關節(jié)鏡下肩袖修復術后早期與延遲被動運動的療效比較

郭銳 王華軍 董云 楊勇 關浩 鄭小飛

1河北醫(yī)科大學附屬邢臺市人民醫(yī)院（河北邢臺 054001）；2暨南大學第一臨床醫(yī)學院，暨南大學附屬第一醫(yī)院骨關節(jié)外科（廣州 510630）

肩袖損傷是中老年人的常見疾病，50歲及以上人群發(fā)生率為13%，80歲以后，發(fā)生率更是高達50%［1］。隨著關節(jié)鏡技術的進步，肩關節(jié)鏡下肩袖修復術已逐漸取代開放手術。目前關節(jié)鏡下肩袖修復有多種手術技術可供選擇，從一開始的單排固定、雙排固定技術，到最近幾年的雙排縫合橋技術，均取得不錯的臨床結果［2-4］。然而，盡管關節(jié)鏡技術得到長足的進步，關節(jié)鏡下肩袖修復術后仍有一定的失敗率。肩袖修復術后的康復方案及肩關節(jié)開始運動的時間直接影響術后的肩袖愈合，但目前相關研究尚少。肩袖開放修復后的傳統(tǒng)康復方案包括肩關節(jié)早期的被動運動，以防止關節(jié)粘連甚至僵硬［5-6］。即使采用肩關節(jié)鏡微創(chuàng)手術，仍存在一定肩關節(jié)僵硬風險，因而有學者主張早期進行康復鍛煉。出于對肌腱愈合的關注，術后采取固定的延遲康復方案也得到部分學者的認同［7-8］。因此，本研究旨在比較關節(jié)鏡下肩袖修復術后早期與延遲被動運動對關節(jié)活動度、關節(jié)功能及肩袖再撕裂的影響，探討關節(jié)鏡下肩袖修復術后最佳的康復方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料以我院骨科2015年7月至2016年8月收治的84例中、大型肩袖損傷患者為研究對象，其中男41例，女35例；年齡47～69歲，平均57.9歲。根據(jù)隨機數(shù)字表將患者隨機分為早期被動運動組（A組，43例）及延遲被動運動組（B組，41例）。納入標準：（1）肩袖損傷患者經(jīng)服用消炎止痛藥物、外用藥物、物理治療等保守治療1個月后肩關節(jié)仍明顯疼痛，保守治療無效；（2）查體及核磁共振診斷為全層撕裂；（3）術中測量為中型或大型肩袖撕裂；（4）同意參加本研究，且臨床隨訪時間達12個月及以上。排除標準：（1）既往該側肩關節(jié)曾行手術治療；（2）術前肩關節(jié)僵硬（定義為被動上舉＜100°或被動外旋角度丟失＞50%）；（3）盂肱關節(jié)骨關節(jié)炎；（4）術中發(fā)現(xiàn)小型撕裂或巨大撕裂；（5）合并盂唇損傷；（6）臂叢神經(jīng)損傷。根據(jù)DeOrio和Cofield的分類［9］，術中從后側入路用帶刻度的探鉤測量撕裂部肱骨頭足印區(qū)域前后徑大小，將肩袖撕裂分為小型（＜1 cm）、中型（1～3 cm）、大型（3～5 cm）、巨大型（＞5 cm）。所有患者均采用雙排縫合橋技術。

1.2 手術方法采用插管全麻，沙灘椅位。關節(jié)鏡自肩關節(jié)后方進入，先后檢查盂肱關節(jié)、肩峰下間隙。以消融電極、動力系統(tǒng)清理關節(jié)腔及肩袖組織，顯露肩袖足印區(qū)并處理成新鮮骨床，探鉤測量裸露足印區(qū)前后徑。選擇4.5 mm或5.0 mm內排帶線錨釘，在軟骨邊緣置入內排錨釘。使用過線器穿過肩袖，根據(jù)肩袖張力及骨床大小確定進針點到肩袖斷端邊緣距離，一般10～12 mm。肩袖上打結，將肩袖斷端近側固定于骨床內緣，將已打結各線尾端穿入外排錨釘，拉緊后外排錨釘擰入肱骨大結節(jié)外緣0.5 cm處，并將肩袖斷端壓緊于肱骨大結節(jié)骨床。根據(jù)肩袖撕裂大小置入合適數(shù)量錨釘。肩峰下如有撞擊表現(xiàn)則同時行肩峰成形術。

1.3 術后康復早期被動運動組術后第1天即開始進行肩關節(jié)康復鍛煉，包括各個方向的被動活動、劃圈、鐘擺訓練，肩關節(jié)周圍肌肉等長收縮練習，以及肘關節(jié)、腕關節(jié)及手的主動活動鍛煉，肩關節(jié)被動活動在肩平面以下。術后第2周即開始主動助力活動鍛煉，使用大圓枕等器具進行輔助的主動伸屈鍛煉，并逐漸加大肩關節(jié)被動活動范圍。術后第4周開始肩關節(jié)各方向的主動活動，術后第8周開始肌力鍛煉及抗阻鍛煉。

延遲被動運動組術后外展枕固定肩關節(jié)于外展20°、內旋30°，肩關節(jié)僅進行被動劃圈、鐘擺訓練，以及肘關節(jié)、腕關節(jié)及手的主動活動鍛煉。術后第6周開始肩關節(jié)各個方向的被動活動，第8周開始主動助力活動鍛煉，并逐漸過渡至各方向的主動活動。術后第12周開始肌力鍛煉及抗阻鍛煉。

1.4 觀察指標及功能評價分別在術前、術后第3、6、12個月對兩組患者進行肩關節(jié)活動范圍、疼痛程度和肩關節(jié)功能評定。采用視覺模擬評分（VAS）評價患者肩關節(jié)疼痛程度；測量肩關節(jié)前屈、外旋角度評價肩關節(jié)活動范圍；采用美國肩肘外科醫(yī)師（American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES）評分系統(tǒng)及美國加州大學洛杉磯分校（University of California at Los Angeles，UCLA）評分系統(tǒng)評價肩關節(jié)功能。并根據(jù)患者肩關節(jié)疼痛、功能恢復情況及MRI評價肩袖再撕裂情況，統(tǒng)計末次隨訪肩袖再撕裂率。所有患者均采取盲法評定。

1.5 統(tǒng)計學方法使用SPSS 20.0統(tǒng)計分析軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，兩組數(shù)據(jù)間比較采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況早期被動運動組38例患者獲得隨訪，隨訪率為88.4%，平均隨訪時間18.6個月（12～25個月）；延遲被動運動組38例患者獲得隨訪，隨訪率為92.7%，平均隨訪時間17.8個月（13～25個月）。兩組患者性別、年齡、病程、體重指數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（表1），具有可比性。

表1 兩組患者一般情況比較Tab.1 General information of patients in two groups

2.2 VAS疼痛評分在手術治療前，2組患者均有明顯的疼痛，并且2組患者在術前VAS功能評分比較差異無統(tǒng)計學意義。手術治療后，2組患者肩關節(jié)疼痛情況均明顯緩解。在各個隨訪點，2組患者VAS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（圖1）。

圖1 VAS疼痛評分Fig.1 VAS pain scores

2.3 肩關節(jié)活動度在手術治療前，2組患者的前屈上舉及外旋活動度差異無統(tǒng)計學意義。術后2組肩關節(jié)活動度均有不同程度的改善，其中在術后3個月早期被動運動組的前屈上舉及外旋活動度大于延遲被動運動組，兩者間的差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，圖2）。

圖2 肩關節(jié)活動度Fig.2 Range of motion

2.4 ASES評分在手術治療前，2組患者的ASES評分差異無統(tǒng)計學意義。術后2組肘關節(jié)ASES評分均有明顯增加，其中在術后3月早期被動運動組的ASES評分大于延遲被動運動組，兩者間的差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，圖3）。

圖3 ASES評分Fig.3 ASES scores

2.5 UCLA評分在手術治療前，2組患者的UCLA評分差異無統(tǒng)計學意義。術后2組肘關節(jié)UCLA評分均有明顯增加，其中術后3個月早期被動運動組的ASES評分大于延遲被動運動組，兩者間的差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，圖4）。

圖4 UCLA評分Fig.4 UCLA scores

2.6 其他情況經(jīng)術后至少12個月的隨訪，早期被動運動組有4例發(fā)生肩袖再撕裂，再撕裂率為10.5%，延遲被動運動組有3例發(fā)生肩袖再撕裂，再撕裂率為7.9%，兩組再撕裂率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者術后末次隨訪肩袖愈合情況Tab.2 The rotator cuff healing condition of two groups

3 討論

近年來肩關節(jié)鏡下微創(chuàng)修復肩袖已成為治療肩袖損傷的標準術式，然而，無論是采取開放手術還是微創(chuàng)手術，仍有一定的由于肩袖再撕裂導致的手術失敗率，據(jù)文獻報道［10-11］微創(chuàng)修復的失敗率介于13%～44%。肩袖修復術后腱-骨的成功愈合涉及許多因素，包括患者自身因素（年齡、損傷原因、肩袖撕裂大小及類型）、手術技術（骨床的準備、充分的肩峰下減壓、合適的肩袖固定方式、準確的錨釘置入位置、牢靠的縫合和打結技術等等）、術后康復方案、肌肉脂肪變性和萎縮等等［5，12］。

肩袖的成功愈合，術后康復與手術技術同等重要。然而，當前學術界對肩袖修復術后肩關節(jié)的最佳康復方案仍未達成共識，文獻中肩袖修復術后康復方案不一而足，有的術后3～6周內外展枕固定并制動，有的允許早期被動運動［3，13］。此外，允許運動的范圍和方向也是各種各樣。一些學者術后6周內限制患肢的過頂運動，以避免對修復結構造成損傷［14］；有學者將早期肩關節(jié)的外旋被限制在20℃以下，并建議根據(jù)術前患者因素及手術結果調整康復方案［15］。康復的具體方案也可以根據(jù)肩袖撕裂的大小來制定。ACOUSTIC和FLATOW建議對于較大的、回縮性的肩袖損傷，術后應用外展枕制動6周，而小的、穩(wěn)定的撕裂其固定時間可相應縮短［16］。

術后肩關節(jié)的主動及被動運動對修復的肩袖施加壓力，影響肩袖的愈合，甚至可能導致修復結構的失敗。本研究結果表明，早期被動運動組發(fā)生肩袖再撕裂的病例數(shù)雖多于延遲被動運動組，但兩組的再撕裂率差異無統(tǒng)計學意義，早期與延遲進行康復鍛煉對肩袖再撕裂影響相當，早期進行被動運動鍛煉不增加肩袖再撕裂的發(fā)生率。本研究結果與KEENER等人相一致，該研究對124例肩袖全層撕裂（中、小撕裂）患者修復術后進行了長達30個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)早期被動運動組與早期固定組兩組之間功能評分、主動運動、患肩力量及肩袖愈合率無明顯差異。與術后早期固定組相比，早期被動運動組在功能恢復及肩袖愈合上沒有明顯的優(yōu)勢［7］。此外，CUFF 等［17］研究結果顯示，早期固定組患者肩袖愈合率稍高于早期被動運動組（91%vs85%），但差異無統(tǒng)計學意義。目前的研究均顯示關節(jié)鏡下肩袖修復術后早期或晚期被動運動對肩袖的愈合/撕裂無明顯影響，但以往研究均未考慮患者的年齡及肩袖撕裂大小。對于年齡偏大或肩袖巨大撕裂患者，其術后是否可行積極的早期康復鍛煉仍需進一步研究。

關節(jié)僵硬是關節(jié)鏡下肩袖修復術后最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率介于3.1%～23%［18-19］，但對于關節(jié)僵硬的診斷則無統(tǒng)一的標準。肩關節(jié)僵硬與疼痛增加、較差的關節(jié)功能和生活質量密切相關［20］。一些研究發(fā)現(xiàn)早期被動運動（術后1周開始）可降低術后肩關節(jié)僵硬發(fā)生率，而也有研究發(fā)現(xiàn)較長的固定期（至少6周）不會增加術后僵硬的發(fā)生率［19，21］。此前已有學者提出關節(jié)鏡肩袖修復術后早期進行被動運動，以減少粘連形成的可能。RAAB等［21］進行了一項前瞻性隨機研究，發(fā)現(xiàn)對于女性和60歲以上肩袖損傷老年患者，修復術后早期進行連續(xù)被動運動對改善關節(jié)活動度及疼痛有所幫助。

本研究發(fā)現(xiàn)，術后3個月早期被動運動組前屈上舉及外旋角度均明顯大于延遲被動運動組，ASES評分及UCLA評分均大于延遲被動運動組，而術后6個月及術后1年兩組關節(jié)活動度及功能評分相當，提示延遲被動運動組患者在術后短期內關節(jié)活動度及關節(jié)功能較差，而隨著時間推移及功能鍛煉，其關節(jié)活動度及關節(jié)功能逐漸得到改善。本研究結果與SARVER［22］動物研究相一致，在該動物模型中，研究員發(fā)現(xiàn)肩袖術后肩關節(jié)固定增加了關節(jié)僵硬的發(fā)生率，影響關節(jié)短期的功能結果。然而，這種關節(jié)僵硬是短暫的，在長期隨訪中關節(jié)活動逐漸得到改善。

本研究存在一定的局限性。首先，患者樣本量相對偏少，可能導致偏倚。其次，術后肩袖的愈合和肩關節(jié)僵硬受多種因素的影響，包括糖尿病、吸煙、合并癥、瘢痕形成傾向等，本研究未對混雜因素進行分析；最后，雖然本研究納入病例均為中、大型肩袖撕裂，但本研究沒有對肩袖撕裂大小進行分層，對研究結果可能造成一定影響。

綜上所述，關節(jié)鏡下肩袖修復術后早期與延遲被動運動均可獲得相當?shù)年P節(jié)活動度及關節(jié)功能，而術后早期進行康復鍛煉有利于關節(jié)活動度及功能的快速恢復，且不增加發(fā)生肩袖再撕裂的風險。

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