王慶林 郭向東 姚衛(wèi)杰 楊曉剛
1河南醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校護(hù)理系(鄭州451191);2河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科(鄭州450000)
內(nèi)耳的耳蝸和前庭分別負(fù)責(zé)聽力和平衡功能,這兩個系統(tǒng)隨著年齡的增長而出現(xiàn)功能的下降被認(rèn)為是正常的衰老過程。數(shù)據(jù)顯示,60~69歲老年人耳聾和平衡障礙的患病率分別為49%和35%,超過70歲則達(dá)到63%和69%[1]。聽力障礙使言語交流受限,導(dǎo)致認(rèn)知和情感障礙,平衡功能障礙則增加了跌倒的風(fēng)險,二者均嚴(yán)重影響老年人的生存質(zhì)量。近期有研究[2]發(fā)現(xiàn),聽力下降的老年人其跌倒的風(fēng)險大大增加,但聽力下降容易引起跌倒的機制尚不清楚,聽力下降與前庭功能減退的共同危險因素分析也未見報道[3]。本研究對60例老年性聾患者的臨床特點進(jìn)行分析,以探討老年人聽力損失與前庭終器之間的關(guān)系,同時評估聽力下降和耳石器功能減退的相關(guān)危險因素,為減少老年性聾患者跌倒的風(fēng)險提供理論依據(jù)。
1.1 研究對象選擇2015年1月至2017年6月在我院就診的60例老年性聾患者(觀察組)和60例正常聽力的老年人(對照組)進(jìn)行分析。觀察組入選標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡 ≥ 70歲;(2)雙側(cè)幾乎對稱性感音神經(jīng)性耳聾;(3)沒有重振或呈不全重振;(4)語言辨別率與純音聽力不成比例。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)外耳道疾病、穿孔鼓膜、中耳異?;颊撸魏晤愋偷难芑蛏窠?jīng)系統(tǒng)疾?。唬?)有耳科或側(cè)顱底手術(shù)史者;(3)并發(fā)嚴(yán)重心、肝、腎、腦、血液等系統(tǒng)疾病患者;(4)過敏體質(zhì)、精神病和頸椎病患者;(5)不能配合研究的患者。
對照組有相似的人口學(xué)特征,由沒有聽力損失(全頻平均聽閾<25 dB)的健康老年人構(gòu)成。收集患者的年齡、性別、教育水平、高血壓史、吸煙史和噪聲暴露史等臨床資料。
1.2 檢查方法
1.2.1 純音聽閾測聽受試者坐于符合我國制造標(biāo)準(zhǔn)的隔聲室內(nèi)進(jìn)行測試,本底噪聲<25 dB(A),檢查者及儀器位于隔音室外,采用MADSEN Conera聽力計測試并記錄0.25、0.5、1、2、4和8 kHz的純音聽閾值,當(dāng)雙耳聽閾差距>40 dB,患耳加噪聲掩蔽進(jìn)行測試。記錄每個耳朵0.25~8 kHz空氣傳導(dǎo)的閾值,并分別統(tǒng)計出低頻聽閾(250、500、1 000 Hz之和除以3)、言語頻率聽閾(500、1 000、2 000、4 000 Hz之和除以4)和高頻聽閾(6 000、8 000 Hz之和除以2)。
1.2.2 頸源性前庭誘發(fā)肌源性電位(cervical vestibular evoked myogenic potential,cVEMP)檢查采用美國IHS誘發(fā)電位儀,受試者取坐位,轉(zhuǎn)頸60°,以興奮雙側(cè)的頸部屈肌。表面記錄電極放在雙側(cè)胸鎖乳突肌中點對稱的位置上,參考電極置于胸骨上部,前額接地。強度100 dBnHL,脈寬0.1 ms的短聲,其重復(fù)數(shù)率3 Hz,疊加100次,兩側(cè)分別給予刺激,即每側(cè)耳刺激時在同側(cè)與對側(cè)頸肌分別記錄肌電圖,帶通濾波是5 Hz~10 kHz,每個聲道的平均樣本采集率是10.24 kHz。記錄時間是給短聲前20 ms到給聲后20 ms。觀察是否能夠引出相應(yīng)波形,觀察曲線及波形是否具有重復(fù)性,若有重復(fù)性該側(cè)記錄完畢;如無重復(fù)波形,升高5 dB改用105 dBnHL再次檢測,重復(fù)3次,觀察曲線及波形若具有重復(fù)性則該側(cè)記錄完畢,若無則記為波形缺失。波形中出現(xiàn)的第一個負(fù)向波即為P1,第一個正向波即為N1,由此分別得到P1潛伏期、N1潛伏期,P1~N1振幅等指標(biāo)。
1.3 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析,組間cVEMP結(jié)果的比較采用t檢驗,觀察組各頻率氣導(dǎo)平均聽閾與cVEMP振幅的關(guān)系采用pearson′s相關(guān)分析,影響高頻聽閾和cVEMP振幅的影響因素采用Mann-WhitneyU檢驗,調(diào)整人口結(jié)構(gòu)特征后,應(yīng)用多元分析評估高頻聽閾和cVEMP振幅之間的關(guān)系,以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
觀察組中男31例(51.7%),女29例(49.3%),平 均 年 齡(75.1±12.3)歲 ,70~80歲 46例(76.7%),大于80歲14例(23.3%),接受高等教育11例(18.3%),長期吸煙史17例(28.3%),高血壓病史18例(63.3%),噪聲暴露史7例(11.7%)。對照組男32例,女28例,平均(73.2±14.1)歲,兩組間年齡和性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
觀察組的全頻平均聽閾為(63.5±8.16)dB,對照組為(20.7±6.53)dB(P<0.05)。兩組cVEMP的P1、N1潛伏期和振幅比較見表1,與對照組相比,觀察組的P1、N1的潛伏期延長,振幅降低(P<0.05)。
表1 兩組患者cVEMP結(jié)果分析Tab.1 Analysis of cVEMP results in study and control groups ±s
表1 兩組患者cVEMP結(jié)果分析Tab.1 Analysis of cVEMP results in study and control groups ±s
組別試驗組對照組t值P值P1(ms)23.54±4.39 15.63±3.55 4.67<0.05 N1(ms)38.70±6.31 23.48±2.18 4.59<0.05振幅(μV)35.25±10.15 97.02±19.62 6.72<0.05
觀察組的高頻平均聽閾與cVEMP的振幅有顯著的相關(guān)性(r=-0.41,P<0.05,表2),說明了聽力下降和球囊功能的減退明顯相關(guān)。
表2 各頻率氣導(dǎo)平均聽閾與cVEMP振幅的相關(guān)性Tab.2 The correlation between cVEMP amplitude and the average air conduction threshold of each frequency
高頻聽閾與cVEMP振幅的影響因素見表3。年齡、性別、吸煙史和噪聲暴露與高頻聽閾明顯相關(guān)(P<0.05),而年齡、吸煙史和噪聲暴露與cVEMP振幅顯著相關(guān)(P<0.05)。為了判定高頻聽閾與cVEMP振幅之間是否存在共同的危險因素,糾正協(xié)變量后進(jìn)行多元分析發(fā)現(xiàn):高頻聽閾仍與cVEMP振幅顯著相關(guān)(P<0.05),高頻每增加個1 dB,cVEMP振幅下降0.01 μV。獨立于對聽力的影響,噪聲暴露與cVEMP振幅依然有重要的相關(guān)性(β =-0.52,P=0.043,表4)。
表3 高頻聽閾與cVEMP振幅的影響因素分析Tab.3 Analysis of the influencing factors of high frequency hearing threshold and amplitude of cVEMP ±s
表3 高頻聽閾與cVEMP振幅的影響因素分析Tab.3 Analysis of the influencing factors of high frequency hearing threshold and amplitude of cVEMP ±s
表4 高頻聽閾與cVEMP振幅關(guān)系的多因素分析Tab.4 Multivariate analysis of association between cVEMP amplitude and high frequency hearing threshold
目前尚未發(fā)現(xiàn)感音神經(jīng)性耳聾患者聽力與前庭系統(tǒng)相互作用的機制。耳蝸是感受聽覺的器官,而球囊是感應(yīng)垂直線性運動及重力變化的耳石器。在一項研究中,EMAMI等[4]曾報道嚴(yán)重神經(jīng)性耳聾兒童的VEMP振幅顯著降低。之前的動物模型中也觀察到了衰老大鼠的聽覺和前庭功能平行下降[5]。本研究顯示:在老年性耳聾患者中,耳蝸和球囊的功能同時出現(xiàn)障礙。其原因可能為耳蝸和球囊有共同的胚胎起源,在三個半規(guī)管和橢圓囊從迷路上部發(fā)育之后,耳蝸和球囊起源于迷路下部,共同的胚胎來源可能導(dǎo)致這些器官的解剖和生理功能耦合[6]。而且研究[7]表明,橢圓囊和球囊有獨立的內(nèi)淋巴循環(huán),這也解釋了為什么球囊的損傷不會影響橢圓囊和半規(guī)管。KAYA等[8]發(fā)現(xiàn),球囊的耳石通過聯(lián)合管和耳蝸管移動到耳蝸,會影響耳蝸的基底部導(dǎo)致高頻聽力下降。對人類的顳骨標(biāo)本研究發(fā)現(xiàn),隨著年齡增長,耳蝸的囊性變伴隨著球囊耳石的流失[9]。在梅尼埃病的典型組織病理學(xué)中也觀察到耳蝸和球囊共同的易感性,即耳蝸球囊積水[10]。
噪聲是公認(rèn)的聽覺危險因素,但卻少見其對前庭功能負(fù)面影響的報道。KUMAR等[11]基于cVEMP測試,發(fā)現(xiàn)了噪聲性聾患者的球囊功能障礙。本研究的結(jié)果也證實,噪聲暴露可能是聽覺和球囊障礙的共同危險因素。球囊與鐙骨底板的毗鄰關(guān)系可能是其神經(jīng)上皮受到噪聲破壞的原因,另外噪聲生成的毒性自由基也會危害球囊斑[12-13]。因此,對于有噪聲暴露史的老年人,不僅要關(guān)注其聽力損失的風(fēng)險,還要關(guān)注其潛在的平衡功能障礙。
研究發(fā)現(xiàn),聽力下降的老年人跌倒的風(fēng)險明顯增加[14]。本研究表明,這種風(fēng)險在一定程度上是由于聽力下降導(dǎo)致的前庭功能障礙(具體的說是球囊),而且高頻聽力損失的老年人其跌倒風(fēng)險更大,因此,對伴有高頻感音神經(jīng)性聾的老年人應(yīng)該進(jìn)行跌倒風(fēng)險的篩查(cVEMP檢查)。
本研究也存在不足之處:(1)聽力損失和前庭功能障礙的相關(guān)性可能取決于多個變量,本研究沒有進(jìn)行半規(guī)管和橢圓囊功能的監(jiān)測,不能完整地評估聽力與所有前庭神經(jīng)終末器官之間的關(guān)系;(2)cVEMP是在胸鎖乳突肌記錄的肌電圖,用來評估球囊-丘腦反射,其潛伏期和振幅會受到中樞機制的強烈影響[15],因此本研究也就無法區(qū)分是中樞還是外周因素對前庭生理試驗產(chǎn)生了影響。
伴隨著衰老出現(xiàn)的耳蝸與球囊功能下降,反映了它們共同的胚胎來源——迷路下部,噪音暴露同時影響耳蝸與球囊的功能。對于老年性耳聾患者,尤其是那些有明顯噪聲暴露史的老年人進(jìn)行球囊功能篩查,有助于降低他們跌倒的風(fēng)險。
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