中國(guó)骶骨腫瘤外科治療的進(jìn)步

郭衛(wèi)尉然

（北京大學(xué)人民醫(yī)院骨與軟組織腫瘤治療中心，北京100044）

骶骨腫瘤為少見(jiàn)腫瘤，其中原發(fā)腫瘤更為少見(jiàn)。骶骨原發(fā)腫瘤病理類型中以脊索瘤最多見(jiàn)，其次為骨巨細(xì)胞瘤及骶骨部位的神經(jīng)源性腫瘤；同時(shí)，骶骨亦為繼發(fā)性腫瘤好發(fā)部位之一，主要為轉(zhuǎn)移癌[1]。骶骨腫瘤的治療以外科手術(shù)治療為主，由于骶骨解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，同時(shí)其與大血管、重要臟器毗鄰，術(shù)中出血洶涌，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高。由于在骶骨部位難以達(dá)到廣泛切除邊緣，因而，骶骨腫瘤術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率也較高。骶骨腫瘤的外科治療一直是骨與軟組織腫瘤外科治療領(lǐng)域的難題之一[2]。

為解決骶骨腫瘤外科治療這一世界性難題，我國(guó)學(xué)者在實(shí)踐中不斷總結(jié)、探索。在國(guó)內(nèi)，對(duì)骶骨腫瘤的報(bào)道始自1932年，早期多為個(gè)案報(bào)道或少數(shù)病例報(bào)告[3]，自二十世紀(jì)七、八十年代開(kāi)始出現(xiàn)對(duì)若干骶骨腫瘤外科治療病例的描述性研究[4-8]，至本世紀(jì)已可檢索到大量大宗病例臨床研究報(bào)告[1,2,9]。在對(duì)于骶骨腫瘤外科治療的研究中，我國(guó)學(xué)者針對(duì)于外科分區(qū)[10-12]、手術(shù)技術(shù)[13-19]、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)控制[20-24]、骶神經(jīng)保護(hù)[25-28]、切除后重建[29-33]等具體問(wèn)題進(jìn)行了深入研究，做了大量的工作。通過(guò)在中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)檢索中文文獻(xiàn)及在PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)檢索中國(guó)學(xué)者發(fā)表的英文文獻(xiàn)，本文從骶骨腫瘤外科分區(qū)、手術(shù)技術(shù)、術(shù)中出血控制、骶神經(jīng)保護(hù)、切除后重建及術(shù)后并發(fā)癥的防治六方面對(duì)骶骨腫瘤外科治療領(lǐng)域中我國(guó)學(xué)者的研究成果進(jìn)行綜述。

1 外科治療分型

骶骨腫瘤的治療以外科治療為主，而手術(shù)方式的選擇需根據(jù)腫瘤的類型、生長(zhǎng)部位確定，這就需要外科分型法對(duì)骶骨腫瘤進(jìn)行分型并指導(dǎo)進(jìn)一步的手術(shù)方式。然而，外科分型的形成需要大量臨床病例的積累，由于骶骨腫瘤少見(jiàn)，難以在單中心積累足夠數(shù)量的外科治療病例，國(guó)際上亦幾無(wú)相關(guān)報(bào)道。

郭衛(wèi)等[12]在2007年率先提出了骶骨腫瘤的外科分區(qū)方式，其以S2/3椎間盤(pán)為界將骶骨分為上位（Ⅰ區(qū)）及下位（Ⅱ區(qū)）骶椎，腫瘤累及腰椎定義為Ⅲ區(qū)，上位骶椎以椎管中心為界分為前（a）、側(cè)（b）、后（c）3個(gè)部位。研究認(rèn)為，累及Ⅰ區(qū)的腫瘤如果為良性或轉(zhuǎn)移瘤，可以考慮行刮除術(shù)或邊緣性切除；如果為惡性腫瘤，需切除一側(cè)或雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)，經(jīng)骶髂關(guān)節(jié)前方腹膜后鈍性分離腫瘤，爭(zhēng)取完整切除腫瘤。對(duì)于累及Ⅲ區(qū)的骶骨腫瘤，無(wú)論良惡性腫瘤均可行整塊切除術(shù)。Ⅱ區(qū)腫瘤的切除方式與Ⅲ區(qū)相似，手術(shù)應(yīng)盡可能經(jīng)后路完成，這能夠有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。如骶前腫瘤包塊巨大可行前后聯(lián)合入路進(jìn)行手術(shù)切除。

張治宇等[11]在其研究中提出了針對(duì)骶骨腫瘤手術(shù)入路選擇的分型方法，其亦以S2/3椎間盤(pán)為界將骶骨分為上位（Ⅰ型）和下位（Ⅱ型）；Ⅰ型再分為前區(qū)（1區(qū)）、骶髂關(guān)節(jié)區(qū)（2區(qū)）和后區(qū)（3區(qū)），Ⅱ型分為前區(qū)（1區(qū)）和后區(qū)（3區(qū)）；同時(shí)還設(shè)置了獨(dú)立參數(shù)D，定義為骶前包塊最前點(diǎn)至相應(yīng)水平骶骨前緣的距離，D＜5 cm定義為a亞型，D≥5 cm定義為b亞型。單純前路手術(shù)適用于僅1區(qū)受累或僅位于骶前的腫瘤，單純后路適用于僅累及3區(qū)或累及1、2、3區(qū)但骶前包塊不大的患者，前后聯(lián)合入路適用于累及1、2、3區(qū)且形成巨大包塊的患者。

骶骨原發(fā)惡性腫瘤少見(jiàn)，需行整塊切除，但由于骶骨解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，更需外科分型以指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇。李大森等[10]在其研究中提出了針對(duì)骶骨原發(fā)惡性腫瘤的en bloc切除分型法，其以S1/2椎間盤(pán)和S2/3椎間盤(pán)為界將骶骨分為上位（S1/2椎間盤(pán)以上，1區(qū)）、中位（S1/2、S2/3椎間盤(pán)之間，2區(qū)）和下位（S2/3椎間盤(pán)以下3區(qū)）三個(gè)區(qū)域，各定義為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，Ⅳ型定義為僅累及半側(cè)骶骨的腫瘤，Ⅴ型定義為累及L5椎體的腫瘤。Ⅰ型需行全骶骨切除術(shù)（經(jīng)前后聯(lián)合入路），Ⅱ型需行經(jīng)S1椎體的en bloc切除術(shù)（單純后路），Ⅲ型需行經(jīng)S2椎體的en bloc切除術(shù)（單純后路），Ⅳ型需行矢狀位半側(cè)骶骨及相鄰髂骨的en bloc切除術(shù)（前后聯(lián)合入路），Ⅴ型需在Ⅰ型的切除范圍中包含S5椎體（圖1）。

圖1 骶骨原發(fā)惡性腫瘤的en bloc切除分型

骶骨腫瘤外科分型的制訂需要大量病例的積累、總結(jié)，同時(shí)亦需要大量病例對(duì)其效果進(jìn)行驗(yàn)證。我國(guó)學(xué)者的研究是基于較大宗病例的臨床研究，提出了相應(yīng)的骶骨腫瘤外科分期方法，并以其為原則對(duì)骶骨腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療，效果良好，對(duì)骶骨腫瘤的分類及外科治療方式的選擇起到了一定的指導(dǎo)作用。

2 手術(shù)技術(shù)

骶骨腫瘤外科治療方式的選擇因腫瘤的類型、累及范圍不同而異，手術(shù)入路可分為單純前方入路、后方入路、前后聯(lián)合入路等，詳細(xì)的入路選擇原則可參考前文對(duì)于骶骨腫瘤外科分型的闡述。傳統(tǒng)上講，單純前方入路多用于腫瘤僅累及高位骶骨前方且包塊位于骶前的患者[11]；單純后方入路多用于累及低位骶骨的腫瘤、累及高位骶骨的良性或轉(zhuǎn)移性腫瘤、累及高位骶骨包塊較小的惡性腫瘤[15]，隨著外科技術(shù)的發(fā)展，研究者認(rèn)為即使是腫瘤較大的患者，僅單純后方入路亦可完成手術(shù)[2,34]；前后聯(lián)合入路適用于腫瘤較大、累及骶骨節(jié)段較高的腫瘤的手術(shù)切除[17,35-38]。

骶骨腫瘤手術(shù)切除方式的選擇亦根據(jù)腫瘤的位置、病理類型而有所不同，手術(shù)切除方式可大致分為切刮術(shù)、邊緣/廣泛切除。概括來(lái)說(shuō)，對(duì)于累及低位骶骨的腫瘤，無(wú)論其病理類型，研究者大多認(rèn)為可直接行腫瘤的邊緣或廣泛切除[2,39,40]；對(duì)于累及高位骶骨腫瘤，良性腫瘤或轉(zhuǎn)移性腫瘤多行切刮術(shù)[9,41]，而對(duì)于原發(fā)惡性腫瘤，較早的研究認(rèn)為其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、術(shù)后獲益低，建議行瘤內(nèi)手術(shù)以保留骶神經(jīng)[15,42]，但瘤內(nèi)手術(shù)的高復(fù)發(fā)率仍十分令人擔(dān)憂[34]，隨著外科技術(shù)的進(jìn)步，對(duì)累及高位骶骨的原發(fā)惡性腫瘤，全骶骨切除以達(dá)到邊緣/廣泛切除已成為成熟的手術(shù)方案[16,17,43,44]。

2.1 不同腫瘤類型的手術(shù)原則及預(yù)后

2.1.1 脊索瘤：脊索瘤為骶骨原發(fā)腫瘤中最常見(jiàn)的病理類型，在郭衛(wèi)等報(bào)道的單中心原發(fā)骶骨腫瘤790例的報(bào)告中占24.4%[1]，亦為國(guó)內(nèi)最早報(bào)道的骶骨腫瘤病理類型[3]。其為低度惡性腫瘤，5年生存率81.0%～90.1%[13,45-48]，生存期較長(zhǎng)。腫瘤復(fù)發(fā)為骶骨脊索瘤最大的問(wèn)題，文獻(xiàn)報(bào)道的復(fù)發(fā)率為23.6%～64.7%[13,45-48]，同時(shí)亦可發(fā)生轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率相對(duì)較低，文獻(xiàn)報(bào)道為5.0%～17%[13,45-48]，局部復(fù)發(fā)會(huì)增加轉(zhuǎn)移率，進(jìn)而影響患者的預(yù)后[46,47]。為了降低局部復(fù)發(fā)率，所有研究者均認(rèn)為在初次手術(shù)時(shí)應(yīng)盡可能對(duì)骶骨脊索瘤進(jìn)行徹底切除以降低局部復(fù)發(fā)率，進(jìn)而改善患者的預(yù)后[46,49]。

脊索瘤大多位于低位骶骨，對(duì)位于低位骶骨的脊索瘤整塊切除更易實(shí)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)中對(duì)位于低位骶骨的脊索瘤的外科治療的報(bào)道自始即以整塊切除為主要手術(shù)方式[8,13,48,50]。而對(duì)于累及高位骶骨的脊索瘤外科治療方式則存在爭(zhēng)議。由于累及高位骶骨的脊索瘤多與S1、S2神經(jīng)根分界不清，如行整塊切除則會(huì)犧牲上位骶神經(jīng)功能，影響患者生活質(zhì)量，同時(shí)，整塊切除手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中出血多，損傷鄰近器官、組織的風(fēng)險(xiǎn)較高。因而部分國(guó)內(nèi)研究者在其早期研究報(bào)告中認(rèn)為，對(duì)于累及上位骶骨的脊索瘤可行切刮術(shù)，亦即廣泛切除S2以下腫瘤病灶，近端病灶行刮除術(shù)以盡可能保全上位骶神經(jīng)[13,15,45]。然而，隨著對(duì)疾病本身理解的逐步深入，許多研究者認(rèn)為在骶骨脊索瘤患者術(shù)后較長(zhǎng)的生存期內(nèi)，其反復(fù)復(fù)發(fā)會(huì)對(duì)患者造成更嚴(yán)重的傷害[46]。多項(xiàng)研究均證實(shí)，瘤內(nèi)手術(shù)明顯增加了骶骨脊索瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的幾率，而廣泛/邊緣切除能夠有效降低復(fù)發(fā)率，同時(shí)亦可顯著改善患者的預(yù)后[46,47,49,51,52]。同時(shí)，隨著外科技術(shù)的發(fā)展，對(duì)累及上位骶骨的脊索瘤進(jìn)行廣泛/邊緣切除的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)逐步降低，對(duì)骶神經(jīng)保留的相關(guān)研究亦使患者術(shù)后生活質(zhì)量較前有一定改善，郭衛(wèi)等[16,17]在2013年和2015年關(guān)于前后路聯(lián)合和單純后路全骶骨切除的2份研究報(bào)告（19例）中納入了7例累及高位骶骨的脊索瘤的患者，在接受全骶骨切除術(shù)后隨訪期內(nèi)患者均無(wú)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。這均說(shuō)明，對(duì)于骶骨脊索瘤，無(wú)論其部位、大小，初次手術(shù)時(shí)均應(yīng)力爭(zhēng)達(dá)到整塊切除，以達(dá)到腫瘤長(zhǎng)期控制的目的。

2.1.2 神經(jīng)源性腫瘤：神經(jīng)源性腫瘤理論上并非起源于骶骨，但骶骨仍為其好發(fā)部位之一，在郭衛(wèi)等報(bào)道的單中心原發(fā)骶骨腫瘤790例的報(bào)告中占19.0%[1]。骶骨神經(jīng)源性腫瘤包括良性神經(jīng)源性腫瘤（神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤）及惡性神經(jīng)源性腫瘤（惡性神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維肉瘤）。我國(guó)文獻(xiàn)中對(duì)于骶骨神經(jīng)源性腫瘤的專題報(bào)道相對(duì)較少，其中良性骶骨神經(jīng)源性腫瘤的預(yù)后良好，復(fù)發(fā)率在7.3%～12.5%[53-55]，惡性神經(jīng)源性腫瘤的報(bào)道較少。

郭衛(wèi)等[54]在2009年對(duì)48例骶骨神經(jīng)源性腫瘤患者的外科治療經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了總結(jié)，率先根據(jù)腫瘤生長(zhǎng)模式提出了骶骨神經(jīng)源性腫瘤的分型方法：Ⅰ型，腫瘤生長(zhǎng)限于骶管內(nèi)，骶管膨脹擴(kuò)大（圖2A）；Ⅱ型，腫瘤出骶神經(jīng)孔向前生長(zhǎng)，形成巨大骶前腫塊（圖2B）；Ⅲ型，腫瘤向前、向后均生長(zhǎng)，骶骨前后均形成腫塊（圖2C）；Ⅳ型，腫瘤生長(zhǎng)只限于骶前，骶管內(nèi)沒(méi)有腫瘤（圖2D）。對(duì)Ⅰ型及Ⅱ、Ⅲ型中骶前包塊低于骶1水平的患者行單純后路手術(shù)；對(duì)Ⅱ、Ⅲ型中骶前包塊高于S1水平的患者行前后聯(lián)合入路手術(shù)，自后路切除骶管內(nèi)腫瘤并擴(kuò)大骶孔，自前路切除剩余腫瘤；對(duì)Ⅳ型患者行單純前路手術(shù)。研究結(jié)果顯示，通過(guò)該分型對(duì)良性神經(jīng)源性腫瘤進(jìn)行外科治療基本可達(dá)邊緣切除，預(yù)后良好；惡性神經(jīng)源性腫瘤患者預(yù)后不佳（5/7例患者發(fā)生術(shù)后復(fù)發(fā)，3/7例患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)移），作者認(rèn)為惡性神經(jīng)源性腫瘤應(yīng)根據(jù)腫瘤部位、累及范圍選取適宜的手術(shù)方式進(jìn)行廣泛切除。

孫偉等[53]在2016年對(duì)64例良性骶骨神經(jīng)源性腫瘤患者進(jìn)行了報(bào)告，其中38例為神經(jīng)鞘瘤、26例為神經(jīng)纖維瘤，手術(shù)入路根據(jù)前文張治宇等[11]提出的骶骨腫瘤外科分區(qū)進(jìn)行選擇，8例（12.5%）術(shù)后出現(xiàn)了腫瘤復(fù)發(fā)。對(duì)于骶骨巨大良性神經(jīng)源性腫瘤，郭衛(wèi)等[56]在2016年發(fā)表文章對(duì)其手術(shù)效果進(jìn)行了研究。188例患者中，僅9例行整塊切除，余179例患者均行分塊完整切除，術(shù)后復(fù)發(fā)率為8.5%，提示對(duì)于骶骨良性神經(jīng)源性腫瘤亦可行分塊切除，在保證較低復(fù)發(fā)率的同時(shí)降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，縮短手術(shù)時(shí)間。

2.1.3 骨巨細(xì)胞瘤：骶骨骨巨細(xì)胞瘤是骶骨原發(fā)腫瘤中第二好發(fā)的的腫瘤類型，其占骶骨原發(fā)腫瘤的17.8%[1]。其多位于高位骶骨，且其性質(zhì)非惡性腫瘤，因而瘤內(nèi)手術(shù)應(yīng)為其合理的外科治療方式，但由于骨巨細(xì)胞瘤血供豐富，術(shù)中出血較多影響刮除操作；同時(shí)骶骨解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，刮除過(guò)程中存在腫瘤殘留可能，因而部分研究者亦認(rèn)為應(yīng)對(duì)骶骨骨巨細(xì)胞瘤行整塊切除。

整塊切除的文獻(xiàn)多為早期研究，究其原因可能為早期降低術(shù)中出血的相關(guān)措施（如術(shù)前腫瘤血管栓塞、術(shù)中腹主動(dòng)脈球囊臨時(shí)阻斷等）發(fā)展不完善，若行瘤內(nèi)切除其出血洶涌，無(wú)法做到徹底刮除，而整塊切除可明顯降低復(fù)發(fā)率[57-59]，但術(shù)后傷口并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，且手術(shù)對(duì)骶神經(jīng)功能影響較大。隨著外科治療技術(shù)、減少術(shù)中出血的措施（如術(shù)前腫瘤血管栓塞、術(shù)中腹主動(dòng)脈/髂動(dòng)脈阻斷或腹主動(dòng)脈球囊阻斷等）的進(jìn)步，切刮術(shù)逐步成為了骶骨骨巨細(xì)胞瘤的主流外科治療方式。文獻(xiàn)中對(duì)于少數(shù)僅累及S3以下水平的骨巨細(xì)胞瘤采取整塊切除，而對(duì)大多數(shù)累及高位骶骨的腫瘤采取瘤內(nèi)刮除，同時(shí)強(qiáng)調(diào)采用減少術(shù)中出血的措施（如術(shù)前腫瘤血管栓塞、術(shù)中腹主動(dòng)脈/髂動(dòng)脈阻斷或腹主動(dòng)脈球囊阻斷等等）以進(jìn)一步降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并提高徹底刮除腫瘤的可能性。局部復(fù)發(fā)率為 14.3%～37.5%[41,60-67]，其中郭衛(wèi)等[67]在2016年發(fā)表的文獻(xiàn)中對(duì)采用血管阻斷措施與未采用血管阻斷措施的骶骨骨巨細(xì)胞瘤患者的術(shù)中出血情況及術(shù)后復(fù)發(fā)率進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示非血管阻斷組的術(shù)中出血量及術(shù)后復(fù)發(fā)率均顯著高于血管阻斷組，提示減少術(shù)中出血措施在降低骶骨骨巨細(xì)胞瘤手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后復(fù)發(fā)率方面起到了重要作用。

圖2 骶骨神經(jīng)源性腫瘤分型

為進(jìn)一步改善骶骨骨巨細(xì)胞瘤的手術(shù)效果，國(guó)內(nèi)研究者還進(jìn)行了一些嘗試。許煒等[68]在其研究中發(fā)現(xiàn)雙膦酸鹽對(duì)降低骶骨骨巨細(xì)胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率具有一定的作用。迪諾單抗對(duì)于骨巨細(xì)胞瘤的作用已被大量研究所證實(shí)，姬濤等[69]在其研究中報(bào)道了2例骶骨巨大骨巨細(xì)胞瘤應(yīng)用迪諾單抗聯(lián)合多次腫瘤血管栓塞治療，最終達(dá)到了腫瘤控制的目的，還成功對(duì)其中1例進(jìn)行了手術(shù)切除；楊毅等[70]在其研究中對(duì)12例復(fù)發(fā)或難治性骶骨腫瘤患者進(jìn)行了迪諾單抗的治療，效果良好。目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)針對(duì)于骶骨骨巨細(xì)胞瘤迪諾單抗術(shù)前用藥與手術(shù)效果關(guān)系的相關(guān)研究。

2.1.4 原發(fā)高度惡性腫瘤：骶骨原發(fā)高度惡性腫瘤（骨肉瘤、軟骨肉瘤、尤文肉瘤/PNET等）發(fā)病率低，占骶骨原發(fā)腫瘤的13.0%[1]。由于其惡性程度高，如采取邊緣/瘤內(nèi)切除其復(fù)發(fā)率極高，預(yù)后不良，因而建議在規(guī)范的綜合治療的前提下行廣泛性手術(shù)切除。對(duì)于骶骨原發(fā)高度惡性腫瘤，國(guó)內(nèi)專題文獻(xiàn)報(bào)道較少。李曉等[71]在2014年報(bào)告了15例接受外科治療的骶骨尤文肉瘤患者，其5年總生存率為47%，2年、5年無(wú)病生存率分別為60%、33.3%；9例分塊切除，6例整塊切除，共9例患者發(fā)生復(fù)發(fā)，其中整塊切除組1例復(fù)發(fā)、1例復(fù)發(fā)伴肺轉(zhuǎn)移，提示對(duì)骶骨尤文肉瘤應(yīng)行整塊切除。尉然等[72]在其研究中對(duì)34例接受外科治療的骶骨軟骨肉瘤患者進(jìn)行了總結(jié)，術(shù)后5年總生存率、無(wú)病生存率分別為59.4%、25.5%；34例患者中11例接受了整塊切除手術(shù)，23例接受了分塊切除手術(shù)，整塊切除組患者的無(wú)病生存率顯著優(yōu)于分塊切除組患者。王毅飛等[73]報(bào)告了26例接受手術(shù)治療的骶骨骨肉瘤患者，其5年總生存率為38.7%，共10例患者發(fā)生復(fù)發(fā)，其中取得滿意的外科邊界的患者復(fù)發(fā)率及無(wú)病生存率顯著優(yōu)于未取得滿意外科邊界的患者。

2.1.5 轉(zhuǎn)移癌：除原發(fā)腫瘤外，轉(zhuǎn)移癌亦在骶骨腫瘤中占有很大的比例。對(duì)于骶骨轉(zhuǎn)移癌，明確把握手術(shù)適應(yīng)證及其選擇適宜的手術(shù)方式顯得尤為重要，骶骨轉(zhuǎn)移癌的手術(shù)適應(yīng)證可概括為：①嚴(yán)重的骶尾部疼痛及腫瘤壓迫神經(jīng)造成的神經(jīng)性疼痛；②放療后疼痛癥狀緩解不滿意，或放療后腫瘤進(jìn)展；③腫瘤累及腰骶椎導(dǎo)致腰骶或骶髂關(guān)節(jié)不穩(wěn)定；④累及S3以下的單發(fā)骨轉(zhuǎn)移。手術(shù)方式的選擇上，如腫瘤僅累及S3以下水平則可行全切術(shù)，累及S3以上水平則應(yīng)行切刮術(shù)，并在術(shù)中盡可能保證骶神經(jīng)的完整性[9,74]。

郭衛(wèi)等[9]在其研究中對(duì)61例接受外科治療的骶骨轉(zhuǎn)移癌患者進(jìn)行了總結(jié)，癥狀緩解率分別為疼痛89.5%（51/57）、大小便功能異常66.7%（8/12），90.2%的患者在術(shù)后2周均恢復(fù)了完全的行走功能。杜志業(yè)等[74]在其對(duì)154例接受外科治療的骶骨轉(zhuǎn)移癌患者的研究中針對(duì)于患者術(shù)后生活質(zhì)量進(jìn)行了評(píng)估，結(jié)果顯示通過(guò)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證及選擇適宜的手術(shù)方式，骶骨轉(zhuǎn)移癌患者可在術(shù)后明確改善生活質(zhì)量。此外，對(duì)于僅限于骶椎內(nèi)、并未引起神經(jīng)癥狀而僅有局部嚴(yán)重疼痛癥狀的轉(zhuǎn)移病灶，吳春根等[75]、孫剛等[76]及馮飛等[77]在其研究中均認(rèn)為經(jīng)皮骶骨骨水泥成形術(shù)可取得滿意的療效。

2.2 骶骨腫瘤的整塊切除

對(duì)于骶骨腫瘤的整塊切除，由于骶骨復(fù)雜的解剖形態(tài)及周圍特殊的解剖結(jié)構(gòu)一直以來(lái)均為骨腫瘤專業(yè)醫(yī)師所忌憚。我國(guó)學(xué)者在這一領(lǐng)域不斷探索、創(chuàng)新，提出、改良了許多術(shù)式。

2.2.1 全骶骨切除術(shù)：主要應(yīng)用于累及高位骶骨的惡性腫瘤的整塊切除，亦即李大森等提出的骶骨原發(fā)惡性腫瘤整塊切除分型中的Ⅰ型[10]。該術(shù)式是對(duì)于骶骨腫瘤最徹底的切除術(shù)式，由于骶骨復(fù)雜的解剖形態(tài)及周圍毗鄰的重要組織、臟器，其一直被認(rèn)為是難度高、風(fēng)險(xiǎn)大的術(shù)式。早期研究者認(rèn)為該手術(shù)會(huì)嚴(yán)重?fù)p害術(shù)后患者生活質(zhì)量，同時(shí)術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)較高，無(wú)論腫瘤類型均不建議行全骶骨切除手術(shù)[15]。隨著外科技術(shù)的進(jìn)步以及減少術(shù)中出血措施的逐步發(fā)展，全骶骨切除術(shù)已日趨成熟，逐漸廣泛應(yīng)用于累及高位骶骨的惡性腫瘤治療中。國(guó)內(nèi)學(xué)者的研究成果也充分記錄了該手術(shù)技術(shù)的發(fā)展歷程。

郭衛(wèi)等[78]2010年在國(guó)內(nèi)率先報(bào)道了Ⅰ期前后聯(lián)合入路全骶骨切除術(shù)：前方腹部雙側(cè)“倒八字”切口，經(jīng)腹膜外間隙進(jìn)入。結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈并用球囊暫時(shí)阻斷腹主動(dòng)脈血流，游離雙側(cè)髂血管并結(jié)扎其小分支。分離腫瘤前方軟組織，盡可能切除L5/S1椎間盤(pán)。分離坐骨大孔及骶髂關(guān)節(jié)上緣，分別于坐骨大孔及骶髂關(guān)節(jié)上緣用粗穿刺針向背側(cè)導(dǎo)入硅膠管的兩端，以備后路切除腫瘤時(shí)經(jīng)塑料管導(dǎo)入線鋸鋸斷兩側(cè)髂骨。在其2013年發(fā)表的對(duì)9例經(jīng)該術(shù)式切除骶骨腫瘤的文章中，其平均手術(shù)時(shí)間為9.5 h，平均術(shù)中出血量為3500 ml，2例（22.2%）出現(xiàn)切口相關(guān)并發(fā)癥；在中位時(shí)間為19.7個(gè)月的隨訪期內(nèi)，2例（22.2%）發(fā)生局部復(fù)發(fā)，術(shù)后9例患者雙側(cè)踝關(guān)節(jié)跖屈消失、背伸存在，持續(xù)留置尿管，大便存在不同程度的失禁，但均未行造瘺[17]（圖3）。鄭國(guó)權(quán)等[79]2014年報(bào)道的研究中亦采用類似的Ⅰ期前后聯(lián)合入路全骶骨切除術(shù)，區(qū)別在于其在骶骨切除后對(duì)已切斷的雙側(cè)S1～S3神經(jīng)進(jìn)行吻合；5例患者平均手術(shù)時(shí)間為8.1 h，平均術(shù)中出血量為4832 ml，1例（20.0%）出現(xiàn)切口相關(guān)并發(fā)癥；術(shù)后5例患者雙側(cè)踝關(guān)節(jié)跖屈消失，背伸減弱，膀胱/直腸功能部分或完全喪失；術(shù)后1年2例患者神經(jīng)功能部分恢復(fù)。

臧杰等[16]在2015年描述了Ⅰ期單純后路全骶骨切除術(shù)的手術(shù)方式：患者取俯臥位，取腰骶部倒“Y”形切口，縱行切口止于低位關(guān)節(jié)處并沿臀大肌纖維走行方向向兩側(cè)延伸。逐層切開(kāi)各層組織，分離骶脊肌、臀肌以充分顯露下位腰椎棘突及椎板、骶骨后方骨質(zhì)以及雙側(cè)髂后。根據(jù)需要在下位腰椎的雙側(cè)椎弓根處預(yù)先擰入適宜的椎弓根釘。切斷骶骨側(cè)方附著的梨狀肌等肌肉及骶棘韌帶、骶結(jié)節(jié)韌帶以顯露骶前間隙，游離骶骨前方，以濕紗布將直腸等盆腔臟器推向前方并保護(hù)，鈍性分離骶前腫瘤包塊至S1水平。切除腫瘤水平以上的骶骨椎板以及L5下關(guān)節(jié)突以顯露硬膜囊和雙側(cè)L5神經(jīng)根。切斷并結(jié)扎L5神經(jīng)根水平以下的硬膜囊，分離保護(hù)雙側(cè)L5神經(jīng)根。自后方盡可能清除L5/S1椎間盤(pán)。切除雙側(cè)L5橫突，自雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)上下緣以手指鈍性分離骶髂關(guān)節(jié)前方間隙，分離過(guò)程中填入紗布以將腰骶干、髂血管推向前方加以保護(hù)（圖4A）。分離完畢后，向骶髂關(guān)節(jié)前方間隙引入硅膠管，通過(guò)硅膠管導(dǎo)入線鋸，確認(rèn)雙側(cè)線鋸位置均位于骶髂關(guān)節(jié)外側(cè)以獲得滿意的外科邊界（圖4B）。10例患者平均手術(shù)時(shí)間為4.7 h，術(shù)中平均出血量為2595 ml，4例（40.0%）出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥（3例切口相關(guān)并發(fā)癥、1例深靜脈血栓），2例（20.0%）出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)；術(shù)后二便功能均有不同程度的喪失，9例患者雙側(cè)踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈均保留，該發(fā)現(xiàn)再次證實(shí)S1神經(jīng)根切斷對(duì)踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈功能不會(huì)產(chǎn)生大的影響。孫偉等[80]亦報(bào)道了采取類似單純后路全骶骨切除術(shù)的病例，5例患者平均手術(shù)時(shí)間6.5 h，術(shù)中平均出血量3700 ml，術(shù)后1例（20.0%）發(fā)生局部復(fù)發(fā)，3例患者發(fā)生并發(fā)癥（1例術(shù)中直腸損傷行臨時(shí)造瘺，2例切口相關(guān)并發(fā)癥）；5例患者均出現(xiàn)不同程度的二便功能喪失，4例患者出現(xiàn)雙踝關(guān)節(jié)跖屈減弱。

2.2.2 半側(cè)骶骨切除術(shù)：累及一側(cè)骶髂關(guān)節(jié)且腫瘤的安全邊界距對(duì)側(cè)骶神經(jīng)孔有一定距離的骶骨腫瘤在進(jìn)行整塊切除的同時(shí)存在保留對(duì)側(cè)骶神經(jīng)的可能。郭衛(wèi)等于2015年、2016年先后在國(guó)內(nèi)外率先報(bào)道了保留對(duì)側(cè)骶神經(jīng)孔的部分骶骨及骶髂關(guān)節(jié)整塊切除術(shù)式[18,81]。該術(shù)式適用于李大森等[10]報(bào)道的骶骨原發(fā)惡性腫瘤整塊切除分型中的Ⅳ型。手術(shù)采用Ⅰ期前后聯(lián)合入路進(jìn)行，患者先取俯臥位，腰骶部后正中切口顯露骶骨及髂骨后部，打開(kāi)骶管，分離硬膜，切斷患側(cè)骶神經(jīng)根，臨時(shí)縫合傷口?；颊咴偃?cè)臥位，患側(cè)在上。倒“八字”切口向上循髂嵴延伸與后方切口相連。腹膜外分離至骶骨前方，分離結(jié)扎腫瘤表面的髂血管分支。在腫瘤骶骨側(cè)的安全邊界外顯露骶骨前方，自前方最大可能切除L5/S1椎間盤(pán)。拆除后方切口縫線，骨盆外剝離臀肌至坐骨大孔。顯露坐骨大孔，保護(hù)神經(jīng)、血管，自坐骨大孔導(dǎo)入線鋸，在腫瘤髂骨側(cè)的安全邊界外鋸斷髂骨。將硬膜拉向健側(cè)，在腫瘤骶骨側(cè)的安全邊界外縱向鋸斷骶骨，整塊切除腫瘤。15例患者平均手術(shù)時(shí)間為6.1 h，平均術(shù)中出血量為3600 ml，術(shù)后4例（26.7%）出現(xiàn)并發(fā)癥（均為切口相關(guān)并發(fā)癥）。15例患者健側(cè)骶神經(jīng)均被保留，其中3例患側(cè)S1神經(jīng)根被保留，余12例患者術(shù)后患側(cè)踝關(guān)節(jié)跖屈肌力減退或消失，所有患者術(shù)后均可恢復(fù)行走功能。15例患者的括約肌功能均被部分保留，無(wú)病例需永久留置尿管或造瘺[18]。

圖4 Ⅰ期單純后路全骶骨切除術(shù)手術(shù)技術(shù)示意圖

2.2.3 低位骶骨切除：對(duì)于位于低位骶骨原發(fā)腫瘤的切除，大多研究者均認(rèn)為，無(wú)論其病理性質(zhì)，手術(shù)方式均應(yīng)為整塊切除，這是由于整塊切除能夠有效降低腫瘤的復(fù)發(fā)率，同時(shí)其切除對(duì)骶神經(jīng)功能影響較小。我國(guó)研究者報(bào)道的低位骶骨腫瘤整塊切除的術(shù)后復(fù)發(fā)率為0～15.8%，術(shù)后患者的骶神經(jīng)功能恢復(fù)情況令人滿意[39,40,82]。

3 術(shù)中出血控制

術(shù)中出血是骶骨腫瘤外科治療無(wú)法回避的問(wèn)題。由于骶骨局部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，術(shù)中出血量往往過(guò)多，這會(huì)導(dǎo)致術(shù)野不清，腫瘤不易徹底切除，同時(shí)會(huì)因大量失血發(fā)生失血性休克，最終導(dǎo)致圍手術(shù)期死亡率、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及腫瘤局部復(fù)發(fā)率增高，顯著影響手術(shù)的安全性及手術(shù)效果。湯小東等[83]對(duì)173例骶骨腫瘤手術(shù)患者的總失血量（術(shù)中出血量和術(shù)后第1天引流量的總和）進(jìn)行了回顧，總失血量平均為（2922.49±1844.93）ml，其中 69例（39.9%）失血量超過(guò)3000 ml，腫瘤累及高位骶骨、腫瘤瘤體較大、血供豐富為骶骨腫瘤外科治療大量失血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。為減少失血，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，改善手術(shù)效果，國(guó)內(nèi)研究者對(duì)多種減少術(shù)中出血措施進(jìn)行了嘗試。

3.1 術(shù)中腹主動(dòng)脈臨時(shí)阻斷技術(shù)

早期文獻(xiàn)報(bào)道的骶骨腫瘤術(shù)中減少出血措施多為在前路手術(shù)過(guò)程中結(jié)扎單側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈、骶正中動(dòng)脈[4,6,7,84]，其對(duì)減少術(shù)中出血有一定的效果，但雖然骶骨部位的血供主要來(lái)自于雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈和骶正中動(dòng)脈，但其與周圍其他血管（如臀上動(dòng)脈）存在廣泛的吻合支，該措施效果往往十分有限。許多研究者嘗試臨時(shí)阻斷腹主動(dòng)脈的措施以減少術(shù)中出血，其阻斷方法為應(yīng)用阻斷帶、硅膠管組成阻斷裝置置于腹主動(dòng)脈分叉處上方1～3 cm處。羅懷燦等[85]在1998年報(bào)道了該技術(shù)在骶骨腫瘤切除中的應(yīng)用，其阻斷時(shí)間平均為1.6 h，術(shù)中出血量平均1100 ml。李鼎鋒等[24]比較了采用腹主動(dòng)脈臨時(shí)阻斷技術(shù)和未采用該技術(shù)的骶骨腫瘤患者術(shù)中出血量，結(jié)果顯示采取腹主動(dòng)脈臨時(shí)阻斷技術(shù)的患者術(shù)中平均減少出血1600 ml。其他研究報(bào)道采取該技術(shù)的骶骨腫瘤手術(shù)切除患者術(shù)中出血量平均為900～3100 ml，平均阻斷時(shí)間50～100 min，術(shù)后均未報(bào)告血管阻斷相關(guān)并發(fā)癥[86-89]。這提示該技術(shù)減少術(shù)中出血效果較好，且應(yīng)用安全。然而，該技術(shù)需要前方切口以顯露腹主動(dòng)脈置入阻斷裝置，對(duì)于包括前方入路的骶骨腫瘤手術(shù)，尚可在手術(shù)過(guò)程中進(jìn)行阻斷，而對(duì)于可單純自后路手術(shù)切除的骶骨腫瘤，相當(dāng)于增加了1次前方入路的手術(shù)，明顯增加了手術(shù)的復(fù)雜性。

3.2 術(shù)前選擇性動(dòng)脈栓塞

隨著放射介入手段的逐步成熟，術(shù)前選擇性動(dòng)脈栓塞技術(shù)亦被廣泛地應(yīng)用于減少骶骨腫瘤術(shù)中出血之中。吳學(xué)建等[90]和楊惠林等[91]分別在1998年報(bào)道了對(duì)骶骨腫瘤外科治療患者術(shù)前應(yīng)用選擇性動(dòng)脈栓塞技術(shù)，其平均術(shù)中出血量分別為800 ml和890 ml。此后多篇文獻(xiàn)均對(duì)該技術(shù)在骶骨腫瘤外科治療過(guò)程中的應(yīng)用進(jìn)行報(bào)道，其平均術(shù)中出血量為1163.8～2700 ml[22,92-96]。術(shù)前選擇性動(dòng)脈栓塞技術(shù)能夠有效減少術(shù)中出血量，且能夠使腫瘤內(nèi)部發(fā)生壞死，稍縮小腫塊，有利于完整切除腫瘤。但是，由于骶骨周圍血管存在大量共干、吻合的情況，栓塞會(huì)增加切口周圍血運(yùn)不佳的風(fēng)險(xiǎn)，提高切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[96,97]；栓塞后手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇亦會(huì)影響術(shù)中出血量，栓塞與手術(shù)間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致血管再通及側(cè)支循環(huán)建立，影響栓塞效果。術(shù)前選擇性動(dòng)脈栓塞雖可減少手術(shù)整體的失血量，但對(duì)于短時(shí)大量出血?jiǎng)t無(wú)明確作用。

3.3 腹主動(dòng)脈球囊臨時(shí)阻斷技術(shù)

受球囊導(dǎo)管在血管外科應(yīng)用的啟發(fā)，2003年起，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)開(kāi)始報(bào)道在骶骨腫瘤術(shù)前置入腹主動(dòng)脈球囊導(dǎo)管，術(shù)中一過(guò)性阻斷腹主動(dòng)脈血流，以降低骶骨腫瘤術(shù)中出血量。朱杰誠(chéng)等[98]在2003年報(bào)告22例應(yīng)用腹主動(dòng)脈球囊臨時(shí)阻斷技術(shù)的骶骨腫瘤外科治療患者，平均出血量為760 ml，其阻斷方式為自切皮前充盈球囊，每次充盈持續(xù)時(shí)間45 min，間歇10 min；該組病例雖未出現(xiàn)球囊相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥（如下肢缺血壞死、動(dòng)靜脈血栓等），但其阻斷時(shí)段自手術(shù)開(kāi)始直至結(jié)束，阻斷時(shí)間較長(zhǎng)，出現(xiàn)球囊相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高。米川等[20]于2005年率先于國(guó)際期刊報(bào)告了3例應(yīng)用腹主動(dòng)脈球囊臨時(shí)阻斷技術(shù)輔助骶骨腫瘤外科治療的病例，3例病例中腹主動(dòng)脈球囊僅于切刮腫瘤過(guò)程中加壓，球囊充盈時(shí)間分別為65 min、40 min及143 min（分3次，3次時(shí)間分別為60 min、48 min、35 min，球囊充盈間隔時(shí)間15 min），3例患者術(shù)中出血量均小于200 ml，術(shù)后均未出現(xiàn)明確并發(fā)癥（圖5）。此后，我國(guó)研究者于國(guó)內(nèi)外多次報(bào)道腹主動(dòng)脈球囊臨時(shí)阻斷技術(shù)在骶骨腫瘤外科治療中的應(yīng)用，術(shù)中平均出血量為280～2650 ml，術(shù)后球囊相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為0～6.7%[21,99-102]。

湯小東等[21]在2010年發(fā)表了國(guó)際上最大宗的在骶骨腫瘤外科治療中應(yīng)用腹主動(dòng)脈球囊臨時(shí)阻斷技術(shù)的報(bào)告，其對(duì)應(yīng)用和未應(yīng)用腹主動(dòng)脈球囊臨時(shí)阻斷技術(shù)的骶骨腫瘤外科治療患者進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示，前者的術(shù)中出血量和總失血量顯著低于后者，證實(shí)了該技術(shù)在減少骶骨腫瘤術(shù)中失血中的價(jià)值?？捉鸷５萚103]在骶骨腫瘤外科治療患者中對(duì)應(yīng)用腹主動(dòng)脈球囊臨時(shí)阻斷和術(shù)前選擇性動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致術(shù)后切口愈合不佳及皮膚壞死進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示，前者切口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于后者，提示其對(duì)于骶骨腫瘤外科治療患者來(lái)說(shuō)更為安全。

圖5 腹主動(dòng)脈球囊臨時(shí)阻斷造影圖，可見(jiàn)球囊充盈后腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端血運(yùn)已阻斷[20]

4 骶神經(jīng)功能評(píng)估

骶骨腫瘤切除過(guò)程中，骶神經(jīng)存在損傷風(fēng)險(xiǎn)，而在一些整塊切除的手術(shù)中，部分或全部骶神經(jīng)需被犧牲以達(dá)到滿意的外科邊界。骶神經(jīng)功能損傷是骶骨腫瘤切除術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，顯著影響患者的生活質(zhì)量。范勝利等[104]在2005年對(duì)58例骶骨腫瘤患者骶神經(jīng)切除后大小便功能的恢復(fù)情況進(jìn)行了描述，結(jié)果顯示，至少保留1側(cè)S3神經(jīng)根對(duì)于骶骨腫瘤外科治療患者的大小便功能恢復(fù)至關(guān)重要。朱燁等[105]在2009年對(duì)48例骶骨腫瘤術(shù)后大小便功能的回顧研究亦得出同樣的結(jié)論。孫馨等[28]在其研究中回顧了142例接受骶骨手術(shù)患者術(shù)后二便情況，結(jié)果顯示至少保留一側(cè)S3神經(jīng)根的患者術(shù)后二便功能明顯好于未保留S3神經(jīng)根的患者，保留單側(cè)S3的患者一半沒(méi)有二便困難，80%保留雙側(cè)S3的患者能保留正常的二便功能。黎承軍等[26]對(duì)骶骨腫瘤手術(shù)患者骶神經(jīng)切除水平對(duì)男性勃起及射精功能影響進(jìn)行了回顧性分析，研究納入47例患者，結(jié)果顯示至少保留一側(cè)的S3神經(jīng)根對(duì)患者術(shù)后陰莖勃起及射精功能的保存是至關(guān)重要的。黃林等[25]提出了對(duì)骶骨腫瘤切除后骶神經(jīng)功能狀態(tài)的評(píng)分系統(tǒng)，并將其應(yīng)用于170例骶骨腫瘤外科治療患者的術(shù)后骶神經(jīng)功能評(píng)估中，結(jié)果顯示評(píng)分系統(tǒng)能夠有效地描述術(shù)后骶神經(jīng)功能狀態(tài)，其中保留雙側(cè)S1神經(jīng)根在保留下肢運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能中起決定性作用；保留雙側(cè)S3神經(jīng)根患者的尿失禁和膀胱感覺(jué)異常情況均優(yōu)于保留單側(cè)S3神經(jīng)根的患者，而保留單側(cè)S3神經(jīng)根患者的排尿困難、便秘、大便失禁及直腸感覺(jué)異常情況均優(yōu)于雙側(cè)S3神經(jīng)根犧牲的患者。另外，保留尾骨患者的骶神經(jīng)功能整體優(yōu)于未保留尾骨者。

5 腰-髂穩(wěn)定性重建

在累及高位骶骨的骶骨腫瘤的外科治療中，腫瘤切除會(huì)影響脊柱、骨盆環(huán)的穩(wěn)定性，如不進(jìn)行重建，會(huì)導(dǎo)致患者臥床時(shí)間延長(zhǎng)，而在腫瘤切除后對(duì)腰-髂穩(wěn)定性進(jìn)行重建有利于患者早期下床活動(dòng)[2]。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的腰-髂穩(wěn)定性重建方案以腰椎-骨盆固定為主，其主要方式為通過(guò)腰椎椎弓根釘、髂骨螺釘、鈦棒組成釘棒系統(tǒng)進(jìn)行重建（圖6A），部分聯(lián)合腰髂部顆粒性植骨以誘導(dǎo)骨融合，重建操作簡(jiǎn)便，文獻(xiàn)中報(bào)道所有患者術(shù)后腰-髂部均獲得滿意的穩(wěn)定性，

機(jī)械性并發(fā)癥發(fā)生率0～25.0%[14,31,60,106-108]。吳強(qiáng)等[109]在2013年對(duì)高位骶骨腫瘤切除后重建進(jìn)行了分類：腫瘤切除后仍能保留半個(gè)S1椎體者，行單側(cè)腰髂椎弓根內(nèi)固定，骨缺損處與髂骨間行植骨融合；累及單側(cè)高位骶骨及骶髂關(guān)節(jié)和部分髂骨者，行單側(cè)腰髂椎弓根內(nèi)固定，L5與殘留髂骨間行異體腓骨結(jié)構(gòu)性植骨；累及高位骶骨及雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)者，行雙側(cè)腰髂椎弓根內(nèi)固定，L5椎體下緣與雙側(cè)髂骨間行異體腓骨支撐于雙側(cè)髂骨間（圖6B）。其據(jù)此分類法對(duì)11例患者行腰-髂穩(wěn)定性重建，術(shù)后未見(jiàn)明確機(jī)械性并發(fā)癥發(fā)生。

此外，國(guó)內(nèi)學(xué)者還曾報(bào)道過(guò)其他腰-髂重建方式。李眾利等[32]報(bào)道應(yīng)用異體管狀骨直接重建骶骨腫瘤切除后骨盆環(huán)，在腫瘤切除后將異體股骨或脛骨中段橫向置于骨缺損內(nèi)，兩端與雙側(cè)髂骨緊密接觸，并應(yīng)用哈氏棒、張力帶鋼絲將異體骨與雙側(cè)髂骨牢固固定，并與L5椎體下面接觸；該研究報(bào)道5例患者，2例患者出現(xiàn)機(jī)械性并發(fā)癥，其中1例異體骨半脫位、1例哈氏棒松動(dòng)，余3例患者均可觀察到異體骨與髂骨部分融合。丁煥文等[110]對(duì)4例骶骨腫瘤患者依據(jù)術(shù)前CAD技術(shù)設(shè)計(jì)的模型精確設(shè)計(jì)腫瘤切除范圍，術(shù)中采用截骨導(dǎo)板切除腫瘤后，根據(jù)CAD模型制作外形匹配的異體骨，應(yīng)用接骨板-螺釘或椎弓根釘-鈦棒系統(tǒng)將其固定于骨缺損內(nèi)進(jìn)行重建（圖6C）；術(shù)后平均隨訪時(shí)間10個(gè)月，患者均恢復(fù)行走功能，未見(jiàn)明確機(jī)械性并發(fā)癥發(fā)生。尉然等[29]報(bào)道1例應(yīng)用3D打印技術(shù)制造人工假體重建全骶骨切除后骨缺損，其根據(jù)患者術(shù)前影像學(xué)檢查確定骨缺損形狀，應(yīng)用3D打印技術(shù)設(shè)計(jì)、制造了全骶骨假體并以其進(jìn)行腰-髂穩(wěn)定性重建（圖6D），術(shù)后患者腰-髂穩(wěn)定性恢復(fù)良好，且可在假體-骨接觸面觀察到骨長(zhǎng)入。

6 術(shù)后并發(fā)癥的防治

骶骨腫瘤術(shù)后并發(fā)癥是骶骨腫瘤外科治療中不可忽視的問(wèn)題。文獻(xiàn)中報(bào)道的由于骶骨解剖位置特殊，腫瘤切除后往往會(huì)殘留空腔，同時(shí)手術(shù)過(guò)程中可能損傷盆腔臟器及營(yíng)養(yǎng)骶尾部皮膚的血管、神經(jīng)，且手術(shù)部位毗鄰會(huì)陰，會(huì)導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增高。骶骨腫瘤外科治療的并發(fā)癥可大致分為切口相關(guān)并發(fā)癥（切口感染、切口延遲愈合、皮緣壞死）、出血、腦脊液漏、血栓栓塞性并發(fā)癥、神經(jīng)功能障礙。出血相關(guān)并發(fā)癥、神經(jīng)功能障礙已在前文論及，此處不加贅述；術(shù)后腦脊液漏多可經(jīng)非手術(shù)治療（抬高床尾、局部加壓、抗生素應(yīng)用等）緩解[2,111]，對(duì)于效果不佳者，亦可應(yīng)用持續(xù)腰椎穿刺引流方法治療[112]。本節(jié)主要綜述國(guó)內(nèi)研究者對(duì)骶骨腫瘤外科治療切口相關(guān)并發(fā)癥的研究。

切口相關(guān)并發(fā)癥為骶骨腫瘤外科治療最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率15.4%～42.3%[2,15,38,113-116]。其中切口延遲愈合、皮緣壞死可經(jīng)換藥等保守治療好轉(zhuǎn)，但切口感染多需行清創(chuàng)手術(shù)，會(huì)顯著增加患者的住院時(shí)間、治療費(fèi)用，同時(shí)，治療感染本身亦可引起許多相關(guān)并發(fā)癥，明顯影響骶骨腫瘤外科治療的治療效果。國(guó)內(nèi)多位研究者均對(duì)骶骨腫瘤外科治療切口感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了研究。李大森等[117]對(duì)387例骶骨腫瘤外科治療患者切口相關(guān)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為29.2%，切口感染發(fā)生率為13.2%，發(fā)生切口相關(guān)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為高齡、糖尿病、術(shù)前局部放療史、瘤體巨大（≥10 cm）、應(yīng)用內(nèi)植物以及合并直腸破裂，而發(fā)生切口感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為術(shù)前局部放療史、合并直腸破裂、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、腦脊液漏。陳康武等[118]對(duì)45例骶骨脊索瘤患者進(jìn)行了回顧性研究，結(jié)果顯示術(shù)后切口感染發(fā)生率為35.6%，術(shù)前白蛋白水平低（＜30 g/L）、局部手術(shù)史以及手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)（≥6 h）為切口感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?？捉鸷５萚97]對(duì)81例接受術(shù)前選擇性動(dòng)脈栓塞及手術(shù)的骶骨腫瘤患者術(shù)后出現(xiàn)切口相關(guān)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為18.5%，術(shù)前局部放療史、糖尿病為發(fā)生切口相關(guān)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。據(jù)此，對(duì)擬接受手術(shù)治療的骶骨腫瘤患者，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解患者病史，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況；術(shù)前做好胃腸道準(zhǔn)備，如腫瘤與直腸關(guān)系緊密，術(shù)中破裂風(fēng)險(xiǎn)極高者，可預(yù)先行結(jié)腸造瘺；術(shù)中盡可能縮短手術(shù)時(shí)間以預(yù)防切口并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)存在以上危險(xiǎn)因素的患者，更應(yīng)勤加觀察，及時(shí)處理。

圖6 骶骨腫瘤切除后腰-髂穩(wěn)定性重建

綜上，我國(guó)學(xué)者在骶骨腫瘤外科治療領(lǐng)域進(jìn)行了大量研究，在外科治療分區(qū)、手術(shù)技術(shù)、術(shù)中出血控制、骶神經(jīng)保護(hù)、切除后重建及術(shù)后并發(fā)癥方面均取得了豐碩的研究成果，亦在國(guó)際上多次介紹了來(lái)自中國(guó)的研究成果，從而將骶骨腫瘤外科治療的中國(guó)經(jīng)驗(yàn)推廣至國(guó)際舞臺(tái)。然而，對(duì)于骶骨腫瘤外科治療方式和評(píng)價(jià)方式的標(biāo)準(zhǔn)化仍有待加強(qiáng)，這需要進(jìn)一步加強(qiáng)國(guó)內(nèi)各中心的協(xié)作、交流，從而力爭(zhēng)進(jìn)一步提高骶骨腫瘤外科治療的效果和安全性。

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