骨巨細(xì)胞瘤臨床循證診療指南

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)骨腫瘤專(zhuān)業(yè)委員會(huì)

郭衛(wèi)1*李建民2*沈靖南3*屠重棋4*

（1.北京大學(xué)人民醫(yī)院骨腫瘤科，北京100044；2.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院骨科，濟(jì)南250012；3.中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，廣州510080；4.四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，成都610041）

1 方法學(xué)

證據(jù)推薦等級(jí)方法采用GRADE(Grading of Recommendations Assessment,Development and Evaluation)方法，內(nèi)容見(jiàn)表1。

2 骨巨細(xì)胞瘤概述

骨巨細(xì)胞瘤（giant cell tumor,GCT）是一種原發(fā)交界性骨腫瘤，1818年由Copper首次描述[1]，占所有原發(fā)性骨腫瘤的3%～5%，良性骨腫瘤的15%[2]，在東亞人群中更為常見(jiàn)[3]。骨巨細(xì)胞瘤好發(fā)于20～40歲[4]。在四肢長(zhǎng)骨中，股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端、橈骨遠(yuǎn)端和肱骨近端最為多見(jiàn)，骨盆和脊柱等中軸骨也常受累[3,5,6]。常規(guī)刮除術(shù)后有較高的局部復(fù)發(fā)率[7]，肺轉(zhuǎn)移率1%～9%[8,9]。極少數(shù)病例可轉(zhuǎn)化為高度惡性骨肉瘤，預(yù)后差[10,11]。多中心骨巨細(xì)胞瘤偶見(jiàn)于個(gè)案報(bào)道[12]。

3 診療概述

3.1 診斷

初始檢查應(yīng)包括病史、體格檢查、原發(fā)病灶充分的影像學(xué)檢查（X線片、CT和MRI）。CT有助于確定骨皮質(zhì)破壞范圍，而評(píng)估腫瘤侵犯周?chē)浗M織及神經(jīng)血管時(shí)首選MRI[13,14]。CT和MR增強(qiáng)掃描還可提供腫瘤的血供信息。骨掃描檢查可用于除外多中心骨巨細(xì)胞瘤。PET或PET/CT是一種可選擇的影像學(xué)技術(shù)，已應(yīng)用于治療前分期、監(jiān)測(cè)腫瘤進(jìn)展速度和評(píng)估輔助治療療效[15-18]。胸部影像學(xué)對(duì)確定有無(wú)轉(zhuǎn)移性病灶很重要。血清鈣、磷水平和甲狀旁腺激素水平測(cè)定可用于甲狀旁腺功能亢進(jìn)性棕色瘤的鑒別診斷。（1B級(jí)）

表1 GRADE推薦等級(jí)和證據(jù)分級(jí)

活檢是明確診斷的最重要手段，尤其在與甲狀旁腺功能亢進(jìn)性棕色瘤進(jìn)行鑒別時(shí)。如活檢結(jié)果提示惡變，應(yīng)按照骨肉瘤的治療方案處理。切開(kāi)活檢和穿刺活檢（粗針或針吸）是骨與軟組織腫瘤診斷的兩種方法[19,20]。切開(kāi)活檢是最準(zhǔn)確的方法，它可以提供較多的標(biāo)本來(lái)進(jìn)行免疫組織化學(xué)或細(xì)胞遺傳學(xué)檢查[21]。但是，切開(kāi)活檢需要在手術(shù)室進(jìn)行全身麻醉或區(qū)域麻醉。穿刺活檢可以在局部麻醉下進(jìn)行，需要或不需要鎮(zhèn)靜。當(dāng)獲得標(biāo)本充分的時(shí)候，穿刺活檢可作為切開(kāi)活檢的另一種選擇，其診斷準(zhǔn)確率為88%～96%[22-24]。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，影像學(xué)定位下的穿刺活檢越來(lái)越多地在診斷原發(fā)性和繼發(fā)性骨腫瘤中得到應(yīng)用[25]。活檢應(yīng)該在患者將會(huì)接受進(jìn)一步治療的中心進(jìn)行。活檢時(shí)，應(yīng)妥善固定病變骨，采取適當(dāng)?shù)拇胧┓乐共±砉钦鄣陌l(fā)生。活檢的實(shí)施對(duì)于保肢手術(shù)非常重要，如果活檢不當(dāng)將會(huì)影響患者的預(yù)后[19,20]。如果活檢瘢痕在腫瘤切除時(shí)沒(méi)有整塊切除，切開(kāi)活檢和穿刺活檢有可能導(dǎo)致腫瘤局部復(fù)發(fā)，這與活檢通道的腫瘤播散有關(guān)。穿刺活檢的腫瘤播散風(fēng)險(xiǎn)低[26,27]。然而，穿刺活檢和切開(kāi)活檢的原則一樣。在計(jì)劃活檢路徑時(shí)，應(yīng)保證活檢帶在計(jì)劃切除的范圍內(nèi)，使得手術(shù)時(shí)其切除范圍可與原發(fā)性腫瘤一樣，達(dá)到同樣的廣泛邊緣切除。（1B級(jí)）

3.2 治療

無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者：若原發(fā)灶可以手術(shù)切除，建議手術(shù)切除。對(duì)于原發(fā)灶雖可手術(shù)切除但會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥和功能損失、或中軸骨病變無(wú)法切除的患者，建議使用連續(xù)選擇性動(dòng)脈栓塞聯(lián)合Denosumab（人源RANK配體單克隆抗體），同時(shí)還可合并使用干擾素或聚乙二醇-干擾素以及放療。此類(lèi)患者接受上述治療后，應(yīng)進(jìn)行定期隨訪監(jiān)測(cè)和評(píng)估，如病情控制穩(wěn)定或腫瘤縮小明顯，病灶可以切除時(shí)應(yīng)選擇手術(shù)治療，切除后進(jìn)行定期隨訪監(jiān)測(cè)。如仍無(wú)法切除可繼續(xù)接受上述治療后再進(jìn)行評(píng)估；如病情進(jìn)展建議在接受上述治療前提下，參加臨床試驗(yàn)或適時(shí)采取根治性手術(shù)。（1B級(jí)）

就診時(shí)已發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者：如原發(fā)灶可切除則按上述方案治療；如果轉(zhuǎn)移灶可切除可考慮手術(shù)切除，并輔以一種有效的輔助治療手段，而后進(jìn)行隨訪監(jiān)測(cè)。如果轉(zhuǎn)移灶無(wú)法切除則考慮以下治療方案：Denosumab、干擾素或聚乙二醇-干擾素、放療以及密切觀察轉(zhuǎn)移灶變化。

3.3 隨訪與監(jiān)測(cè)

隨訪內(nèi)容包括體格檢查、手術(shù)部位的影像學(xué)檢查（X線、CT±MRI）以及胸部影像學(xué)檢查（2年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查1次、2年后每半年復(fù)查1次）。如出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)灶可切除時(shí)建議選擇Denosumab保護(hù)下的手術(shù)治療；如二次手術(shù)可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥和功能損失，或中軸骨病變無(wú)法切除時(shí)，治療方案參見(jiàn)上述處理原則。（1B級(jí)）

4 治療方法

4.1 外科治療

對(duì)于可切除的骨巨細(xì)胞瘤，主要的手術(shù)方式包括廣泛切除和病灶內(nèi)刮除兩種[28-34]。廣泛切除的復(fù)發(fā)率為0～12%，而刮除術(shù)的復(fù)發(fā)率為12%～65%，廣泛切除的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低。在部分研究中，病灶內(nèi)手術(shù)以及腫瘤分期是導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素[35-37]。Blackley等報(bào)道了一項(xiàng)包含59例主要診斷為Companacci分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)腫瘤患者的研究，采用刮除加高速磨鉆及植骨的治療方式，局部復(fù)發(fā)率為12%[36]。Prosser等報(bào)道了137例以刮除術(shù)為主要治療方式的患者，其局部復(fù)發(fā)率為19%。其中Ⅰ～Ⅱ級(jí)腫瘤的復(fù)發(fā)率僅為7%，而伴有骨外累及的Ⅲ級(jí)腫瘤的復(fù)發(fā)率為29%[37]。

病灶內(nèi)刮除術(shù)中常聯(lián)合物理化學(xué)等輔助措施以降低復(fù)發(fā)率。有報(bào)道表明對(duì)于初治或復(fù)發(fā)的骨巨細(xì)胞瘤，此種治療方式可降低局部復(fù)發(fā)[32,38-41]。而另有報(bào)道認(rèn)為輔助治療并未降低局部復(fù)發(fā)率[42-44]。（2B級(jí)）

廣泛切除常導(dǎo)致較差的術(shù)后功能以及更高的并發(fā)癥發(fā)生率[32,45-48]。因此，對(duì)于Ⅰ～Ⅱ級(jí)腫瘤主要采取刮除術(shù)。廣泛切除主要應(yīng)用于Ⅲ級(jí)或其他方式無(wú)法刮除的腫瘤。（1B級(jí)）

4.2 放療（1B級(jí)）

對(duì)于手術(shù)切緣陽(yáng)性、不可切除、進(jìn)展期或復(fù)發(fā)病灶，可采用放療或手術(shù)聯(lián)合放療的方式以改善局部控制率及無(wú)病生存率[49-58]。在一項(xiàng)包含58例骨巨細(xì)胞瘤患者（45例初治，13例復(fù)發(fā)）的回顧性研究中，放療后的5年局部控制率為85%，總體生存率為94%[57]。平均隨訪時(shí)間為8年。年齡是影響局部控制率（年輕患者96%，老年患者73%）、總體生存率（年輕患者100%，老年患者87%）以及無(wú)病生存率（年輕患者96%，老年患者65%）的唯一因素。其他研究表明腫瘤大于4 cm、復(fù)發(fā)病灶以及放療劑量小于40 Gy是導(dǎo)致局部控制率降低的因素[54,55,59]。

在手術(shù)完整切除難度較大的部位，三維適形調(diào)強(qiáng)放療等技術(shù)可提高骨巨細(xì)胞瘤的局部控制率[60,61]。

放療適應(yīng)證：手術(shù)可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥或功能損失、不可切除、進(jìn)展期或復(fù)發(fā)病例，并對(duì)連續(xù)選擇性動(dòng)脈栓塞、Denosumab、IFN或PEG IFN治療無(wú)效者，考慮行放射治療（50～60 Gy）[50,54,58,60]。在某些研究中發(fā)現(xiàn)放療后腫瘤惡變幾率升高。

4.3 全身系統(tǒng)治療（1B級(jí)）

Denosumab對(duì)不可切除的骨巨細(xì)胞瘤有顯著的治療效果[62-64]。在一項(xiàng)Ⅱ期開(kāi)放試驗(yàn)中（n=37），Denosumab在不可切除或復(fù)發(fā)的骨巨細(xì)胞瘤患者中取得了86%的有效率（巨細(xì)胞減少90%或靶病灶影像學(xué)25周無(wú)進(jìn)展）[63]。Chawla等報(bào)道了一項(xiàng)開(kāi)放的Ⅱ期平行對(duì)照研究[62]，將282例骨巨細(xì)胞瘤患者分為3組：組1為不可切除的骨巨細(xì)胞瘤患者，組2為切除可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，組3為既往參與過(guò)Denosumab研究的患者。Denosumab治療后可使腫瘤減小并實(shí)現(xiàn)外科降級(jí)。在中位隨訪時(shí)間為13個(gè)月的研究中，組1中96%（163/169）的患者無(wú)疾病進(jìn)展。組2的平均隨訪時(shí)間為9.2個(gè)月，74%（74/100）的患者未接受手術(shù)治療，剩余患者中62%（16/26）接受了低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。

2013年6 月，F(xiàn)DA批準(zhǔn)了Denosumab用于治療骨發(fā)育成熟的未成年及成年患者中不可切除或切除后導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥和功能損失的骨巨細(xì)胞瘤。有學(xué)者提出新輔助治療模式和外科降級(jí)的概念[65]，但目前尚缺乏高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究。此外，對(duì)于計(jì)劃采用手術(shù)治療的患者術(shù)前過(guò)度用藥，可能導(dǎo)致大量骨化、纖維增生和骨性分隔，給刮除造成困難，增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。有研究認(rèn)為，術(shù)前3～4次用藥即可達(dá)到降低血供、抑制腫瘤的效果，同時(shí)不增加骨化和纖維化[66]。

有臨床試驗(yàn)表明FDG-PET是評(píng)估Denosumab早期療效的較敏感的工具。Denosumab用藥期間應(yīng)避免口腔操作，防止發(fā)生下頜骨壞死[67]。

4.4 治療總結(jié)

4.4.1 局部病變：對(duì)于可切除的腫瘤，根據(jù)病變位置、范圍和殘留骨質(zhì)情況決定采取囊內(nèi)刮除或廣泛切除清除病灶。連續(xù)選擇性動(dòng)脈栓塞對(duì)皮質(zhì)破壞明顯或關(guān)節(jié)受累的肢體巨大骨巨細(xì)胞瘤，以及較大的骨盆、脊柱（骶骨）巨細(xì)胞瘤是有效的[68-71]。也有研究表明干擾素或長(zhǎng)效干擾素治療骨巨細(xì)胞瘤是有效的[72,73]。

對(duì)于切除可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥或不可切除的中軸骨腫瘤，建議連續(xù)選擇性動(dòng)脈栓塞、Denosumab、干擾素或長(zhǎng)效干擾素作為首選治療方式。放療有導(dǎo)致腫瘤惡變的風(fēng)險(xiǎn)，所以當(dāng)患者無(wú)法接受栓塞、Denosumab及干擾素治療時(shí)方可采取放療。如病情控制穩(wěn)定或腫瘤縮小明顯，病灶可以切除時(shí)應(yīng)選擇手術(shù)治療，切除后進(jìn)行定期隨訪監(jiān)測(cè)，如仍無(wú)法切除可繼續(xù)接受上述治療后再進(jìn)行評(píng)估；如病情進(jìn)展建議在接受上述治療前提下，參加臨床試驗(yàn)或適時(shí)采取根治性手術(shù)。

4.4.2 轉(zhuǎn)移病變：當(dāng)轉(zhuǎn)移灶可切除時(shí)，推薦對(duì)原發(fā)灶采取上述治療或?qū)D(zhuǎn)移灶采用病灶切除術(shù)。當(dāng)轉(zhuǎn)移灶無(wú)法切除時(shí)，Denosumab、干擾素及長(zhǎng)效干擾素、觀察以及放療等均可采用[74-77]。

5 四肢病灶的外科治療

5.1 手術(shù)方式與預(yù)后

手術(shù)是肢體骨巨細(xì)胞瘤主要治療手段[3]。常用的手術(shù)方式包括：①病灶內(nèi)刮除；②邊緣或廣泛切除[28-31]；③若原發(fā)病灶在掌、指（趾）骨，保留骨骼的手術(shù)操作難度大，復(fù)發(fā)率較高，可考慮截指（趾）治療[78]。

病灶刮除術(shù)是最常用的手術(shù)方式，該術(shù)式在清除腫瘤的同時(shí)，最大限度地保全了骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能，但復(fù)發(fā)率較高，部分文獻(xiàn)報(bào)道可達(dá)12%～65%。部分研究發(fā)現(xiàn)腫瘤分期是導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素[14,31,36,44,79]。Prosser等報(bào)道了137例以刮除術(shù)為主要治療方式的患者，其局部復(fù)發(fā)率為19%。其中CampanacciⅠ～Ⅱ級(jí)腫瘤的復(fù)發(fā)率僅為7%，而伴有骨外累及的CampanacciⅢ級(jí)腫瘤的復(fù)發(fā)率為29%[37]。郭衛(wèi)等報(bào)道使用病灶刮除治療CampanacciⅠ～Ⅱ級(jí)，Enneking靜止期或活躍期的96例四肢骨巨細(xì)胞瘤，局部復(fù)發(fā)率為11.9%～13.5%[80]。因此，目前對(duì)于Ⅰ～Ⅱ級(jí)骨巨細(xì)胞瘤建議采取刮除術(shù)。（1B級(jí)）

邊緣或廣泛切除可明顯減少骨巨細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為0～12%，但常導(dǎo)致較差的術(shù)后功能以及更高的并發(fā)癥發(fā)生率[45,47,48]。廣泛切除主要應(yīng)用于Ⅲ級(jí)或其他方式無(wú)法切除的腫瘤；也適用于腓骨近端、橈骨和尺骨遠(yuǎn)端的骨巨細(xì)胞瘤以及其他非承重骨的骨巨細(xì)胞瘤；另外對(duì)于惡性骨巨細(xì)胞瘤，廣泛切除也是比較適宜的方法[3]。郭衛(wèi)等報(bào)道使用廣泛切除治療CampanacciⅢ級(jí)，Enneking侵襲性的32例四肢骨巨細(xì)胞瘤，局部復(fù)發(fā)率為6.1%[80]。（1B級(jí)）

掌、指（趾）骨的骨巨細(xì)胞瘤極少見(jiàn)，但保留骨骼的手術(shù)操作難度大，復(fù)發(fā)率高，建議切除或截指（趾）治療。Yokouchi等報(bào)道掌、指（趾）骨的骨巨細(xì)胞瘤截指（趾）治療后的病例均無(wú)復(fù)發(fā)[81-83]。（1C級(jí)）

5.2 腫瘤刮除后局部病灶的輔助處理

病灶刮除是骨巨細(xì)胞瘤最常用的手術(shù)治療方式，在腫瘤刮除術(shù)同時(shí)，常輔以幾種物理或化學(xué)局部處理，來(lái)消滅瘤腔壁殘存的瘤細(xì)胞，包括：高速磨鉆、苯酚、液氮、氯化鋅、過(guò)氧化氫等[39,84,85]。這些措施使病灶邊緣產(chǎn)生近似廣泛刮除的壞死區(qū)域，達(dá)到徹底刮除目的[33,35,47,85,86]。（2B級(jí)）

單純病灶刮除聯(lián)合植骨術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)30%～60%[29]。Lizz等總結(jié)不同手術(shù)方法中骨巨細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)情況的結(jié)果表明，腫瘤刮除同時(shí)輔以其他物理或化學(xué)局部處理來(lái)消滅殘存的瘤細(xì)胞，可明顯降低復(fù)發(fā)率，達(dá)到較滿(mǎn)意的治療效果。局部復(fù)發(fā)率10%～25%[86]。Blackley對(duì)59例骨巨細(xì)胞瘤患者行病灶刮除后用高速磨鉆磨除瘤壁的方法，局部復(fù)發(fā)率僅為12%[36]。Capanna等對(duì)138例骨巨細(xì)胞瘤進(jìn)行局部刮除及苯酚處理，局部復(fù)發(fā)率為19%[87]。Malawer等對(duì)86例骨巨細(xì)胞瘤患者進(jìn)行局部刮除及液氮處理，局部復(fù)發(fā)率為8%[88]。Zhen等對(duì)92例四肢骨巨細(xì)胞瘤患者進(jìn)行病灶內(nèi)刮除及氯化鋅處理，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)達(dá)11年的隨訪發(fā)現(xiàn)有13%病例出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)[85]。Balke等對(duì)42例四肢骨巨細(xì)胞瘤患者進(jìn)行病灶內(nèi)刮除輔助高速磨鉆、過(guò)氧化氫滅活、骨水泥填充后局部復(fù)發(fā)率為11%，明顯低于無(wú)輔助滅活的病例[39]。

5.3 術(shù)后功能重建

肢體骨巨細(xì)胞瘤病灶內(nèi)刮除術(shù)后，瘤腔可使用植骨或骨水泥填充，還可以聯(lián)合接骨板內(nèi)固定重建肢體功能。廣泛切除術(shù)后造成的骨關(guān)節(jié)缺損，應(yīng)進(jìn)行復(fù)雜的個(gè)體化關(guān)節(jié)功能重建[89-91]。（2B級(jí)）

病灶刮除滅活后填充物選擇包括自體骨、人工骨、異體骨、骨水泥[92,93]。文獻(xiàn)報(bào)道采用高速磨鉆＋輔助病灶內(nèi)刮除＋異體骨移植的復(fù)發(fā)率為12%[36]，高速磨鉆＋輔助病灶內(nèi)刮除＋骨水泥充填復(fù)發(fā)率為14%，兩者復(fù)發(fā)率較為接近[94]。病灶內(nèi)刮除聯(lián)合骨水泥充填在骨巨細(xì)胞瘤的治療方面具有一定優(yōu)勢(shì)，因其費(fèi)用低、術(shù)后恢復(fù)期短，而且X線片上的低密度顯影使腫瘤復(fù)發(fā)病灶極易識(shí)別。骨水泥聚合過(guò)程由于其本身材料細(xì)胞毒性以及聚合時(shí)釋放的熱量，可使瘤壁骨質(zhì)深部2～3 mm產(chǎn)生壞死，起到抗腫瘤作用[39,95]。目前，尚無(wú)大樣本、前瞻、隨機(jī)、對(duì)照研究比較不同填充物在局部刮除病灶后對(duì)于四肢骨巨細(xì)胞瘤的治療效果。單純填充適用于病骨最大破壞橫截面在50%以下或者受累關(guān)節(jié)面的破壞在25%以下的骨缺損。對(duì)于病骨最大破壞橫截面達(dá)到50%～80%或者受累關(guān)節(jié)面的破壞達(dá)到25%～50%時(shí)，病理骨折發(fā)生率較高，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用內(nèi)固定[96,97]。

肢體骨巨細(xì)胞瘤廣泛切除術(shù)常涉及關(guān)節(jié)，術(shù)后患肢功能受限，常用的功能重建方法包括：關(guān)節(jié)融合術(shù)、異體半關(guān)節(jié)或大段異體骨移植術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、復(fù)合體置換術(shù)。目前，人工關(guān)節(jié)置換使用最為廣泛[49,98]。

5.4 復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移病例的處理

對(duì)于局部復(fù)發(fā)的四肢骨巨細(xì)胞瘤，仍應(yīng)按照首發(fā)病例相同的原則選擇術(shù)式[41,99]，但病灶刮除術(shù)后填充物傾向于骨水泥[41]。對(duì)于伴有肺轉(zhuǎn)移的骨巨細(xì)胞瘤，在治療原發(fā)病灶同時(shí)，如果轉(zhuǎn)移灶可切除，則考慮手術(shù)切除，并聯(lián)合一種有效的輔助治療，之后進(jìn)行隨訪監(jiān)測(cè)[8,9]。對(duì)于局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病例，如果病灶無(wú)法切除或切除后有嚴(yán)重功能缺失，則可考慮Denosumab、干擾素、放療以及繼續(xù)觀察等處理方式[50,63]。（1B級(jí)）

對(duì)于局部復(fù)發(fā)的四肢骨巨細(xì)胞瘤，若未侵犯關(guān)節(jié)面，骨皮質(zhì)仍然完整，周?chē)鸁o(wú)明顯軟組織腫塊，可以考慮進(jìn)行病灶刮除、聯(lián)合局部輔助處理、骨水泥填充[38,100]，否則應(yīng)進(jìn)行廣泛切除及重建手術(shù)。Klenke回顧性分析46例局部復(fù)發(fā)細(xì)胞瘤病例，發(fā)現(xiàn)對(duì)局部復(fù)發(fā)病灶實(shí)行病灶內(nèi)刮除后、骨水泥填充的再次復(fù)發(fā)率為14%，而骨材料填充的復(fù)發(fā)率為50%[41]。在全部骨巨細(xì)胞瘤患者中，1%～3%會(huì)出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，而在局部復(fù)發(fā)病例中，肺轉(zhuǎn)移比例約6%[75,76,101]。Tubbs對(duì)13例肺轉(zhuǎn)移的四肢骨巨細(xì)胞瘤患者回顧性分析，發(fā)現(xiàn)對(duì)轉(zhuǎn)移灶行手術(shù)切除可獲得長(zhǎng)期無(wú)瘤生存[101]。

對(duì)于局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病例，如果病灶無(wú)法切除、或切除后有嚴(yán)重功能缺失，考慮使用Denosumab、干擾素、放療等輔助治療方法[64]。在一項(xiàng)Ⅱ期開(kāi)放試驗(yàn)中（n=37），Denosumab在不可切除或復(fù)發(fā)的骨巨細(xì)胞瘤患者中有效率為86%（巨細(xì)胞減少90%或靶病灶25周無(wú)進(jìn)展）[63]。Kaiser等報(bào)道使用干擾素治療骨巨細(xì)胞瘤肺轉(zhuǎn)移患者，獲得12個(gè)月的無(wú)疾病進(jìn)展時(shí)間[73]。Malone等回顧性分析使用局部放療治療13例局部復(fù)發(fā)骨巨細(xì)胞瘤患者，5年局部控制率達(dá)85%[50]。

5.5 腫瘤影像分級(jí)與手術(shù)方式的選擇

影像及臨床表現(xiàn)與骨巨細(xì)胞瘤預(yù)后關(guān)系密切，因此骨巨細(xì)胞瘤臨床及影像分級(jí)是手術(shù)方式選擇的重要依據(jù)[102]。（1B級(jí)）

Jaffe將骨巨細(xì)胞瘤病理分為三級(jí)，但是單純的病理學(xué)分級(jí)在臨床上往往無(wú)法反映骨巨細(xì)胞瘤的生物學(xué)行為。因此，Enneking和Campanacci根據(jù)影像學(xué)及臨床表現(xiàn)提出不同的骨巨細(xì)胞瘤分級(jí)。Enneking分期是在臨床、X線表現(xiàn)和病理學(xué)三者結(jié)合的基礎(chǔ)上進(jìn)行的臨床分期。Ⅰ期，無(wú)臨床癥狀，X線表現(xiàn)有病灶，病理變化呈良性；Ⅱ期，有臨床癥狀，X線表現(xiàn)明顯，病灶呈膨脹性，但骨皮質(zhì)尚完整未穿破，病理變化呈良性；Ⅲ期，有臨床癥狀，X線表現(xiàn)明顯，病灶呈侵襲性，伴骨皮質(zhì)缺損，形成軟組織腫塊，病灶可伸展至軟骨下，甚至侵犯關(guān)節(jié)，病理變化良性、侵襲性或惡性[14]。Campanacci依據(jù)X線表現(xiàn)將骨巨細(xì)胞瘤分為三期：Ⅰ期為靜止期，骨巨細(xì)胞瘤在X線表現(xiàn)為邊界明顯和完整的局限性骨腫瘤，對(duì)周?chē)墙M織無(wú)明顯侵犯；Ⅱ期為活躍期，腫瘤邊界仍清晰，可觀察到其呈膨脹性生長(zhǎng)，周?chē)瞧べ|(zhì)變??；Ⅲ期骨巨細(xì)胞瘤邊界已難以分辨，病灶呈惡性腫瘤的方式生長(zhǎng)，可有骨皮質(zhì)穿破，軟組織受累，甚至發(fā)生病理骨折[29]。

骨巨細(xì)胞瘤臨床分級(jí)越高，其局部復(fù)發(fā)可能性越大。Prosser回顧性分析137例初發(fā)骨巨細(xì)胞瘤病例發(fā)現(xiàn)：病灶被刮除后，CampanacciⅠ、Ⅱ期病例局部復(fù)發(fā)率為7%，CampanacciⅢ期病例局部復(fù)發(fā)率為29%[37]。目前建議對(duì)于EnnekingⅠ、Ⅱ期或CampanacciⅠ、Ⅱ期的四肢骨巨細(xì)胞瘤通?？蓪?shí)行病灶內(nèi)刮除手術(shù)，對(duì)于EnnekingⅢ期或CampanacciⅢ期的四肢骨巨細(xì)胞瘤可考慮廣泛切除手術(shù)[102,103]。

楊迪生等報(bào)道病骨最大破壞橫截面在50%以下或者受累關(guān)節(jié)面破壞少于25%時(shí)，病灶刮除、植骨填充即可；當(dāng)病骨最大破壞橫截面達(dá)到50%～80%或者受累關(guān)節(jié)面破壞達(dá)25%～50%時(shí)，發(fā)生病理骨折的風(fēng)險(xiǎn)加大，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用內(nèi)固定。對(duì)于病骨破壞較大、關(guān)節(jié)面破壞超過(guò)50%、橈骨和尺骨遠(yuǎn)端以及其他非承重骨的骨巨細(xì)胞瘤，廣泛切除是比較適宜的方法[96,97]。

6 骨盆、骶骨病灶的外科治療

骨巨細(xì)胞瘤是骨盆及骶骨較常見(jiàn)的原發(fā)性骨腫瘤之一，骶骨、骨盆GCT分別占全身GCT的4%～5%[104-106]、1.5%～6.1%[107-109]。由于存在侵襲性較高、局部解剖復(fù)雜、癥狀隱匿、術(shù)中出血多、復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)，骨盆及骶骨GCT的外科治療仍是一個(gè)難題[105,108]。難點(diǎn)主要集中在外科切除邊界的選擇、術(shù)中出血的控制、骶神經(jīng)的保留及輔助治療方法的選擇等方面。

骶骨及骨盆GCT局部復(fù)發(fā)率高，主要的影響因素包括腫瘤分級(jí)及外科切除與重建相關(guān)的因素等，多由于其比鄰盆腔大血管、周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)復(fù)雜和大量的無(wú)法控制的術(shù)中出血[110,111]，這些影響手術(shù)視野、術(shù)中瘤腔及邊界的處理。骨盆及骶骨GCT手術(shù)方式多種，對(duì)于初發(fā)骶骨GCT外科治療來(lái)講，保守的手術(shù)治療（刮除或部分切除）在充分的術(shù)中控制出血情況下，可達(dá)到術(shù)后較低的復(fù)發(fā)率及良好的術(shù)后功能[106,112]。

6.1 骶骨骨巨細(xì)胞瘤外科邊界的選擇和預(yù)后（1B級(jí)）

對(duì)于首診骶骨骨巨細(xì)胞瘤病例，任何Campanacci分級(jí)，高位骶椎（S1和S2）均采取刮除術(shù)，低位骶椎（S3及以下）均采取廣泛切除或邊緣切除[106,113,114]。

盡管GCT組織學(xué)為良性，但其呈膨脹性溶骨性骨質(zhì)破壞，具有明顯的侵襲性，局部復(fù)發(fā)率高，尤其是位于骶骨的GCT，術(shù)后復(fù)發(fā)率高于四肢GCT[29,106]。囊內(nèi)刮除能夠充分保留神經(jīng)根、保護(hù)盆腔臟器和維持骨盆環(huán)的穩(wěn)定，但會(huì)增加腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，有研究顯示其復(fù)發(fā)率甚至超過(guò)50%[115-118]。就骶骨GCT來(lái)說(shuō)，由于位置深在、瘤體大、術(shù)中出血多，分離瘤體時(shí)還要保護(hù)骶神經(jīng)根，且多數(shù)腫瘤常侵犯高位骶椎及骶髂關(guān)節(jié)，因此廣泛切除難以實(shí)施。目前高速磨鉆廣泛用于GCT的外科手術(shù)，它可以徹底處理瘤腔，同時(shí)還可以通過(guò)酒精、灼燒等方式處理殘瘤。Marcove等[106,114]推薦保守的外科治療切除方案，即高位骶椎（S1和S2）首選刮除術(shù)，病灶刮除后輔以高速磨鉆磨除，達(dá)到近似病灶內(nèi)邊緣切除的效果；低位骶椎（S3及以下）首選廣泛切除或邊緣切除，根據(jù)情況，盡量保留S3神經(jīng)根；對(duì)于同時(shí)侵犯高位和低位骶骨的病例，S3及以下部分行廣泛切除或邊緣切除，而S2及以上部分采用刮除術(shù)。這種手術(shù)策略得到了較多學(xué)者的認(rèn)同[113,119-121]，它的優(yōu)點(diǎn)在于保持脊柱及骨盆的連續(xù)性，手術(shù)操作較易實(shí)現(xiàn)且快速，降低了潛在的出血風(fēng)險(xiǎn)和影響患者生命的威脅。同時(shí)也確保瘤壁處理徹底，降低了醫(yī)源性神經(jīng)根損害和手術(shù)相關(guān)疾病及并發(fā)癥的發(fā)生。

6.2 骶骨骨巨細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)病例的處理（2B級(jí)）

骶骨GCT復(fù)發(fā)病例可在充分控制術(shù)中出血和De-nosumab的保護(hù)下行二次刮除或整塊切除。對(duì)于侵及S2以上椎體的GCT，切除后應(yīng)行腰骶髂重建骨盆環(huán)的穩(wěn)定，而S2椎體未受侵犯的病例，行單純整塊切除。

骶骨GCT術(shù)后初次復(fù)發(fā)，可根據(jù)腫瘤侵犯情況再次行手術(shù)切除。但復(fù)發(fā)腫瘤邊界范圍往往更大，血供也較豐富，需在充分控制術(shù)中出血的情況下完整切除。術(shù)前評(píng)估可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，可考慮行保留神經(jīng)根的切刮術(shù)，術(shù)后輔助放療及藥物治療等。腫瘤的完整切除勢(shì)必可以減少?gòu)?fù)發(fā)，但犧牲神經(jīng)功能帶來(lái)的相關(guān)并發(fā)癥也不能忽視。對(duì)于部分病例，可反復(fù)栓塞骶骨GCT的供瘤血管[68,70,122]，從而達(dá)到局部控制骶骨GCT的效果，尤其是腫瘤較大的患者。甚至有研究者強(qiáng)調(diào)選擇這種治療手段的優(yōu)勢(shì)，即在反復(fù)栓塞供瘤血管的基礎(chǔ)上，選擇其他的治療措施，包括手術(shù)等[70,71,123]。

關(guān)于骶骨切除程度以及是否重建，一直以來(lái)都是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)[124,125]。以往臨床研究顯示，手術(shù)保留至少1/2 S1的患者術(shù)后并不會(huì)出現(xiàn)腰骶髂不穩(wěn)[126,127]。而Gunterberg等[128]研究發(fā)現(xiàn)，S1以下切除者，其骨盆環(huán)穩(wěn)定性降低30%，骶骨岬下1 cm以遠(yuǎn)切除者降低50%，并認(rèn)為骶骨次全切除術(shù)后早期患者站立時(shí)可完全負(fù)重。Huagte等[129]認(rèn)為，經(jīng)S1神經(jīng)孔下緣水平切除骶骨者能夠承受術(shù)后活動(dòng)而不發(fā)生骨折，而經(jīng)上緣水平切除者則難以承受。而也有研究發(fā)現(xiàn)[130]，經(jīng)S1椎體以下平面切除骶骨時(shí)，骨盆環(huán)的穩(wěn)定性受到一定影響，但不是行腰髂局部重建的絕對(duì)指征，可根據(jù)患者的年齡、體重、骨質(zhì)條件、經(jīng)濟(jì)狀況等綜合考慮，決定是否進(jìn)行重建。而當(dāng)切除平面涉及S1椎體（下1/4～1/2 S1平面）切除后，骶髂關(guān)節(jié)應(yīng)力過(guò)度集中，整個(gè)骨盆穩(wěn)定性大幅下降，極易發(fā)生殘留骶骨骨折或脊椎的下沉，需要進(jìn)行腰骶髂局部重建以增強(qiáng)骶髂關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

6.3 骶骨骨巨細(xì)胞瘤再次復(fù)發(fā)病例的處理（2B級(jí)）

骶骨骨巨細(xì)胞瘤再次復(fù)發(fā)病例，應(yīng)根據(jù)腫瘤侵犯情況及患者需求個(gè)性化制定手術(shù)策略，部分患者可能從手術(shù)中受益。

骶骨GCT術(shù)后再次復(fù)發(fā)，可根據(jù)腫瘤侵犯情況決定是否再行手術(shù)切除。對(duì)于年輕患者，若腫瘤未廣泛浸潤(rùn)，主要神經(jīng)血管、盆腔臟器等不受累，征求患者及家屬意見(jiàn)后，可考慮再次手術(shù)。當(dāng)腫瘤完整切除可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，可考慮行保留神經(jīng)根的切刮術(shù)，術(shù)后輔助放療及藥物等其他治療方案，可能更適合患者[131]。對(duì)廣泛浸潤(rùn)的難切性腫瘤，進(jìn)一步的切刮術(shù)勢(shì)必可以減瘤，但犧牲神經(jīng)功能帶來(lái)的相關(guān)并發(fā)癥也不能忽視，常導(dǎo)致較差的術(shù)后功能以及更高的并發(fā)癥發(fā)生率。因此，對(duì)于這部分病例，以及老年再次復(fù)發(fā)患者，可反復(fù)栓塞骶骨供瘤血管，一般在栓塞后3～4個(gè)月后疼痛減輕，數(shù)年后腫瘤體積有不同程度的減小。Lin等[68]應(yīng)用選擇性動(dòng)脈栓塞治療骶骨GCT，認(rèn)為可單獨(dú)應(yīng)用或聯(lián)合其他方法應(yīng)用，作為手術(shù)切除的一種替代治療方法，從而達(dá)到局部控制的效果。部分病例也可以通過(guò)單純放療控制[106]，劑量通常在40～70 Gy，其優(yōu)勢(shì)在于避免手術(shù)切除相關(guān)疾病發(fā)生，但也會(huì)引起局部皮膚損害及纖維化[54,132-134]、以及與放射相關(guān)的惡變或肉瘤變[135,136]。

6.4 骨盆骨巨細(xì)胞瘤外科邊界的選擇和預(yù)后（1B級(jí)）

對(duì)于骨盆GCT病例，任何Campanacci分級(jí)，首選初始治療方案為切緣陰性的廣泛切除。

由于骨盆解剖復(fù)雜以及骨巨細(xì)胞瘤具侵襲性，目前骨盆GCT尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的治療策略，尤其是累及骨盆Ⅱ區(qū)的GCT。既往的治療方式包括放療[54,137]、囊內(nèi)刮除[105,108,138]和廣泛切除[109,119]等。骨盆GCT未行廣泛切除的局部復(fù)發(fā)率約43%[108,139]，Leggon等報(bào)道囊內(nèi)刮除的復(fù)發(fā)率約41%，而廣泛切除可確保腫瘤鄰近肌肉附著點(diǎn)切除干凈，短期隨訪未見(jiàn)復(fù)發(fā)的病例[111,117,122,140,141]。

考慮到GCT局部侵襲性生長(zhǎng)的特點(diǎn)，首次外科切除對(duì)于腫瘤局部控制至關(guān)重要，因?yàn)閺?fù)發(fā)病例往往達(dá)不到完整切除的要求，因此，廣泛切除有助于控制局部復(fù)發(fā)[111,117,121,141]。況且對(duì)于骨盆GCT，若腫瘤侵犯髖臼內(nèi)上壁，行囊內(nèi)刮除后并沒(méi)有一個(gè)可供植骨或是骨水泥填充的腔室[108]。外科切除方式的選擇需平衡患者的局部復(fù)發(fā)率及腫瘤切除手術(shù)相關(guān)疾病發(fā)生率。

骨盆GCT的治療一直是一個(gè)挑戰(zhàn)，主要的爭(zhēng)議在于控制局部復(fù)發(fā)的切除方式選擇及切除后恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能的重建。盡管廣泛切除后假體重建相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高，但局部復(fù)發(fā)率低，可征求患者同意后選擇廣泛切除方式。

6.5 骨盆骨巨細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)病例的處理（2B級(jí)）

對(duì)于骨盆骨巨細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)病例，應(yīng)根據(jù)腫瘤侵犯情況及患者需求個(gè)性化制定治療策略，部分患者可能從手術(shù)中受益。若復(fù)發(fā)腫瘤未廣泛浸潤(rùn)，主要神經(jīng)血管、盆腔臟器等不受累，可實(shí)現(xiàn)整塊切除情況下，征求患者及家屬同意后，可充分控制術(shù)中出血予再次手術(shù)。當(dāng)腫瘤廣泛浸潤(rùn)周?chē)芗芭枨慌K器時(shí)，完整切除已難以實(shí)現(xiàn)，手術(shù)勢(shì)必導(dǎo)致嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥及較差的肢體功能，結(jié)合放療及藥物等其他治療方案，可能更適合患者[142]。

因此，對(duì)于骨盆骨巨細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)病例，應(yīng)根據(jù)腫瘤侵犯情況及患者需求個(gè)性化制定治療策略。

6.6 骨盆/骶骨骨巨細(xì)胞瘤外科手術(shù)中出血控制（1B級(jí)）

充分有效的控制術(shù)中出血，減少出血的同時(shí)，可以清晰顯示腫瘤切緣，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。減少術(shù)中出血的手段有很多，需個(gè)性化的選擇。相比低壓麻醉、供瘤血管栓塞及切開(kāi)臨時(shí)阻斷髂血管，應(yīng)用腹主動(dòng)脈內(nèi)球囊阻斷技術(shù)有一定的優(yōu)勢(shì)[106,110,120]。

骶骨GCT術(shù)中出血較大，有研究顯示，出血量最大者甚至超過(guò)35000 ml[120]。在沒(méi)有充分止血或充分備血的情況下，骶骨GCT行刮除術(shù)很難，因?yàn)橐曇安磺逡约澳[瘤細(xì)胞隨出血擴(kuò)散[106]。通過(guò)降低術(shù)中出血，達(dá)到顯露充分、降低瘤細(xì)胞污染可能、徹底處理瘤壁和減少術(shù)后手術(shù)相關(guān)疾病的發(fā)生率，以保證手術(shù)的安全性和減少局部復(fù)發(fā)。

為控制骶骨及骨盆術(shù)中出血，臨床上曾使用過(guò)低壓麻醉，即整個(gè)手術(shù)過(guò)程中，在保證各生命器官足夠的血液灌注的前提下控制血壓。但因其對(duì)麻醉醫(yī)師的綜合素質(zhì)及術(shù)中監(jiān)護(hù)要求較高、風(fēng)險(xiǎn)極大，且控制效果欠佳而應(yīng)用受限[143,144]。預(yù)先前路結(jié)扎單側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，甚至經(jīng)腹切開(kāi)臨時(shí)阻斷腹主動(dòng)脈，因手術(shù)損傷大、術(shù)后并發(fā)癥多而在臨床應(yīng)用較少。經(jīng)股動(dòng)脈穿刺栓塞雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈及可栓塞的供瘤動(dòng)脈，大大減少術(shù)中出血，提高手術(shù)安全性，但該方法往往需行多條供血?jiǎng)用}栓塞，才能達(dá)到良好的控制出血效果，且費(fèi)用昂貴、耗時(shí)長(zhǎng)，并可能增加下肢缺血損傷、局部缺血性疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生率，甚至有誤栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[70,145,146]。應(yīng)用腹主動(dòng)脈內(nèi)球囊阻斷技術(shù)，通過(guò)體外控制血流，其球囊位于腹主動(dòng)脈的分支腎動(dòng)脈水平以下，腹主動(dòng)脈分叉以上，約在第3、4腰椎間隙水平[110,112]。在此腹主動(dòng)脈供血范圍內(nèi)并沒(méi)有對(duì)缺血較為敏感的器官，止血效果顯著，術(shù)中出血顯著減少，便于操作，同時(shí)理論上又可以無(wú)限制延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。因此，術(shù)中應(yīng)用腹主動(dòng)脈內(nèi)球囊阻斷技術(shù)具有一定的優(yōu)勢(shì)。

6.7 骨盆/骶骨骨巨細(xì)胞瘤的Denosumab治療（1B級(jí)）

Denosumab是治療骨盆、骶骨骨巨細(xì)胞瘤安全、有效的手段[65,66,147]，對(duì)于體積巨大的腫瘤來(lái)說(shuō)，術(shù)前用藥可以降低手術(shù)難度，減少術(shù)中出血，但我們認(rèn)為術(shù)前用藥以3～4次為宜，用藥時(shí)間不宜超過(guò)3周。囊內(nèi)刮除術(shù)后早期用藥（半年）局部復(fù)發(fā)率可降低至15%左右。因此在處理骨盆、骶骨骨巨細(xì)胞瘤時(shí)，可以適當(dāng)擴(kuò)大囊內(nèi)刮除的指征。長(zhǎng)時(shí)間用藥患者需注意下頜骨壞死和肉瘤變等并發(fā)癥，無(wú)法手術(shù)或未達(dá)到滿(mǎn)意外科邊界的患者在停藥后存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。外科手術(shù)徹底清除腫瘤仍應(yīng)作為骨盆骨巨細(xì)胞瘤的基本手段。Denosumab在惡性骨巨細(xì)胞瘤（malignancy in giant cell tumor,MGCT)中的療效尚不確定。

7 脊柱病灶

7.1 手術(shù)方式的選擇和預(yù)后（1B級(jí)）

由于脊柱骨巨細(xì)胞瘤有著較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，大范圍的全脊椎切除術(shù)是首選的手術(shù)方式。

對(duì)于那些無(wú)法行全脊椎切除手術(shù)的患者，輔以切緣滅活處理和其他藥物治療的病灶刮除或椎體次全切除術(shù)、動(dòng)脈栓塞和放射治療是經(jīng)典的治療方式。

降低腫瘤局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的主要措施是行全脊椎整塊切除術(shù)（en blok切除）[148,149]，即使全脊椎切除的局部復(fù)發(fā)率仍較高[108,121,150]。全脊椎整塊切除的手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)較病灶刮除或分塊切除大大增加，而且有些部位如頸椎的骨巨細(xì)胞瘤往往僅能做到瘤內(nèi)刮除或次全切除，其復(fù)發(fā)率可高達(dá)40%以上[151]。

術(shù)前根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)按照WBB外科分期系統(tǒng)設(shè)計(jì)手術(shù)方案[151-153]。當(dāng)腫瘤主體位于椎體內(nèi)且至少一側(cè)椎弓根未受到侵犯時(shí)（4～8區(qū)或5～9區(qū)），可采取一期后路全脊椎切除術(shù)（Tomita方法[154]）或前后路聯(lián)合全脊椎切除術(shù)（Boriani方法[152]），可大幅降低脊椎腫瘤切除后的局部復(fù)發(fā)率。當(dāng)腫瘤呈偏心性生長(zhǎng)而累及一側(cè)椎弓根或（和）橫突時(shí)（3～5區(qū)或8～10區(qū)），為了獲得良好手術(shù)邊界，應(yīng)進(jìn)行病椎的矢狀切除。對(duì)于單純后方附件結(jié)構(gòu)的病變（3～10區(qū)），可行單純后弓切除。在可能的情況下行椎體切除時(shí)盡量避免分塊切除。

首次選擇較為徹底的手術(shù)方式是降低脊柱骨巨細(xì)胞瘤局部復(fù)發(fā)的關(guān)鍵[150,155,156]，病灶內(nèi)手術(shù)以及腫瘤分期是局部復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素[123]。研究發(fā)現(xiàn)全脊椎切除并長(zhǎng)期應(yīng)用雙膦酸鹽可顯著降低脊柱骨巨細(xì)胞瘤的復(fù)發(fā)率[148,157,158]，年齡＜40歲患者預(yù)后更好[157]。對(duì)于行病灶刮除術(shù)的患者，局部應(yīng)用乙醇、苯酚或過(guò)氧化氫處理后填充骨水泥可一定程度上降低局部復(fù)發(fā)率[2,39,159]。

7.2 復(fù)發(fā)病例的處理（2B級(jí)）

局部復(fù)發(fā)的病例仍可采用前后路聯(lián)合全脊椎切除術(shù)。但脊柱骨巨細(xì)胞瘤手術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)治愈的可能性大大減小。

Teixeira的回顧性分析指出腫瘤大小和Ⅲ級(jí)腫瘤是局部復(fù)發(fā)的高風(fēng)險(xiǎn)因素[160]。有研究發(fā)現(xiàn)骨巨細(xì)胞瘤的初次手術(shù)后的短期復(fù)發(fā)率為9%，局部復(fù)發(fā)后再次手術(shù)后的復(fù)發(fā)率為16%[161]。郭衛(wèi)等研究發(fā)現(xiàn)二次手術(shù)后的復(fù)發(fā)率達(dá)57.1%[155]。Fidler報(bào)告了9例胸腰椎的骨巨細(xì)胞瘤，均采用前、后聯(lián)合入路全脊椎切除術(shù)，術(shù)后只有l(wèi)例二次手術(shù)的患者局部復(fù)發(fā)[150]。

7.3 動(dòng)脈栓塞的應(yīng)用（1B級(jí)）

由于脊柱骨巨細(xì)胞瘤血供較為豐富，在行全脊椎切除術(shù)前應(yīng)盡量行節(jié)段動(dòng)脈栓塞，以減少術(shù)中出血并能改善預(yù)后。

脊柱骨巨細(xì)胞瘤的節(jié)段動(dòng)脈栓塞是一項(xiàng)重要的輔助治療措施，術(shù)前動(dòng)脈栓塞能最大限度地減少富血管性腫瘤切除術(shù)中的出血量[121,155,162]。對(duì)于無(wú)法耐受全脊椎切除術(shù)或術(shù)后可能導(dǎo)致嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙的患者可應(yīng)用節(jié)段動(dòng)脈栓塞及病灶刮除術(shù)[121]。

7.4 脊柱骨巨細(xì)胞瘤切除后的功能重建（1B級(jí)）

在行椎體的全切或次全切除術(shù)后應(yīng)當(dāng)行脊柱的功能重建，常見(jiàn)的功能重建材料有自體骨、同種異體骨、骨水泥、鈦網(wǎng)、前路鈦板和后路椎弓根螺釘，可根據(jù)手術(shù)方式的不同選擇重建材料組合使用。

由于手術(shù)方式的多樣性，針對(duì)脊柱骨巨細(xì)胞瘤切除術(shù)后的重建材料選擇多為病例報(bào)道[121,163,164]，尚無(wú)對(duì)照研究，治療中多為參照其他脊柱腫瘤切除術(shù)后的力學(xué)性能需求進(jìn)行脊柱的穩(wěn)定性重建。

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