伴11p15/NUP98重排急性白血病的檢測(cè)和臨床特征

曾銀珠 王東寧 何易 李旭東 林東軍

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院血液科（廣州 510630）

涉及染色體11p15重排是血液病中常見的染色體異常，多累及11p15處的NUP98基因，可出現(xiàn)于急性髓系白血病，急性淋巴細(xì)胞白血病，慢性粒細(xì)胞急變及骨髓增生異常綜合征等血液病中［1］。近年來(lái)，在血液病中有關(guān)染色體11p15/NUP98重排的報(bào)道逐漸增多，成為一組新的細(xì)胞遺傳學(xué)亞型，最常見的異常核型是t（7；ll）（pl5；pl5）［2］，多發(fā)生于AML，有其自身的臨床特點(diǎn)，臨床預(yù)后差，需要引起我們的重視。自2010年1月以來(lái)，本實(shí)驗(yàn)室運(yùn)用常規(guī)染色體核型分析和熒光原位雜交技術(shù)（fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH）檢測(cè) 598例原發(fā)急性白血病患者發(fā)現(xiàn)伴11p15/NUP98重排6例。

1 材料與方法

1.1 一般資料自2010年1月至2017年6月我院共收治原發(fā)急性白血病患者598例，其中急性髓系白血?。ˋML）352例，急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）246例。標(biāo)本經(jīng)血常規(guī)、細(xì)胞形態(tài)學(xué)及組織化學(xué)染色、染色體核型分析，再經(jīng)FISH驗(yàn)證，共檢出6例伴11p15/NUP98重排患者，符合細(xì)胞形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、分子生物學(xué)和細(xì)胞遺傳學(xué)（MICM）分型的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查骨髓和外周血經(jīng)常規(guī)涂片和瑞-姬染色后，光學(xué)顯微鏡低倍鏡（10×）瀏覽全片，油鏡下（100×）骨髓片計(jì)數(shù)200個(gè)有核細(xì)胞，外周血涂片計(jì)數(shù)100個(gè)有核細(xì)胞，確定各階段血細(xì)胞形態(tài)及比例，行化學(xué)染色，包括過(guò)氧化酶（POX）、氯乙酸AS-D萘酚酯酶、α-乙酸萘酚酯酶加氟化納抑制試驗(yàn)和糖原染色（PAS）等，按FAB標(biāo)準(zhǔn)確定白血病的類型。

1.2.2 流式細(xì)胞學(xué)分型抽取EDTA抗凝骨髓2 mL，用熒光標(biāo)記單克隆抗體，使用BD公司FACSCalibur型流式細(xì)胞儀和CellQuest Pro分析軟件進(jìn)行檢測(cè)和數(shù)據(jù)分析。單抗包括：T系CD2、CD3、CD5、CD7；B 系 CD10、CD19、CD20；髓系 CD13、CD14 、CD15、CD33、CD117、胞質(zhì) MPO、HLA-DR、CD34，上述抗體均由美國(guó)BD公司提供。

1.2.3 染色體核型分析取患者治療前骨髓3 mL，采用短期培養(yǎng)法進(jìn)行骨髓細(xì)胞培養(yǎng)24 h后，加秋水仙堿終止培養(yǎng)，經(jīng)氯化鉀（0.075 mol/L）低滲、新鮮配制的甲醇/冰醋酸（3∶1）固定液預(yù)固定、固定等步驟，制備細(xì)胞懸液；將細(xì)胞懸液滴片后，采用熱變性姬姆薩染色R顯帶技術(shù)進(jìn)行核型分析，染色體核型描述參照《人類細(xì)胞遺傳學(xué)國(guó)際命名體制（ISCN）（2005）》的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.4 FISH檢測(cè)制取患者骨髓細(xì)胞懸液，更換新鮮配制的甲醇/冰醋酸（3∶1）固定液，滴片、風(fēng)干，經(jīng)2×SSC，乙醇梯度脫水（70%、80%和95%）室溫下各2 min，加入NUP98雙色探針10 μL，蓋上蓋玻片，橡皮膠密封，73℃變性2 min，37℃恒溫雜交儀雜交，次日洗片后晾干，用DAPI復(fù)染標(biāo)本10 min后在熒光顯微鏡下觀察，分析間期細(xì)胞200個(gè)。NUP98雙色探針重排陽(yáng)性的細(xì)胞顯示1個(gè)紅色、1個(gè)綠色和1個(gè)黃色融合信號(hào)（1R1G1Y），重排陰性的細(xì)胞顯示2個(gè)黃色融合信號(hào)（0R0G2Y）。

1.3 治療

1.3.1 化療方案急性髓細(xì)胞白血病患者均采用去甲氧柔紅霉素10 mg/（m2·d）×3 d+阿糖胞苷200 mg/d×7 d（IA方案）誘導(dǎo)治療，未緩解者再予IA方案或阿克拉霉素7 mg/（m2·d）×8 d+阿糖胞苷10 mg/（m2·d）×14 d+G-CSF 200 μmg/（m2·d）（CAG方案）誘導(dǎo)治療，達(dá)完全緩解后鞏固治療采用IA方案及大劑量阿糖胞苷治療；急性淋巴細(xì)胞白血病患者采用VDCP方案：VCR（1.4 mg/m2·d1、8、15、22）+DNR［40 mg/（m2·d）1-3，d15］+CTX（600 mg/m2·d1，d15）+Pred（1 mg/kg·d1-14，0.5 mg/kg·d15-28）誘導(dǎo)治療，未緩解再采用大劑量甲氨蝶呤（HD-MTX 5 g/m2）誘導(dǎo)化療。

1.3.2 造血干細(xì)胞移植2例緩解患者均接受了無(wú)關(guān)供者外周血造血干細(xì)胞移植。供者分別為高分辨8/10相合和高分辨10/10相合。移植前預(yù)處理方案：阿糖胞苷3 g q/m2·12 h-9 d～-8 d，靜脈馬利蘭（白舒非）0.8 mg/kg q 6 h-7 d～-5 d，司莫司汀250 mg/m2-4 d，CTX 60 mg/kg-3 d～-2 d。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征急性白血病伴11p15異常患者共6例，檢出率為1.0%，按FAB分型M5 3例，M2、M4和ALL各1例；男1例，女5例，中位年齡39（30～49）歲。初診時(shí)貧血5例，發(fā)熱2例，牙齦腫痛1例，頸痛伴四肢乏力1例，不規(guī)則陰道出血1例，胃腸炎1例，雙上肢瘀點(diǎn)、瘀斑1例，肝脾、淋巴結(jié)腫大2例，白細(xì)胞顯著增高2例，無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病。

2.2 發(fā)病時(shí)白細(xì)胞（WBC）數(shù)和血小板（PLT）計(jì)數(shù)外周血WBC數(shù)平均124.5（1.3～584.8）×109/L，大于30×109/L 2例，小于10×109/L 2例。PLT計(jì)數(shù)平均98×109/L，大于100×109/L 2例，小于30×109/L 2例。

2.3 流式細(xì)胞學(xué)分型、染色體核型分析和FISH檢測(cè)結(jié)果6例患者中5例細(xì)胞免疫表型均表達(dá)CD33、CD71、CD13、HLA-DR，其 中 3 例 表 達(dá)CD117，4例表達(dá)CD34，具有髓系抗原特征；1例表達(dá)CD3，CD7，具有T-淋系抗原特征。核型分析結(jié)果見圖1；6例患者間期FISH分析均為1R1G1Y信號(hào)，提示11p15/NUP98重排，見圖2。6例患者臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果見表1。

2.4 治療結(jié)果6例患者均完成了1個(gè)療程以上的誘導(dǎo)治療。例1予IA方案化療后CR，繼續(xù)以IA、大劑量阿糖胞苷方案化療，6個(gè)月后復(fù)發(fā)，患者放棄化療僅對(duì)癥支持治療，存活8個(gè)月。例2予IA方案化療2個(gè)療程后CR，4個(gè)多月后復(fù)發(fā)，繼續(xù)以IA、CAG方案誘導(dǎo)化療均NR，后放棄化療僅進(jìn)行對(duì)癥支持治療，存活11個(gè)月。例3予IA方案化療后獲得CR，繼續(xù)以IA、大劑量阿糖胞苷方案化療，4個(gè)月后復(fù)發(fā)，予CAG方案、阿糖胞苷、依托泊苷聯(lián)合三尖酯堿化療均NR，并發(fā)癥腦出血死亡，存活8個(gè)月。例4予IA方案化療2個(gè)療程后獲得CR，鞏固治療2個(gè)療程后接受無(wú)血緣高分辨8/10相合供者的外周血造血干細(xì)胞移植，移植4個(gè)月后復(fù)發(fā)，繼而出現(xiàn)了多種嚴(yán)重并發(fā)癥死亡，存活13個(gè)月。例5先予IA方案化療后達(dá)CR，以大劑量阿糖胞苷鞏固化療，鞏固治療2個(gè)療程后接受無(wú)血緣高分辨10/10相合供者的外周血造血干細(xì)胞移植，移植2個(gè)月后出現(xiàn)了移植后純紅細(xì)胞再生障礙性貧血合并肺部感染死亡，存活時(shí)間10個(gè)月。例6予VDCP、大劑量甲氨蝶呤方案化療后均NR，患者放棄治療，存活4個(gè)月。中位生存期9（4～13）個(gè)月。

表1 患者臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果Tab.1 Clinical data and laboratory test results

圖1 染色體核型分析結(jié)果Fig.1 Karyotype analysis results

圖2 NUP98 FISH分析結(jié)果Fig.2 NUP98 FISH analysis results

3 討論

染色體的異常是血液病中常見的遺傳學(xué)改變，一些類型的白血病或淋巴瘤常與某些特征性的染色體異常存在密切的聯(lián)系，其中以染色體易位最為多見［3］。近年來(lái)，在惡性血液病中有關(guān)染色體11p15異常的報(bào)道逐漸增多，多累及NUP98基因，成為一組新的細(xì)胞遺傳學(xué)亞型。11p15處的NUP98基因是相對(duì)分子質(zhì)量為98×103的核孔素蛋白，主要參與核內(nèi)外RNA和蛋白質(zhì)的選擇性雙向轉(zhuǎn)運(yùn)。野生型NUP98本身無(wú)致癌能力，但與多個(gè)伙伴基因融合后可導(dǎo)致造血系統(tǒng)腫瘤的發(fā)生［4-5］。涉及11p15/NUP98重排的白血病患者有其自身的臨床特點(diǎn)，臨床治療常不能獲得滿意結(jié)果，病程常呈侵襲性。研究［6-8］表明，伴有11p15/NUP98重排的患者多發(fā)生于女性，發(fā)病年齡小，主要見于AML、T-ALL、CML-bc和MDS。本研究中伴11p15重排的急性白血病患者6例，均累及NUP98基因，患者中位年齡39歲，女性多于男性，其中AML 5例，T-ALL 1例，起病時(shí)具有貧血、血小板少、白細(xì)胞高的臨床特征，以上特點(diǎn)均與文獻(xiàn)一致。對(duì)于常規(guī)核型檢測(cè)懷疑存在11p15重排的患者，可以應(yīng)用FISH技術(shù)加以驗(yàn)證。

伴11p15重排的患者易復(fù)發(fā)，預(yù)后差。t（7；11）（p15；p15）是11p15/NUP98重排最常見的核型異常，目前已有較多報(bào)道：WEI等［2］研究了17位伴t（7；11）（p15；p15）易位的AML患者，其中10例死亡，中位生存期8個(gè)月；AOKI等［9］報(bào)道了 1例伴t（7；11）（p15；p15）的M4患者，該患者接受化療及自體造血干細(xì)胞移植后獲完全緩解，但6個(gè)月后復(fù)發(fā)；JINGKE等［10］報(bào)道1 例伴 t（7；11）（p15；p15）的患者在2個(gè)療程的誘導(dǎo)化療后獲得CR，在形態(tài)學(xué)CR期間，仍可監(jiān)測(cè)到NUP98-HOXA9融合基因，11個(gè)月后復(fù)發(fā)合并感染死亡。本研究中例1 AML-M2患者，伴t（7；11）（p15；p15）易位，經(jīng)過(guò)1個(gè)療程化療后獲得CR，但5個(gè)月后復(fù)發(fā)，因病情控制不佳，僅存活8個(gè)月。既往文獻(xiàn)中報(bào)道伴t（11；20）（p15；q11）的患者預(yù)后也均較差：KAKAZU等［11］和YAMAMOTO 等［12］各報(bào)道 1 例伴 t（11；20）（p15；q11）的患者經(jīng)多次化療后復(fù)發(fā)，預(yù)后極差；本研究中例2 AML-M4患者，伴t（11；20）（p15；q11）易位，經(jīng)2個(gè)療程化療后CR，4個(gè)多月后復(fù)發(fā)，繼續(xù)多次誘導(dǎo)化療均未緩解，存活11個(gè)月。TOSI等［13］曾發(fā)現(xiàn)了1例伴t（6；11）（q24；p15）的AML-M7患者，預(yù)后差，此種易位少見報(bào)道，本研究中例3 AML-M5患者也出現(xiàn)該易位，該患者予1療程化療后獲CR，4個(gè)月后復(fù)發(fā)，繼續(xù)多次誘導(dǎo)化療均未緩解，并發(fā)癥腦出血死亡，存活8個(gè)月。

我們通過(guò)核型分析發(fā)現(xiàn)了例4 t（2；11）（q23；p15）、例 5 t（11；13）（p15；q21）、例 6 t（11；14）（p15；q21）這三種核型異常，均累及NUP98基因，文獻(xiàn)中尚未發(fā)現(xiàn)這三種異常核型的報(bào)道。其中例4、例5患者在化療獲完全緩解后，經(jīng)過(guò)鞏固治療行無(wú)關(guān)供者的外周血干細(xì)胞移植，例4患者于移植4個(gè)月后復(fù)發(fā)并發(fā)癥腦出血死亡，存活13個(gè)月，例5患者于移植2個(gè)月后出現(xiàn)了移植后純紅細(xì)胞再生障礙性貧血合并肺部感染死亡，存活10個(gè)月。例6患者經(jīng)2個(gè)療程化療后均未緩解，放棄化療。

由此可見涉及11p15/NUP98重排的急性白血病病程發(fā)展迅速，易復(fù)發(fā)，預(yù)后較差，常規(guī)誘導(dǎo)化療效果不佳，即使進(jìn)行骨髓移植療效也欠佳。本文中6例伴11p15異常患者均累及NUP98基因，由此可推測(cè)NUP98基因可以作為一個(gè)新的生物治療靶點(diǎn)，改善伴11p15/NUP98重排患者的治療效果。

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