多發(fā)性骨髓瘤骨病外科治療循證醫(yī)學(xué)指南

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)骨腫瘤工作委員會(huì)

郭衛(wèi)1*牛曉輝2肖建如3李建民4王臻5沈靖南6邵增務(wù)7張偉濱8葉招明9吳蘇稼10屠重棋11路瑾12陳文明13杜心如14楊毅1

（1.北京大學(xué)人民醫(yī)院骨腫瘤科，北京100044；2.北京積水潭醫(yī)院骨腫瘤科，北京100035；3.上海長(zhǎng)征醫(yī)院骨科，上海200003；4.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院骨科，濟(jì)南250012；5.空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院骨科，西安710032；6.中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，廣州510080；7.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院骨科，武漢430022；8.上海瑞金醫(yī)院骨科，上海200025；9.浙江大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，杭州310009；10.南京軍區(qū)總醫(yī)院骨科，南京2100002；11.四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，成都610041；12.北京大學(xué)人民醫(yī)院血液科，北京100044；13.北京朝陽(yáng)醫(yī)院血液科，北京100020；14.北京朝陽(yáng)醫(yī)院骨科，北京100020）

1 概述

多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma,MM）好發(fā)于中老年人，西方國(guó)家多發(fā)性骨髓瘤發(fā)病的中位年齡為69歲，我國(guó)為59歲；發(fā)病的男女比例為1.54∶1[1]。流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示，全球每年新發(fā)病例數(shù)約86000人[2]。

多發(fā)性骨髓瘤骨病（multiple myeloma bone disease,MMBD）是指由于骨髓瘤溶骨破壞導(dǎo)致的病理性骨折、脊髓與神經(jīng)根壓迫癥、骨質(zhì)疏松、高鈣血癥以及骨痛等一系列臨床并發(fā)癥的總稱，在骨髓瘤患者中的發(fā)生率高達(dá)80%以上[3]。多發(fā)性骨髓瘤骨病的發(fā)生機(jī)制主要是由于骨髓瘤細(xì)胞激活破骨細(xì)胞的同時(shí)抑制了成骨細(xì)胞活性，最終導(dǎo)致骨代謝失衡[4-6]。

MMBD常累及扁骨，包括顱骨、脊柱、骨盆、肋骨及胸骨，四肢長(zhǎng)骨病變以股骨和肱骨最為常見(jiàn)。疼痛是MMBD最常見(jiàn)的癥狀，多發(fā)生于腰背部及胸肋部，超過(guò)50%的患者在其自然病程中會(huì)發(fā)生病理性骨折，8%～10%的脊柱病變患者會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)功能損害，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)脊髓壓迫導(dǎo)致截癱及二便障礙。骨髓瘤骨骼浸潤(rùn)明顯時(shí)可導(dǎo)致骨相關(guān)事件（skeletal related events,SRE），即病理性骨折、脊髓壓迫、高鈣血癥、為緩解骨痛進(jìn)行的放射治療，為預(yù)防或治療脊髓壓迫或病理性骨折進(jìn)行的外科手術(shù)等[7]。

隨著近年來(lái)骨髓瘤化療、干細(xì)胞移植和靶向治療領(lǐng)域的一系列突破，大多數(shù)MMBD都可以通過(guò)內(nèi)科系統(tǒng)性治療得到有效控制[8]，但面對(duì)一些特殊情況時(shí)，外科治療仍是一種不可或缺的手段。

本指南旨在通過(guò)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)回顧，確定多發(fā)性骨髓瘤骨病外科治療的診療規(guī)范，最大限度地恢復(fù)MMBD患者的生活質(zhì)量，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生以及過(guò)度醫(yī)療給患者造成的不必要傷害。

2 方法學(xué)

證據(jù)推薦等級(jí)方法采用GRADE(Grading of Recommendations Assessment,Development and Evaluation)方法，詳見(jiàn)表1。

表1 GRADE推薦等級(jí)和證據(jù)分級(jí)

3 多發(fā)性骨髓瘤骨病的診斷流程

3.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考WHO、美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）、國(guó)際骨髓瘤工作組（IMWG）和英國(guó)血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)/英國(guó)骨髓瘤協(xié)會(huì)指南工作組的指南[9]，診斷有癥狀骨髓瘤（活動(dòng)性骨髓瘤）和無(wú)癥狀骨髓瘤（冒煙型骨髓瘤）的標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)檢查（表2～4）。（1A級(jí)）

3.2 已確診MM患者的骨破壞評(píng)估

對(duì)于已確診的MM患者來(lái)說(shuō)，X線檢查是常規(guī)診療手段[10,11]，CT和MRI檢查可以發(fā)現(xiàn)更多的無(wú)癥狀病灶。歐洲骨髓瘤學(xué)會(huì)（EMN）強(qiáng)烈推薦應(yīng)用全身低劑量CT掃描（whole-body low-dose computed tomography,WBLD-CT）評(píng)估MMBD的骨骼受累范圍（1A級(jí)）[12-14]，這一技術(shù)可以在2 min內(nèi)完成全身骨骼掃描，更有助于發(fā)現(xiàn)潛在骨折風(fēng)險(xiǎn)和影響脊柱穩(wěn)定性的病變。如果無(wú)法行WBLD-CT，也可以使用骨盆、脊柱CT掃描和常規(guī)X線檢查。脊柱和骨盆MRI對(duì)預(yù)后判斷有重要意義（1B級(jí)），與常規(guī)X線檢查相比，MRI可以發(fā)現(xiàn)一些更小的無(wú)癥狀溶骨破壞，無(wú)癥狀MM患者如果在MRI檢查中發(fā)現(xiàn)2個(gè)以上溶骨破壞灶，極有可能（＞70%）在2年內(nèi)進(jìn)展為有癥狀MM[9,15,16]。PET/CT有助于更好的定義完全或深度緩解（CR或sCR）和疾病進(jìn)展（2B級(jí)）[17,18]。骨掃描（ECT）反映骨合成，而MM以溶骨破壞為主，成骨代謝減弱，因此，ECT不作為MMBD的常規(guī)檢測(cè)。

表2 活動(dòng)性（有癥狀）多發(fā)性骨髓瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)（需滿足第1條及第2條，加上第3條中任何1項(xiàng)）

表3 無(wú)癥狀骨髓瘤(冒煙型骨髓瘤)診斷標(biāo)準(zhǔn)[需滿足第3條，加上第1條和（或）第2條]

3.3 不明原因骨破壞

對(duì)沒(méi)有MM病史而因骨痛、骨質(zhì)破壞、病理性骨折、軟組織腫塊或神經(jīng)壓迫癥狀首診于骨科的患者，在除外其他疾病的同時(shí)應(yīng)考慮MM的可能，進(jìn)行相關(guān)的骨髓檢查及血、尿免疫球蛋白檢測(cè)。單發(fā)骨破壞及四肢軟組織腫塊也應(yīng)考慮到孤立性漿細(xì)胞瘤或髓外漿細(xì)胞瘤的可能。檢查項(xiàng)目見(jiàn)表4。（1B級(jí)）

3.4 活檢手術(shù)

穿刺活檢和開放活檢均可應(yīng)用，根據(jù)部位及病情決定。原則上選擇病變明顯、創(chuàng)傷小、易操作、遠(yuǎn)離重要血管神經(jīng)、對(duì)后續(xù)診治影響小的部位?；顧z前應(yīng)仔細(xì)閱讀各種影像學(xué)資料，復(fù)習(xí)檢驗(yàn)結(jié)果，骨科和血液科醫(yī)師共同決定活檢部位[19]。標(biāo)本應(yīng)分別做血涂片、骨髓涂片、組織病理、流式細(xì)胞和染色體檢查。（1C級(jí)）

4 內(nèi)科系統(tǒng)治療

除病理性骨折和急性截癱患者外，其他患者在接受外科治療前建議接受一個(gè)療程以上血液科醫(yī)師主導(dǎo)的全身化療，之后再次評(píng)估手術(shù)的必要性[20]（1C級(jí)）。規(guī)范的化療、靶向治療和自體干細(xì)胞移植是治療MMBD的基礎(chǔ)和最重要的組成部分（1A級(jí)）[21]。蛋白酶體抑制劑在抑制溶骨破壞方面的作用顯著（1A級(jí)）[22]。

所有肌酐清除率≥30 ml/min的MM患者，在接受全身抗骨髓瘤治療的同時(shí)，還應(yīng)當(dāng)給予患者靜脈注射唑來(lái)膦酸（4 mg，至少輸注15 min，每3～4周1次）或帕米膦酸二鈉（90 mg，輸注2～4 h，每3～4周1次）（1A級(jí)）[23,24]。唑來(lái)膦酸應(yīng)持續(xù)給藥，一般建議用藥2年[25]，但應(yīng)注意預(yù)防下頜骨壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥[26]（2C級(jí)）。

表4 多發(fā)性骨髓瘤的檢測(cè)項(xiàng)目

5 放射療法

放射療法可用于孤立性漿細(xì)胞瘤、早期脊髓壓迫癥、藥物無(wú)法緩解的嚴(yán)重骨痛，并用于預(yù)防病理性骨折。10～15次劑量為3000 cGy的放射治療即可獲得極好的效果[27-29]。在緩解頑固性骨痛方面，單次放療（通常是8～10 Gy）的作用與分次放療作用相仿（1B級(jí)）[30]。放射療法與二膦酸鹽類藥物有協(xié)同作用，但可引起一些藥物的延遲毒性，比如蒽環(huán)類藥物和蛋白酶體抑制劑。

6 外科治療

6.1 概述

面對(duì)病理性骨折、截癱等特殊情況時(shí)，外科治療是一種不可或缺的手段。外科治療最基本的原則是盡快恢復(fù)患者生活質(zhì)量，同時(shí)盡可能保證在患者生存期內(nèi)局部無(wú)需二次手術(shù)。骨髓瘤外科治療的目的不是根治疾病，而應(yīng)以緩解癥狀、提高生活質(zhì)量為重點(diǎn)，通過(guò)手術(shù)早期干預(yù)治療潛在的或已經(jīng)發(fā)生的病理性骨折、解除脊髓與神經(jīng)根壓迫或清除溶骨性病灶、緩解疼痛，重建骨連續(xù)性及脊柱的穩(wěn)定性，為患者后續(xù)的治療創(chuàng)造條件[20,31-37]。目前尚缺乏大規(guī)模的臨床病例對(duì)照研究證實(shí)手術(shù)能否延長(zhǎng)患者的總生存期。

6.2 手術(shù)指征

①多發(fā)性骨髓瘤導(dǎo)致脊柱壓縮骨折和（或）脊柱不穩(wěn)；②脊柱病變壓迫脊髓與神經(jīng)根致神經(jīng)功能損害進(jìn)行性加重；③藥物和（或）放療無(wú)法緩解的嚴(yán)重骨痛；④四肢長(zhǎng)骨病理性骨折或存在潛在病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)；⑤穿刺或切開活檢。（1C級(jí)）

6.3 禁忌證

全身狀況差，不能耐受手術(shù)者；心、肺、腎、肝功能衰竭不能控制者；凝血功能嚴(yán)重障礙不能糾正者；合并嚴(yán)重感染不能控制者。建議應(yīng)用Karnofsky評(píng)分（表5）評(píng)價(jià)生活質(zhì)量?；颊咴诮邮芡饪浦委熐?，應(yīng)由血液科醫(yī)師進(jìn)行嚴(yán)格的評(píng)估，參照分期和危險(xiǎn)分層對(duì)預(yù)后進(jìn)行判斷（預(yù)期生存時(shí)間＞3個(gè)月）。（1C級(jí)）

6.4 手術(shù)時(shí)機(jī)

當(dāng)出現(xiàn)下面兩種情況時(shí)建議盡快手術(shù)：①短時(shí)間內(nèi)迅速進(jìn)展的截癱;②長(zhǎng)骨病理性骨折。其他情況均建議首先接受一個(gè)療程以上血液科醫(yī)師主導(dǎo)的全身系統(tǒng)治療后再次評(píng)估手術(shù)必要性。（1C級(jí)）

表5 Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

6.5 麻醉及手術(shù)方式的選擇

首選全身麻醉，因?yàn)樽倒軆?nèi)麻醉或其他麻醉方法均有一定創(chuàng)傷性，有導(dǎo)致出血、感染的危險(xiǎn)，另外此類患者身體虛弱，全身麻醉相對(duì)更便于控制血壓、血氧飽和度、呼吸等生命指標(biāo)。（1C級(jí)）

6.6 長(zhǎng)骨病變

6.6.1 已發(fā)生病理性骨折：手術(shù)治療四肢長(zhǎng)骨病理性骨折療效確切，能有效緩解疼痛、恢復(fù)骨連續(xù)性、有利于恢復(fù)肢體功能，提高生活質(zhì)量。根據(jù)病變破壞部位和范圍，手術(shù)包括病灶切除（廣泛或邊緣）和刮除（囊內(nèi)）兩種。刮除后骨缺損處可以填充骨水泥，再根據(jù)不同的部位選擇內(nèi)固定方式，可應(yīng)用螺釘、鈦板或髓內(nèi)釘。病變切除后大段骨缺損可行腫瘤型人工假體置換術(shù)；不建議采用異體骨或滅活再植等生物重建方式。手術(shù)切除和重建策略見(jiàn)表6[33,35,38,39]。（1B級(jí)）

6.6.2 存在潛在病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)：建議確診骨髓瘤患者接受全身低劑量CT檢查，對(duì)于有潛在病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)的部位實(shí)施預(yù)防性內(nèi)固定或密切隨訪。推薦應(yīng)用Mirels評(píng)分系統(tǒng)[40]（表7）作為預(yù)測(cè)病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)的手段。選擇刮除術(shù)的患者可應(yīng)用局部化學(xué)物理滅活等方法擴(kuò)大安全外科邊界，刮除后骨缺損處可以填充骨水泥，如未達(dá)到R0邊界術(shù)后需輔以放療。（1C級(jí)）

表6 股骨上段病理性骨折類型與推薦術(shù)式

表7 Mirels評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

6.7 脊柱病變

大多數(shù)脊柱受累的MM患者在接受系統(tǒng)內(nèi)科治療后胸背部疼痛癥狀會(huì)有不同程度的緩解。但椎體高度損失嚴(yán)重和（或）脊柱不穩(wěn)造成的疼痛很難通過(guò)內(nèi)科治療和放療控制，而當(dāng)脊髓和神經(jīng)根受到腫瘤或破碎骨折塊壓迫時(shí)可能出現(xiàn)更嚴(yán)重的疼痛甚至發(fā)展為截癱。這些情況出現(xiàn)時(shí)應(yīng)該建議患者咨詢骨科醫(yī)師，并接受相應(yīng)的外科治療[41]。推薦應(yīng)用SINS評(píng)分判斷脊柱穩(wěn)定性（表8）。（2C級(jí)）

6.7.1 椎體成形術(shù)（PVP和PKP）：PVP和PKP主要用于治療椎體壓縮骨折導(dǎo)致的劇烈疼痛，約80%對(duì)鎮(zhèn)痛藥無(wú)效的嚴(yán)重疼痛患者可得到不同程度的緩解[43-45]。治療前首先應(yīng)明確誘發(fā)疼痛的責(zé)任椎體，當(dāng)椎體高度壓縮大于1/3，或SINS評(píng)分介于7～12分之間時(shí)，可采用PVP和PKP治療（2C級(jí)）。椎體后壁不完整的病例應(yīng)慎重選擇PVP或PKP。目前所有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)中，一項(xiàng)Ⅲ期臨床研究顯示，PKP可有效緩解骨髓瘤導(dǎo)致椎體壓縮骨折誘發(fā)的疼痛，與PVP相比可降低骨水泥滲漏的發(fā)生率（1A級(jí)）[46-48]。

表8 評(píng)價(jià)脊柱穩(wěn)定性的SⅠNS評(píng)分系統(tǒng)[42]

6.7.2 脊柱壓縮骨折和（或）脊柱不穩(wěn)定：MM患者脊柱病變SINS評(píng)分≥13分時(shí)，簡(jiǎn)單的微創(chuàng)手術(shù)無(wú)法恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性，患者需要接受開放手術(shù)重建脊柱穩(wěn)定性，脊柱不穩(wěn)合并局部腫瘤進(jìn)展造成脊髓和神經(jīng)根卡壓癥狀時(shí)應(yīng)同時(shí)進(jìn)行減壓手術(shù)[49,50]。（2C級(jí)）

6.7.3 脊髓與神經(jīng)根壓迫癥：快速進(jìn)展的脊髓功能受損、椎管內(nèi)游離骨折塊造成的脊髓壓迫應(yīng)盡早手術(shù)治療。神經(jīng)功能評(píng)價(jià)目前常用Frankel分級(jí)（表9）。根據(jù)病灶的部位、大小和手術(shù)目的等選擇不同的手術(shù)方式。手術(shù)操作包括在保證安全的前提下盡可能切除腫瘤、椎管減壓、脊柱重建和內(nèi)固定（后路椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)、人工椎體、鈦網(wǎng)、骨水泥）。未達(dá)到R0邊界時(shí)需輔以放療[51-53]。（1C級(jí)）

表9 Frankel脊髓損傷分級(jí)（脊髓損傷嚴(yán)重程度的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)）

除了單純脊柱開放手術(shù)外，也可將開放外科手術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，可以最大限度地發(fā)揮二者的優(yōu)勢(shì)，減少術(shù)中出血量及合并癥的發(fā)生，主要適用于脊柱多發(fā)病灶的MM患者。手術(shù)必須要考慮患者的全身情況和預(yù)后情況，以重建脊柱的穩(wěn)定性和解除壓迫癥狀為主要目的。脊柱孤立性漿細(xì)胞瘤如果伴有脊髓神經(jīng)根壓迫或存在嚴(yán)重脊柱不穩(wěn)時(shí)可選擇全椎體切除術(shù)，該類手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，手術(shù)醫(yī)師需要有豐富的脊柱腫瘤外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。（2C級(jí)）

6.7.4 骶骨病變：骶骨骨髓瘤可以造成頑固性疼痛、二便障礙，如果內(nèi)科治療和放射治療無(wú)效，可采取手術(shù)治療。手術(shù)應(yīng)以解除骶神經(jīng)根壓迫為主要目的。骶髂關(guān)節(jié)連續(xù)性受損者應(yīng)恢復(fù)其連續(xù)性以緩解疼痛[54-56]。（2C級(jí)）

6.8 骨盆手術(shù)

6%的多發(fā)性骨髓瘤患者會(huì)出現(xiàn)骨盆溶骨性破壞。無(wú)癥狀患者先接受內(nèi)科系統(tǒng)性治療，當(dāng)疼痛癥狀明顯而骨盆環(huán)結(jié)構(gòu)完整時(shí)，可行放療。如病變累及髖臼和骶髂關(guān)節(jié)影響生活質(zhì)量或伴發(fā)病理性骨折時(shí)，可行病變切除或刮除、骨水泥填充，同時(shí)行骶髂關(guān)節(jié)固定和髖臼重建。參見(jiàn)表10中Harrington髖臼轉(zhuǎn)移癌分型。未達(dá)到R0邊界時(shí)需輔以放療[56-59]。（1C級(jí)）

表10 Harrington髖臼轉(zhuǎn)移癌分期

6.9 孤立性漿細(xì)胞瘤

孤立性漿細(xì)胞瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①漿細(xì)胞克隆性增殖造成的單一區(qū)域的骨骼破壞；②局部病變以外的骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查和骨髓活檢正常；③局部病變以外的骨髓檢查包括長(zhǎng)骨X線檢查正常；④沒(méi)有因漿細(xì)胞病造成的貧血及高鈣血癥或腎衰竭；⑤血清或尿液?jiǎn)慰寺∶庖咔虻鞍兹狈蛩降拖拢虎藜棺倒荕RI掃描沒(méi)有發(fā)現(xiàn)其他的損害[60]。很多孤立性漿細(xì)胞瘤會(huì)進(jìn)展為MM，這部分患者可能不太適宜接受廣泛或根治性切除手術(shù)，而應(yīng)選擇放射治療[61,64]。因此由經(jīng)驗(yàn)豐富的血液科醫(yī)師根據(jù)流式細(xì)胞和染色體分析結(jié)果對(duì)高危病例進(jìn)行的篩查和評(píng)估非常重要。低危的孤立性漿細(xì)胞瘤若能早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，預(yù)后較好，如果病變局限易于切除，可行擴(kuò)大或邊緣切除術(shù)。未達(dá)到R0邊界需輔以放療[62,63]。（2C級(jí)）

7 預(yù)后、療效評(píng)估和術(shù)后隨訪

MMBD患者的預(yù)后主要取決于初診時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)分層（表11～14）、治療手段的選擇以及并發(fā)癥的干預(yù)及轉(zhuǎn)歸情況。接受外科治療的MMBD患者建議應(yīng)用MSTS評(píng)分評(píng)估外科療效，F(xiàn)rankel分級(jí)評(píng)估脊髓受損恢復(fù)情況，VAS評(píng)分評(píng)估疼痛水平。骨髓瘤患者應(yīng)終身隨訪，在接受外科治療后，除常規(guī)血液學(xué)檢查外，應(yīng)定期對(duì)手術(shù)部位進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估。孤立性漿細(xì)胞瘤隨訪和監(jiān)測(cè)開始時(shí)每4周進(jìn)行1次；若漿細(xì)胞瘤治療后M蛋白完全消失，則每3～6個(gè)月進(jìn)行1次，或在有臨床癥狀時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢查；如M蛋白持續(xù)存在，則繼續(xù)每4周1次的監(jiān)測(cè)。每6～12個(gè)月進(jìn)行1次影像學(xué)檢查。（1A級(jí)）

表12 國(guó)際分期體系（ⅠSS）及修改的國(guó)際分期體系（R-ⅠSS）

表13 國(guó)際骨髓瘤工作組（ⅠMWG）的多發(fā)性骨髓瘤危險(xiǎn)分層

表11 Durie-Salmon分期體系

表14 mSMART的危險(xiǎn)分層

綜上所述，大部分多發(fā)性骨髓瘤患者在病程中會(huì)出現(xiàn)骨髓瘤骨病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生存率。標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化的化療、靶向治療和雙膦酸鹽是治療多發(fā)性骨髓瘤骨病的基礎(chǔ)和最重要的部分。局部手術(shù)在多發(fā)性骨髓瘤骨病急性并發(fā)癥（病理性骨折、脊柱不穩(wěn)和脊髓壓迫癥等）的治療中發(fā)揮著重要作用。本次撰寫的循證醫(yī)學(xué)指南旨在倡導(dǎo)骨科和血液科醫(yī)師積極開展多學(xué)科綜合治療（multidisciplinary treatment,MDT），使患者更多獲益。骨科醫(yī)師應(yīng)提高P對(duì)MM疾病本質(zhì)的認(rèn)識(shí)和診治水平，進(jìn)一步降低圍手術(shù)期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥。血液科醫(yī)師在遇到脊柱不穩(wěn)、脊髓壓迫或病理性骨折等情況時(shí)應(yīng)及早建議患者咨詢骨科醫(yī)師，接受相應(yīng)外科治療。本指南由多個(gè)相關(guān)單位的專家共同商議、集體修訂完成。

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