軟骨肉瘤臨床循證診療指南

中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會骨腫瘤專業(yè)委員會

郭衛(wèi)1*邵增務(wù)2*張偉濱3*葉招明4*

（1.北京大學(xué)人民醫(yī)院骨腫瘤科，北京100044；2.華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院骨科，武漢430022；3.上海瑞金醫(yī)院骨科，上海200025；4.浙江大學(xué)第二醫(yī)院骨科，杭州310009）

1 方法學(xué)

證據(jù)推薦等級方法采用GRADE(Grading of Recommendations Assessment,Development and Evaluation)方法，內(nèi)容見表1。

2 軟骨肉瘤概述

2.1 流行病學(xué)

軟骨肉瘤約占全部原發(fā)惡性骨腫瘤的9.2%，年發(fā)病率約1/200000，可發(fā)生在任何年齡，平均發(fā)病年齡50歲左右，男性多于女性（55%∶45%）[1,2]。中軸骨的軟骨肉瘤以骨盆最為好發(fā)，四肢長骨中股骨最常受累，另有10%的軟骨肉瘤發(fā)生于軟組織，多為黏液型軟骨肉瘤。

2.2 分類

經(jīng)典型軟骨肉瘤占所有軟骨肉瘤的85%，包括原發(fā)性軟骨肉瘤和繼發(fā)性軟骨肉瘤兩大類。目前國內(nèi)外常用的病理學(xué)分級方法是三級法，根據(jù)軟骨細胞豐富程度和異形性、雙核細胞和核分裂相多少以及黏液變性程度將經(jīng)典型軟骨肉瘤分為1、2、3級。值得一提的是，2013年WHO骨與軟組織腫瘤分類標準已將1級軟骨肉瘤歸入交界性腫瘤。遺傳性多發(fā)骨軟骨瘤病、Ollier?。ǘ喟l(fā)性內(nèi)生軟骨瘤?。┖蚆affucci綜合征（內(nèi)生軟骨瘤病伴軟組織血管瘤）經(jīng)常會惡變?yōu)槔^發(fā)性軟骨肉瘤[3]。繼發(fā)性軟骨肉瘤通常惡性程度低，轉(zhuǎn)移率低[4]。大約一半的軟骨肉瘤和幾乎所有的Ollier病和Maffucci綜合征患者存在異檸檬酸脫氫酶（IDH1或IDH2）突變[5-7]。

表1 GRADE推薦等級和證據(jù)分級

除經(jīng)典型軟骨肉瘤外，還有其他一些特殊亞型，占所有軟骨肉瘤的10%～15%，包括透明細胞型、去分化型、黏液型、皮質(zhì)旁型、間葉型軟骨肉瘤及惡性軟骨母細胞瘤[1,8]。原發(fā)于骨的黏液型軟骨肉瘤相對少見，具有明顯的臨床病理特點，是一類中度至高度惡性的軟骨肉瘤，常見于髖關(guān)節(jié)周圍[1,9,10]。研究表明絕大部分透明細胞型、去分化型及間葉型軟骨肉瘤中存在視網(wǎng)膜母細胞瘤（Rb）通路的改變[8]。

2.3 臨床表現(xiàn)

大多數(shù)軟骨肉瘤的癥狀比較輕微，由腫瘤大小及部位決定。病變位于骨盆或中軸骨的患者通常在疾病后期腫瘤增大明顯時才表現(xiàn)出癥狀，疼痛發(fā)作較隱匿[11-13]。中心型軟骨肉瘤在X線片上表現(xiàn)為骨皮質(zhì)破壞及骨髓內(nèi)向外生長的包塊，腫瘤內(nèi)可見鈣化[12]。MRI可以顯示髓內(nèi)病變及腫瘤向外侵襲范圍。繼發(fā)病變由先前存在的病變引起。序貫性的X線片會顯示骨軟骨瘤或內(nèi)生軟骨瘤緩慢增大。成年后原有病變或新發(fā)病變的軟骨帽厚度超過2 cm時應(yīng)懷疑肉瘤變[14]。

2.4 預(yù)后因素

軟骨肉瘤整體的5年生存率為70%左右，預(yù)后與分級和亞型密切相關(guān)。文獻報道，經(jīng)典型1、2、3級軟骨肉瘤的5年生存率分別為90%、81%和29%，而肺轉(zhuǎn)移率分別為0%、10%和66%。一個對SEER數(shù)據(jù)庫中2890例軟骨肉瘤患者的分析表明，不同亞型患者的5年生存率存在巨大差異，去分化型軟骨肉瘤的5年生存率為0%，而透明細胞型達到100%，其他亞型的5年生存率分別為黏液型71%、皮質(zhì)旁型93%、間葉型軟骨肉瘤48%、惡性軟骨母細胞瘤85%。統(tǒng)計學(xué)分析顯示軟骨肉瘤的重要預(yù)后因素包括：病變?yōu)樵l(fā)還是繼發(fā)、中心型還是周圍型、解剖部位、組織學(xué)級別及體積大小[11,15-17]。SEER的資料顯示：女性、低度惡性和無遠處轉(zhuǎn)移在單變量分析中有顯著疾病相關(guān)生存優(yōu)勢，而多變量分析中只有分級、分期與預(yù)后有明顯關(guān)系[18]。近期針對去分化軟骨肉瘤的隨訪顯示，其5年總體生存率僅為18%，發(fā)生于中軸骨、腫瘤最大徑線大于8 cm、伴有肺轉(zhuǎn)移者預(yù)后更差，如通過手術(shù)達到廣泛的外科邊界可提高生存率[19]。針對間葉型軟骨肉瘤的薈萃分析顯示[20]，5年、10年、20年生存率分別為55.0%、43.5%、15.7%，發(fā)生于30歲以上、病變位于中軸骨、非手術(shù)治療、切緣陽性等因素與預(yù)后不良相關(guān)，化療是否能夠提高生存率仍存在爭議，切緣陽性患者術(shù)后接受放療可有效降低復(fù)發(fā)風(fēng)險[21]。中長期隨訪結(jié)果顯示，軟骨肉瘤的10年和30年的無病生存率均為72.8%。

3 診斷

典型軟骨肉瘤在放射學(xué)上容易診斷，但低度惡性軟骨肉瘤與良性軟骨類腫瘤的鑒別診斷，在臨床、放射學(xué)，甚至病理上都存在困難。包括X線片、CT、MRI和核素掃描，每種方法各有優(yōu)缺點。X線片簡單易行，容易顯示骨質(zhì)破壞、鈣化及骨膜反應(yīng)，但細微鈣化及軟組織侵犯顯示不佳；CT顯示骨質(zhì)破壞、細微鈣化及軟組織包塊優(yōu)于X線片；MRI顯示腫瘤邊界、水腫、軟組織侵犯最佳，但鈣化顯示差。CT和MR增強掃描還可提供腫瘤的血供信息。PET或PET/CT是一種可選擇的影像學(xué)技術(shù)，已應(yīng)用于治療前分期和監(jiān)測腫瘤進展速度[22-25]。（1A級）

懷疑軟骨肉瘤的患者要在活檢前進行分期。標準步驟包括胸部影像學(xué)（胸片和胸部CT檢測肺轉(zhuǎn)移），恰當(dāng)?shù)脑l(fā)部位的影像學(xué)檢查（X線片、MRI、CT、骨掃描）。在治療前，進行實驗室檢查，包括全血細胞計數(shù)（CBC），乳酸脫氫酶（LDH）和堿性磷酸酶（ALP）。（1A級）

切開活檢和穿刺活檢（粗針或針吸）是骨與軟組織腫瘤診斷中的兩種方法[26,27]。切開活檢是最準確的方法，可以提供較多的標本進行免疫組織化學(xué)或細胞遺傳學(xué)檢查[28]。但是，切開活檢需要在手術(shù)室進行全身麻醉或區(qū)域麻醉。穿刺活檢可以在局部麻醉下進行，需要或不需要鎮(zhèn)靜。當(dāng)獲得標本充分時，穿刺活檢可作為切開活檢的另一種選擇，診斷準確率為88%～96%[29-31]。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，影像學(xué)定位下的穿刺活檢越來越多地在診斷原發(fā)性和繼發(fā)性骨腫瘤中得到應(yīng)用[32]?；顧z應(yīng)該在患者將會接受進一步治療的中心進行?；顧z時，應(yīng)妥善固定病變骨，采取適當(dāng)?shù)拇胧┓乐共±砉钦鄣陌l(fā)生?；顧z的實施對于保肢手術(shù)非常重要，如果活檢不當(dāng)將會影響患者的預(yù)后[26,27]。如果活檢瘢痕在腫瘤切除時沒有整塊切除，切開活檢和穿刺活檢有導(dǎo)致腫瘤局部復(fù)發(fā)的可能，這與活檢通道的腫瘤播散有關(guān)。穿刺活檢的腫瘤播散風(fēng)險低[33,34]。然而，穿刺活檢和切開活檢的原則是一樣的。在計劃活檢路徑時，應(yīng)保證活檢帶在計劃切除的范圍內(nèi)，使得手術(shù)時其切除范圍可與原發(fā)腫瘤一樣，達到同樣的廣泛邊緣切除。（1B級）

4 治療原則

4.1 低度惡性或間室內(nèi)軟骨肉瘤

治療：對于可切除的病灶，建議廣泛切除或囊內(nèi)切除±外科輔助治療（1B級）；對不可切除的，應(yīng)考慮放療（2B級）。

隨訪與監(jiān)測：最初兩年，每6～12個月進行體格檢查、胸片及病變X線檢查，之后改為每年1次（1A級）。出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)的，如果可切除，可繼續(xù)行廣泛切除。對于切緣陽性，可考慮放療或再次手術(shù)獲得外科陰性邊界。對于切緣陰性的，繼續(xù)觀察。復(fù)發(fā)病灶不可切除者，建議放療（2B級）。

4.2 高度惡性(2～3級)、透明細胞、間室外軟骨肉瘤

治療：對于可切除的病灶，行廣泛切除（1B級）；對于不可切除的病灶，考慮放療（2B級）。

隨訪與監(jiān)測：隨訪內(nèi)容包括體格檢查，原發(fā)部位影像學(xué)檢查。前5年每3～6個月行胸部CT檢查，之后每年1次，至少為期10年（1A級）。出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)時，對于可切除的病灶繼續(xù)行廣泛切除，切緣陽性的建議放療或再次手術(shù)獲得陰性外科邊界。對于切緣陰性的，繼續(xù)觀察。不可切除的病灶建議行放療（2B級）。對于全身轉(zhuǎn)移的患者，首選進行臨床試驗或應(yīng)用環(huán)磷酰胺及西羅莫司（2C級），也可選擇手術(shù)切除。

4.3 去分化軟骨肉瘤

參照骨肉瘤治療方案，術(shù)前化療+手術(shù)+術(shù)后化療的新輔助治療模式?；熕幬镆园⒚顾?、順鉑、甲氨蝶呤和異環(huán)磷酰胺為主（2B級）。

4.4 間葉型軟骨肉瘤

參照尤文肉瘤治療，術(shù)前化療+手術(shù)+術(shù)后化療的新輔助治療模式?；熕幬镆园⒚顾?、長春新堿、環(huán)磷酰胺、足葉乙甙和異環(huán)磷酰胺為主（2B級）。

5 診療方法說明

5.1 手術(shù)

對于腫瘤較大或累及中軸骨的軟骨肉瘤患者，切緣陰性的廣泛切除是首選初始治療[17,35-37]（1B級）。進行充分外科邊界廣泛切除的中軸骨及骨盆帶軟骨肉瘤患者十年總生存率及無事件生存率更高，分別為61%、44%；而非充分外科邊界切除后的患者為17%、0%[37]。瘤內(nèi)刮除術(shù)加冷凍輔助治療可降低間室內(nèi)1級軟骨肉瘤患者復(fù)發(fā)率[38-41]（1B級）。對于某些低度惡性、較少影像學(xué)侵襲表現(xiàn)的非骨盆部位軟骨肉瘤患者，瘤內(nèi)切除可替代廣泛切除且無不良后果[42-44]（1B級）。

5.2 放療

對于高度惡性腫瘤或腫瘤難以切除的患者，放療可作為一種不完全切除術(shù)后或緩解癥狀的治療方法[1,2]。在一個對于60例顱外高風(fēng)險軟骨肉瘤術(shù)后患者的回顧性分析中，術(shù)前或術(shù)后放療作為一種輔助治療手段對于不能整塊切除的腫瘤可以減少及延長局部復(fù)發(fā)[45]。近期一個間葉型軟骨肉瘤回顧性研究表明輔助性放療可以降低局部復(fù)發(fā)率[46]。（2B級）

對于低度惡性顱底及頸椎軟骨肉瘤患者，質(zhì)子束放療或質(zhì)子+光子束放療可減少腫瘤局部復(fù)發(fā)及延長生存期[47-51]。在兩個獨立的研究中，光子束放療對于顱底軟骨肉瘤患者的局部控制率分別為92%及94%[47,51]。Noel等報告了26例顱底及上頸椎軟骨肉瘤術(shù)后質(zhì)子+光子束放療的3年局部控制率為26%[50]。在一個包含299例顱底軟骨肉瘤的研究中，質(zhì)子+光子束放療的10年局部控制率為94%[48]。碳離子放療也被報道對于顱底軟骨肉瘤患者有較高局部控制率[52-54]。（2B級）

軟骨肉瘤放療原則：①顱底腫瘤，術(shù)后放療或不可切除病灶放療：＞70 Gy專業(yè)技術(shù)放療[55,56]；②顱外病灶，考慮術(shù)后放療（60～70 Gy），尤其針對存在腫瘤細胞相近或切緣陽性的高度惡性/去分化/間葉亞型；不可切除病例考慮大劑量專業(yè)技術(shù)放療。

5.3 化療

化療對軟骨肉瘤不是很有效，特別是經(jīng)典型軟骨肉瘤。Mitchell等曾報告，順鉑、阿霉素的輔助化療可提高去分化軟骨肉瘤患者的生存率[57]。但是，這一結(jié)果未被其他研究證實[58-60]。Cesari等報告，輔助化療可提高間葉型軟骨肉瘤患者的生存率[61]。另一來自德國的研究小組也證實間葉型軟骨肉瘤的年輕患者接受化療的效果更好[62]。2013年的一篇文獻顯示[63]應(yīng)用蒽環(huán)類藥物為主的化療后，RECIST評估的客觀反應(yīng)率分別為間葉型軟骨肉瘤31%，去分化軟骨肉瘤20.5%，經(jīng)典軟骨肉瘤11.5%，透明細胞軟骨肉瘤0%。由于目前尚未有前瞻性隨機試驗的證據(jù)，化療的治療作用還沒有得到確認。（2C級）

軟骨肉瘤的化療原則：①傳統(tǒng)軟骨肉瘤（1～3級）沒有已知的標準化療方案，環(huán)磷酰胺和西羅莫司用于高度惡性軟骨肉瘤全身性復(fù)發(fā)[64]（2C級）；②間葉型軟骨肉瘤：遵從尤文肉瘤治療方案（2B級）；③去分化軟骨肉瘤：遵從骨肉瘤治療方案（2B級）。

6 不同部位的外科治療

6.1 四肢

肢體1級中央型軟骨肉瘤初次手術(shù)可以采用囊內(nèi)刮除治療，這一方法會保留更好的肢體功能，同時不會影響患者的生存率，對于出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)的患者二期行擴大完整切除手術(shù)后仍可獲得滿意的局部控制率[38,42-44]（2B級）。Veth，Ahlmann，Mohler等[39-41]分別報道囊內(nèi)切除加冷凍治療，獲得理想的臨床效果。采用囊內(nèi)刮除的另一個重要原因是1級軟骨肉瘤和良性內(nèi)生軟骨瘤在臨床表現(xiàn)、影像學(xué)，甚至病理組織學(xué)檢測中都難于鑒別[65]，以至于2013年WHO骨與軟組織腫瘤分類標準已將1級軟骨肉瘤歸入交界性腫瘤范疇。文獻回顧[38]顯示，肢體1級中央型軟骨肉瘤初次手術(shù)采用囊內(nèi)刮除治療，局部復(fù)發(fā)率為0～7.7%，MSTS評分平均為27～30。低級別外周型軟骨肉瘤應(yīng)手術(shù)完整切除，并爭取切除的腫瘤表面有正常組織覆蓋[38]。高級別和透明細胞型軟骨肉瘤應(yīng)行足夠廣泛且邊緣陰性的切除手術(shù)[17,35-39]。（1B級）

6.2 骨盆/骶骨

6.2.1 外科邊界的選擇和預(yù)后：對于骨盆/骶骨的軟骨肉瘤病例來說，任何病理分級，首選初始治療方案均為切緣陰性的廣泛切除[17,35,36,38,66]。（1B級）

骨盆/骶骨軟骨肉瘤患者的10年生存率在51%～88%之間[12,36,43,67,68]，低于四肢軟骨肉瘤的10年生存率[17,67,69,70]。

當(dāng)?shù)图墑e軟骨肉瘤發(fā)生于四肢的時候，尚可選擇囊內(nèi)切除，而對于骨盆/骶骨的軟骨肉瘤病例，無論病理分級如何，都必須選擇切緣陰性的廣泛切除[12,35,36,38,43,66-69,71-79]。Andreou等在2011年發(fā)表的對照研究顯示，中軸骨及骨盆軟骨肉瘤患者在獲得滿意外科邊界的廣泛切除后十年總生存率及無事件生存率為61%和44%；而切緣陽性患者的十年總生存率及無事件生存率僅為17%和0%[37]。

其他骨盆/骶骨軟骨肉瘤的回顧性隊列研究顯示，切緣陰性的廣泛切除后局部控制率在25%～82%[12,35,36]，囊內(nèi)刮除后局部復(fù)發(fā)率較高[12,35,43,67,78,80,81]，因此即使是1級軟骨肉瘤也不宜采用刮除術(shù)[80]。

骨盆軟骨肉瘤發(fā)生的部位同樣是重要預(yù)后因子。普遍觀點認為，骨盆Ⅰ區(qū)（髂骨翼）未累及骶髂關(guān)節(jié)的軟骨肉瘤預(yù)后最好。髖臼周圍軟骨肉瘤預(yù)后不良[66,68,79]。Sheth和Ozaki[35,67]分別報道Ⅲ區(qū)軟骨肉瘤預(yù)后不良。Guo等[82]報道累及骶髂關(guān)節(jié)的Ⅳ區(qū)軟骨肉瘤預(yù)后不良。有研究顯示外生性軟骨肉瘤預(yù)后優(yōu)于內(nèi)生性軟骨肉瘤[66]。

骶骨軟骨肉瘤發(fā)病率較低，國內(nèi)外多為個案報道，研究者一致認為對可切除病灶實施廣泛切除是提高長期生存率的有效方法[12,83-85]。依據(jù)Guo等報道的骶骨腫瘤外科分區(qū)方法指導(dǎo)切除范圍可提高局部控制率[86]。（1C級）

綜上所述，外科邊界的滿意程度是骨盆/骶骨軟骨肉瘤預(yù)后最重要的影響因素。

6.2.2 復(fù)發(fā)病例的處理：高級別骨盆軟骨肉瘤復(fù)發(fā)率高，復(fù)發(fā)病例是否接受二次手術(shù)需根據(jù)個體情況決定，部分患者可能從中受益。（2B級）

骨盆軟骨肉瘤復(fù)發(fā)率18%～45%，初次手術(shù)外科邊界的滿意程度是最重要的影響因素[12,17,35,36,67,70,72,87-89]。局部復(fù)發(fā)與預(yù)后不良密切相關(guān)[12,16,36,87]（有兩項研究提示復(fù)發(fā)與生存期無顯著相關(guān)性[35,67]）。

Pring等提示[36],高級別骨盆軟骨肉瘤更容易復(fù)發(fā)。有研究[90]顯示二次手術(shù)可能會提高患者生存率，但病例數(shù)相對較少，統(tǒng)計學(xué)差異不夠顯著。骨盆/骶骨軟骨肉瘤復(fù)發(fā)患者接受外科治療后再次復(fù)發(fā)的幾率較高[79]。

6.2.3 截肢和保肢的選擇：當(dāng)體積巨大的骨盆軟骨肉瘤累及主要血管神經(jīng)，或復(fù)發(fā)、放療等因素造成局部軟組織條件不良的情況下應(yīng)選擇截肢。（2B級）

截肢和保肢手術(shù)獲得滿意外科邊界的比例無統(tǒng)計學(xué)差異，Deloin[90]的數(shù)據(jù)顯示，截肢組和保肢組分別為63%和81%。其他很多研究都得到同樣結(jié)論[35,36,58,75,91]。僅有2個研究提示截肢可以獲得更好的邊界。1972年，Marcove報道[92]半骨盆離斷術(shù)可以獲得更好預(yù)后。2005年，Donati報道[87]125例骨盆軟骨肉瘤，截肢比保肢獲得了更好的外科邊界(80%∶61%，P=0.077)，并降低了局部復(fù)發(fā)率，但研究的統(tǒng)計學(xué)差異不顯著。此外，上述兩項研究的術(shù)前影像學(xué)檢查僅為X線片。隨著影像學(xué)和導(dǎo)航技術(shù)的發(fā)展，目前臨床判斷骨盆軟骨肉瘤的外科邊界已經(jīng)更加精確[93-95]。有學(xué)者推薦對體積巨大的高級別軟骨肉瘤不伴遠處轉(zhuǎn)移的病例實施截肢術(shù)[90]。

綜上所述，骨盆軟骨肉瘤切除方式的選擇需充分考慮主要血管神經(jīng)受累情況、周圍軟組織條件以及腫瘤生物學(xué)行為等因素。

6.2.4 骨盆軟骨肉瘤切除后的功能重建：低級別軟骨肉瘤在術(shù)中條件允許的情況下應(yīng)進行恢復(fù)肢體功能的骨盆重建。（1B級）

接受保肢治療的骨盆軟骨肉瘤患者術(shù)后功能評分較高[67,75,96,97]，骨盆軟骨肉瘤患者接受保肢治療后的長期隨訪結(jié)果，48%～92%患者在末次隨訪時仍保留患肢，并依靠其行走[35,36,67,68,87]，這提示我們在切除腫瘤后一期完成功能重建是必要的。

Ⅰ、Ⅳ區(qū)軟骨肉瘤切除后應(yīng)重建骨盆環(huán)連續(xù)性[98]。Ⅲ區(qū)軟骨肉瘤切除后一般無需重建，且術(shù)后功能較好[36]。髖臼周圍（Ⅱ區(qū)）軟骨肉瘤切除后功能損失最大[79,96-103]。在國內(nèi)，髖臼重建方法主要采用可調(diào)式人工半骨盆假體，其術(shù)后功能和并發(fā)癥發(fā)生率優(yōu)于國外的馬鞍式假體[79,104,105]，國外文獻報道的其他重建方式包括冰激凌假體[106]。Guo等報道了累及骶髂關(guān)節(jié)（Ⅳ區(qū)）惡性腫瘤的分區(qū)和切除重建策略，對外科手術(shù)有指導(dǎo)意義[86]。

鑒于軟骨肉瘤患者生存期較長，腫瘤治愈率高，在選擇重建方式時應(yīng)兼顧內(nèi)固定的持久性。在條件允許的情況下，可以選擇瘤骨滅活再植、自體腓骨移植或異體半骨盆移植等生物重建[107-109]。

Guo等報道了骶骨惡性腫瘤的外科分區(qū)系統(tǒng)，對于低位骶骨（骶2、3間盤以下）的惡性腫瘤來說，外科切除后無需重建。高位骶骨（骶2、3間盤以上）惡性腫瘤切除后需重建骶髂關(guān)節(jié)連續(xù)性[86]。

6.3 脊柱

6.3.1 脊柱軟骨肉瘤外科治療的適應(yīng)證：大多數(shù)TomitaⅠ～Ⅳ型，部分Ⅴ、Ⅵ型，適合進行en bloc切除術(shù)，Ⅶ型則不推薦。大多數(shù)EnnekingⅠ、Ⅱ期，適合進行en bloc切除術(shù)，Ⅲ期則不推薦。（1B級）

6.3.2 外科邊界的選擇和預(yù)后（1B級）：對于脊柱軟骨肉瘤病例，任何病理分級，首選初始治療方案均為切緣陰性的廣泛切除。脊柱軟骨肉瘤的五年生存率在33%～71%之間，低于其他部位的軟骨肉瘤[110,111]。

對于脊柱軟骨肉瘤，手術(shù)干預(yù)是目前最佳的治療手段[112-114]。全脊椎切除可以獲得滿意的外科邊界[115]。其中的en bloc切除，相對于其他手術(shù)方法，具有更少的腫瘤污染可能，更好的局部控制率，以及更低的復(fù)發(fā)率[111,112,116]。Huabin等在2014年發(fā)表的回顧性研究中[117]，en bloc切除是影響復(fù)發(fā)，遠處轉(zhuǎn)移和總體生存期的獨立預(yù)后因素。

但是，en bloc切除并非適用于所有的脊柱軟骨肉瘤。因為其實施受到保護脊柱重要生理結(jié)構(gòu)的制約，需要術(shù)前周密的計劃和較高的手術(shù)技術(shù)水平。如果en bloc切除涉及脊柱重要結(jié)構(gòu)，可能無法實施。此時，更加傳統(tǒng)的手術(shù)干預(yù)配合術(shù)前、術(shù)中，乃至術(shù)后的輔助治療就顯得至關(guān)重要[45,118]。

6.3.2 .1頸椎：對于頸椎軟骨肉瘤，en bloc切除有時很難實施[119]。相對于胸腰椎，頸椎與更多的重要血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)毗鄰，其復(fù)雜的血供和神經(jīng)分布給外科醫(yī)師帶來不小的困難[120-122]。有病例報道稱可以結(jié)扎脊髓的方式獲得理想的頸椎en bloc切除結(jié)果，但顯然大部分患者無法接受隨之而來的神經(jīng)功能缺損。且對于前后側(cè)都受侵犯的椎體，為追求陰性邊緣而實施en bloc切除，也增加了污染的可能性。

對于只有前側(cè)或后側(cè)侵犯的頸椎軟骨肉瘤，在重要解剖結(jié)構(gòu)不受明顯影響的前提下，首選en bloc切除[123]。

對于前后側(cè)皆有侵犯的頸椎軟骨腫瘤，周密計劃的經(jīng)瘤分塊切除配合輔助治療能達到不亞于en bloc切除的效果，且風(fēng)險更低，從而成為首選[116,123]。

對于無條件行全脊柱切除的頸椎軟骨肉瘤，有研究及病例報告稱，全病灶切除配合輔助治療或者行環(huán)椎骨切除術(shù)也能獲得較長的無復(fù)發(fā)生存期及神經(jīng)功能保留[123,124]。

6.3.2 .2胸椎：脊柱軟骨肉瘤最常好發(fā)于胸椎。首選手術(shù)方案仍是en bloc切除[115,125,126]。除了脊柱本身及其周圍的重要結(jié)構(gòu)外，需要注意的是胸腔內(nèi)的重要結(jié)構(gòu)[127,128]。有病例報告報道，當(dāng)腫瘤十分靠近主動脈時，可在周密準備下，行主動脈切除加置換術(shù)，以完成理想的en bloc切除術(shù)，從而獲得理想的手術(shù)邊界[128-130]。

可根據(jù)腫瘤侵襲的具體情況，選擇前路或者前后路手術(shù)。Hu等的回顧性研究顯示，選擇一側(cè)臥位的手術(shù)體位可以一次性完成前后路操作，有著足夠的術(shù)野暴露，減輕了神經(jīng)血管損傷，減少了術(shù)中失血，縮短了手術(shù)時間[129]。

有報告顯示，在手術(shù)過程中使用冰凍治療，通過液氮形成的低溫，從細胞層面上殺傷腫瘤細胞，可有助于腫瘤切除更加徹底[131]。

6.3.2 .3腰椎：首選手術(shù)方案仍是en bloc切除[125,132,133]?？筛鶕?jù)腫瘤侵襲的具體情況，選擇前路或者前后路手術(shù)。如果條件允許，也可選擇一側(cè)臥位的手術(shù)體位，一次性完成前后路操作，以期更好的預(yù)后[129]。

6.3.3 復(fù)發(fā)病例的處理（2B級）：高級別脊柱軟骨肉瘤復(fù)發(fā)率高，復(fù)發(fā)病例是否接受二次手術(shù)需根據(jù)個體情況決定，部分患者可能從中受益。

脊柱軟骨肉瘤復(fù)發(fā)率，在實施了en bloc切除術(shù)同時獲得滿意邊界的前提下，可低至3%～8%。而如果未能實施en bloc切除術(shù)，或者邊界不甚滿意，復(fù)發(fā)率可高達80%[125]。所以初次手術(shù)外科邊界的滿意程度是最重要的影響因素。局部復(fù)發(fā)與預(yù)后不良密切相關(guān)。

有研究顯示二次手術(shù)可能會提高患者生存率，但病例數(shù)相對較少，統(tǒng)計學(xué)差異不夠顯著[125,134]。有報告顯示，原位復(fù)發(fā)病灶處在手術(shù)處理后植入碘-125可有效預(yù)防再次復(fù)發(fā)。

6.3.4 脊柱軟骨肉瘤切除后的功能重建（1B級）：低級別軟骨肉瘤在術(shù)中條件允許的情況下應(yīng)進行恢復(fù)肢體功能的脊柱重建。

由于在手術(shù)干預(yù)時，條件允許時選擇en bloc切除術(shù)已成為共識，則在手術(shù)后一期完成功能重建是必要的[135]。一期軟組織重建可降低潛在嚴重傷口并發(fā)癥的發(fā)生率。而對于軟組織狀況不好的患者，清創(chuàng)及覆蓋有血管的組織可控制并發(fā)癥的發(fā)生，同時保持固定裝置的穩(wěn)定[136]。

在國內(nèi)，脊柱重建方法國內(nèi)主要采用納米羥基磷灰石/聚酰胺66籠和自鎖式人工椎體假體，其術(shù)后功能較優(yōu)和并發(fā)癥發(fā)生率較低。國外文獻報道的其他重建方式包括脊柱關(guān)節(jié)融合加結(jié)構(gòu)性皮層移植[119,137,138]。

軟骨肉瘤患者生存期較長，腫瘤治愈率高，在選擇重建方式時應(yīng)兼顧內(nèi)固定的持久性。

7 總結(jié)

組織學(xué)分級與腫瘤部位是決定軟骨肉瘤治療方式的最重要因素。

對于可切除的、低級別、間室內(nèi)的肢體軟骨肉瘤，應(yīng)選擇單純廣泛切除或瘤內(nèi)切除，或加用輔助治療。低級別骨盆軟骨肉瘤患者應(yīng)廣泛切除。（1B級）

可手術(shù)切除的高級別（Ⅱ、Ⅲ級）、透明細胞型或間室外病變應(yīng)進行切緣陰性的廣泛切除。廣泛性切除應(yīng)通過保肢或截肢達到外科邊緣陰性。（1B級）

術(shù)后質(zhì)子束或結(jié)合光子束放療可能對腫瘤部位不易切除的患者（尤其是顱底及中軸骨軟骨肉瘤）有效。不可切除的高級別或低級別腫瘤可考慮放射治療。但是因為沒有足夠支持軟骨肉瘤放療的數(shù)據(jù)，指南對于這種治療手段的推薦級別是2B級。

指南建議對于未分化軟骨肉瘤應(yīng)等同于骨肉瘤、間葉型軟骨肉瘤應(yīng)等同于尤文肉瘤來治療。（2B級）

局部復(fù)發(fā)時，若病變可切除，應(yīng)該通過廣泛切除來治療。若廣泛切除術(shù)后切緣仍為陽性，應(yīng)考慮采取放療或再手術(shù)達到切緣陰性。不能切除的復(fù)發(fā)病變采取放射治療。高度惡性軟骨肉瘤全身復(fù)發(fā)時，應(yīng)采取手術(shù)切除或建議患者參加臨床試驗。在近期的一個針對10例不能切除的復(fù)發(fā)軟骨肉瘤的回顧性分析中，聯(lián)合使用西羅莫司和環(huán)磷酰胺耐受性好，達到了70%的疾病控制率（10%患者的病情有客觀改善，60%患者疾病無進展）。將聯(lián)合使用西羅莫司和環(huán)磷酰胺納入本指南（2C級），適用于高度惡性軟骨肉瘤全身復(fù)發(fā)患者。

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