裂的椎體骨折方面，同樣可以有效緩解椎體壓縮骨折患者的疼痛癥狀，改善患者的日?；顒?dòng)功能，恢復(fù)患者椎體高度及后凸畸形。

綜上所述，通過術(shù)前設(shè)計(jì)及準(zhǔn)確穿刺，有效控制球囊擴(kuò)張及骨水泥注射過程，應(yīng)用PKP治療椎體后壁破裂的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折具有良好的臨床療效和安全性。

4 展望

研究者已經(jīng)開始嘗試行PKP手術(shù)治療椎體后壁破裂的椎體骨折患者[10]，本研究通過改進(jìn)穿刺途徑及骨水泥注射時(shí)機(jī)，可有效避免骨水泥椎管內(nèi)滲漏風(fēng)險(xiǎn)，取得了優(yōu)異的臨床安全性。但對(duì)于手術(shù)經(jīng)驗(yàn)較少的臨床醫(yī)生來說，仍然無法完全避免骨水泥嚴(yán)重滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。新近的文獻(xiàn)[11]報(bào)告網(wǎng)袋結(jié)構(gòu)骨擴(kuò)張器已經(jīng)應(yīng)用于臨床，通過網(wǎng)袋結(jié)構(gòu)限制骨水泥的過度擴(kuò)散，有效降低骨水泥滲漏。但目前尚未見網(wǎng)袋結(jié)構(gòu)骨擴(kuò)張器應(yīng)用于椎體后壁破裂的椎體骨折的報(bào)告，今后可應(yīng)用本研究的手術(shù)方法，采用網(wǎng)袋系統(tǒng)PKP治療椎體后壁破裂的椎體骨折，探索一種更加安全有效的治療方法。

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