以“科聯(lián)體”為依托的對(duì)口支援模式實(shí)踐初探

鄒 濱 陳弋生 陶凌松 姚 靜

公眾“看病難、看病貴”位列最突出社會(huì)問(wèn)題的第二位[1]，引發(fā)該問(wèn)題的一個(gè)重要原因是醫(yī)療資源配置失衡。我國(guó)城市人口占比54.77%，農(nóng)村人口占比45.23%，城市每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員為9.70，農(nóng)村僅為3.77[2]，城市農(nóng)村醫(yī)療資源配置嚴(yán)重失衡，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源基本集中在城市，為緩解這種現(xiàn)象，國(guó)家采取多種形式開展對(duì)口支援工作。2015年，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》發(fā)布，確定了實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的總體目標(biāo)。為此，xx醫(yī)院提出以“科聯(lián)體”為依托的對(duì)口支援新模式，首批在泌尿外科實(shí)施，取得了顯著的成效。

1 “科聯(lián)體”內(nèi)涵

“學(xué)科聯(lián)體”，簡(jiǎn)稱“科聯(lián)體”。是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)將其重點(diǎn)學(xué)科或者特色?？婆c基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)聯(lián)體合作模式，通過(guò)技術(shù)輸出、人才下沉等方式，對(duì)被聯(lián)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行人員培訓(xùn)、業(yè)務(wù)指導(dǎo)和臨床幫帶等，提升其學(xué)科醫(yī)療水平的一種新型、精準(zhǔn)對(duì)口支援模式?！翱坡?lián)體”作為醫(yī)聯(lián)體發(fā)展到一定階段的必然產(chǎn)物，是提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平，緩解醫(yī)療服務(wù)供需矛盾，更好為基層群眾提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)實(shí)需要。醫(yī)聯(lián)體，是一定地域內(nèi)不同類型、層級(jí)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合起來(lái)，成立協(xié)作聯(lián)盟或組建醫(yī)療集團(tuán)，成為利益共同體和責(zé)任共同體，在區(qū)域內(nèi)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源共享、醫(yī)療信息互聯(lián)和醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)[3]。目前，醫(yī)聯(lián)體的模式主要有：托管模式、股份制模式、整合模式和聯(lián)合模式等[4]。但，醫(yī)聯(lián)體中醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的文化差異、文化沖突等因素的存在，導(dǎo)致一些醫(yī)聯(lián)體的構(gòu)建并未取得成功[5]。尤其是醫(yī)聯(lián)體更多關(guān)注的如何整合患者，而不是整合優(yōu)勢(shì)資源、資產(chǎn)。與區(qū)域內(nèi)的縱向醫(yī)聯(lián)體相比，以學(xué)科為依托的科聯(lián)體更能發(fā)揮其專業(yè)優(yōu)勢(shì)，具有較強(qiáng)的覆蓋面和可操作性(見(jiàn)表1)，內(nèi)涵也更為豐富，在整合優(yōu)勢(shì)診療資源、惠及患者、促進(jìn)學(xué)科發(fā)展方面具有明顯優(yōu)勢(shì)[6]。

表1 區(qū)域性醫(yī)聯(lián)體與科聯(lián)體區(qū)別

2 “科聯(lián)體”具體實(shí)踐

蕪湖市第二人民醫(yī)院泌尿科是安徽省臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)培育?？?，蕪湖市臨床重點(diǎn)學(xué)科，現(xiàn)有醫(yī)師21人，其中高級(jí)職稱8人，是國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委泌尿外科內(nèi)鏡與微創(chuàng)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)基地，蕪湖市前列腺疾病研究所所在地，四家醫(yī)院泌尿科為“科聯(lián)體”下屬單位，積極搭建業(yè)務(wù)聯(lián)體平臺(tái)。主要做法是：

2.1 “合法性”協(xié)議 分別與市各縣區(qū)四家縣級(jí)公立醫(yī)院簽訂合作協(xié)議，以醫(yī)院為主導(dǎo)，以科室為主體，建立“科聯(lián)體”，明確雙方權(quán)利義務(wù)。在協(xié)議中明文規(guī)定以“依法執(zhí)業(yè)”為首要前提，確保支援工作的合法合規(guī)。

2.2 “走下去”幫扶 選派4名高年資專家分別支援四家縣級(jí)公立醫(yī)院泌尿外科，4名專家職稱均為副主任醫(yī)師以上且在科內(nèi)擔(dān)任醫(yī)療組長(zhǎng)，具備豐富的、獨(dú)擋一面的臨床診療經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)每周固定時(shí)間在受援醫(yī)院坐診、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、疑難病癥會(huì)診、查房、手術(shù)、義診、授課、健康教育及咨詢等多種形式對(duì)受援科室進(jìn)行幫扶，毫無(wú)保留的傳授先進(jìn)的診療技術(shù)，同時(shí)，醫(yī)院、科室是外派醫(yī)師的支持平臺(tái)。

2.3 “請(qǐng)進(jìn)來(lái)”學(xué)習(xí) 把受援科室醫(yī)務(wù)人員請(qǐng)到醫(yī)院免費(fèi)進(jìn)修學(xué)習(xí)，對(duì)學(xué)習(xí)人員進(jìn)行輪訓(xùn)，提供現(xiàn)場(chǎng)觀摩、會(huì)診查房、疑難病例討論等教學(xué)內(nèi)容，邀請(qǐng)學(xué)習(xí)人員參加相關(guān)學(xué)術(shù)交流并幫助其參與內(nèi)窺鏡方面的學(xué)術(shù)會(huì)議及前沿技術(shù)學(xué)習(xí)。篩選出適宜的科研項(xiàng)目，邀請(qǐng)受援醫(yī)院人員參與共同開展。

2.4 “不間斷”指導(dǎo) 受援科室一旦有解決不了的疑難病人需要專家會(huì)診或手術(shù)的，支援專家均能做到“隨叫隨到”。此外，支援專家確保手機(jī)24小時(shí)保持暢通，隨時(shí)接受電話咨詢。開展特殊病例網(wǎng)絡(luò)會(huì)診制度，利用微信、QQ、電子郵箱等通訊手段，進(jìn)行“不間斷”扶持。

2.5 “全方位”交流 幫助受援科室完善醫(yī)療管理、醫(yī)療安全、醫(yī)療服務(wù)等方面的工作制度，進(jìn)一步優(yōu)化相關(guān)診療流程，提升受援科室的整體醫(yī)療服務(wù)能力和管理水平，指導(dǎo)開展特色專業(yè)、特色技術(shù)。此外，還協(xié)助受援科室創(chuàng)建市級(jí)重點(diǎn)學(xué)科及安徽省特色?？?。

2.6 “無(wú)障礙”轉(zhuǎn)診 開通與受援科室的“雙向轉(zhuǎn)診”通道，對(duì)于適宜的常見(jiàn)病、多發(fā)病病人，及時(shí)轉(zhuǎn)診至受援醫(yī)院；受援科室在診療過(guò)程中遇到的疑難危重病人，憑借自身技術(shù)水平無(wú)法妥善解決的，可隨時(shí)轉(zhuǎn)診至施援機(jī)構(gòu)。不僅如此，還建立了疑難危重病人轉(zhuǎn)診的綠色通道，優(yōu)先安排受援科室安排的疑難危重病人，確保醫(yī)療安全。

3 “科聯(lián)體”的運(yùn)行成效

3.1 有效提升被支援機(jī)構(gòu)診療技術(shù)水平 通過(guò)科室與科室之間點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的深入幫扶，使受援科室的診療技術(shù)有了質(zhì)的飛躍。據(jù)統(tǒng)計(jì)，自“科聯(lián)體”形成以來(lái)，共扶持受援科室開展了輸尿管鏡技術(shù)12例、經(jīng)皮腎鏡手術(shù)40余例、前列腺電切術(shù)50例、腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)等手術(shù)16例(其中包含高難度腎切除手術(shù)2例)、陰莖癌陰莖部分切除尿道整形術(shù)1例、膀胱鏡下尿道會(huì)師術(shù)1例，其中部分技術(shù)為受援科室開創(chuàng)性手術(shù)。經(jīng)過(guò)手把手幫帶，受援科室已能自主熟練開展腹腔鏡腎囊腫手術(shù)、前列腺電切術(shù)、簡(jiǎn)單的經(jīng)皮腎鏡手術(shù)、輸尿管鏡操作碎石手術(shù)等，此外，還對(duì)受援科室原有診療技術(shù)進(jìn)行了改良和升級(jí)，如××縣醫(yī)院原來(lái)對(duì)精索靜脈曲張采取低位結(jié)扎，因低位結(jié)扎靜脈血管難分辨而容易導(dǎo)致睪丸萎縮和遺漏復(fù)發(fā)，通過(guò)幫扶，指導(dǎo)他們掌握了精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)；雖然他們能開展前列腺電切術(shù)，但僅限于50 g以下的小體積前列腺增生癥患者，且頂部、底部及尖部切除不充分，僅僅打開了通道，通過(guò)幫扶，現(xiàn)已能切除100 g左右的前列腺，使該項(xiàng)技術(shù)更安全、有效的實(shí)施。

3.2 “分級(jí)診療”制度得到有效落實(shí) 通過(guò)幫扶，共診治門診患者1200余例，就地收治入院患者100余人，基本確保了常見(jiàn)病、多發(fā)病患者就地治療，不僅如此，在施援機(jī)構(gòu)篩選適宜的患者予以轉(zhuǎn)回所在地縣醫(yī)院治療，已完成下轉(zhuǎn)20余例。受援科室在診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的疑難危重患者或當(dāng)?shù)匾蛟O(shè)備缺乏等原因無(wú)法診治的，及時(shí)給予開放綠色通道，已完成上轉(zhuǎn)60余例，基本實(shí)現(xiàn)了“能進(jìn)能出、上下聯(lián)動(dòng)”的合作模式及“小病不出縣、大病不出市”的就醫(yī)格局。此外，通過(guò)幫扶，篩查出前列腺癌患者10余例，確保基層百姓疾病“早發(fā)現(xiàn)、早治療”，爭(zhēng)取患者更好的預(yù)后和生存質(zhì)量。

3.3 醫(yī)療費(fèi)用大幅降低 縣級(jí)醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較市級(jí)醫(yī)院低，通過(guò)縣級(jí)醫(yī)院診療技術(shù)的提高，原來(lái)在縣級(jí)醫(yī)院不能解決的問(wèn)題現(xiàn)在基本都能解決，使大部分患者都能夠留在基層治療，大幅降低了醫(yī)療費(fèi)用。以一例前列腺電切手術(shù)的農(nóng)?；颊邽槔?，在繁昌縣人民醫(yī)院個(gè)人只需支出1000～2000元，在蕪湖市內(nèi)三甲醫(yī)院則需支出4000～5000元，有效降低了患者負(fù)擔(dān)。

3.4 科研能力逐步增強(qiáng) 指導(dǎo)受援科室年輕醫(yī)師撰寫論文及科研成果匯報(bào)資料，提供施援機(jī)構(gòu)泌尿外科相關(guān)臨床資料及經(jīng)驗(yàn)。以無(wú)為縣人民醫(yī)院為例，在支援專家的協(xié)助下，該院泌尿外科成功申報(bào)了安徽省科技成果《微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療上尿路結(jié)石的臨床應(yīng)用》一項(xiàng)，榮獲當(dāng)?shù)乜蒲谐晒泉?jiǎng)。根據(jù)《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2012年版本)實(shí)施細(xì)則》1.1.3.1條款B項(xiàng)規(guī)定，二級(jí)醫(yī)院需有衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)科室，因此，施援醫(yī)院還積極協(xié)助各受援科室創(chuàng)建蕪湖市重點(diǎn)學(xué)科及安徽省特色專科，以提高縣級(jí)公立醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力。

4 “科聯(lián)體”對(duì)口支援模式分析及改進(jìn)措施

“科聯(lián)體”作為醫(yī)聯(lián)體發(fā)展到一定階段的必然產(chǎn)物，目前，“科聯(lián)體”醫(yī)療對(duì)口支援模式還處于探索階段，尚未完全成熟。隨著這種模式運(yùn)行的不斷深入，還需要認(rèn)真總結(jié)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，不斷加以改進(jìn)和完善。

4.1 “科聯(lián)體”對(duì)口支援模式的優(yōu)勢(shì)

4.1.1 支援醫(yī)院人力資源調(diào)配更具彈性 傳統(tǒng)的對(duì)口支援模式主要是醫(yī)師在晉升上一級(jí)職稱前要完成一定期限的支援工作，對(duì)口支援與職稱晉升掛鉤。2015年支援醫(yī)院共派出因晉升需要參加對(duì)口支援的醫(yī)師33人，導(dǎo)致部分臨床科室人員極度匱乏，此外，因三級(jí)醫(yī)院專科性更強(qiáng)，而基層醫(yī)院僅開展少數(shù)專業(yè)，導(dǎo)致部分晉升人員派出在基層醫(yī)院不能有效的發(fā)揮支援幫扶作用，而“科聯(lián)體”模式則可以根據(jù)支援、受援醫(yī)院各專業(yè)發(fā)展情況，由被動(dòng)實(shí)施變?yōu)橹鲃?dòng)、自愿實(shí)施，在確保醫(yī)療安全的同時(shí)又滿足了基層醫(yī)院學(xué)科建設(shè)的需求。

4.1.2 支援醫(yī)師能夠真正發(fā)揮技術(shù)帶頭作用 傳統(tǒng)對(duì)口支援的醫(yī)師中主治醫(yī)師較多，自身的業(yè)務(wù)素質(zhì)及臨床經(jīng)驗(yàn)仍處在學(xué)習(xí)階段，難以在受援單位發(fā)揮真正的工作實(shí)效。而“科聯(lián)體”模式是各學(xué)科選派技術(shù)過(guò)硬、獨(dú)當(dāng)一面的業(yè)務(wù)骨干參加支援工作，能夠在各學(xué)科充分發(fā)揮專業(yè)特長(zhǎng)及引領(lǐng)作用，真正收到支援實(shí)效。

4.1.3 百姓真正得到實(shí)惠 傳統(tǒng)對(duì)口支援模式因帶有強(qiáng)烈的“任務(wù)”性質(zhì)，支援人員難以真正腳踏實(shí)地開展工作，且晉升為醫(yī)師個(gè)人發(fā)展需求，難以得到其所在科室的支持，因此科室間“雙向轉(zhuǎn)診”模式難以形成，造成基層百姓常見(jiàn)病多發(fā)病在基層無(wú)法有效解決，而疑難危重患者因缺乏有效的轉(zhuǎn)診機(jī)制而轉(zhuǎn)到外省、市，直接造成“看病難、看病貴”，甚至因病致貧，因病返貧的情況時(shí)有發(fā)生?！翱坡?lián)體”模式系學(xué)科整體行為，幫扶毫無(wú)保留，轉(zhuǎn)診通道暢通無(wú)阻，“小病不出縣、大病不出市”得以真正實(shí)現(xiàn)，促使百姓能得到“便捷、價(jià)廉、質(zhì)優(yōu)”的醫(yī)療服務(wù)。

4.2 “科聯(lián)體”對(duì)口支援模式尚需厘清的問(wèn)題

4.2.1 利益配置問(wèn)題 目前，“科聯(lián)體”是在公立醫(yī)院之間開展，主要是由政府及其相關(guān)衛(wèi)生部門牽線組建，通過(guò)施援機(jī)構(gòu)的技術(shù)、人員幫扶和業(yè)務(wù)合作等方式進(jìn)行對(duì)口支援，這種模式結(jié)構(gòu)較為松散，主要依靠的施援機(jī)構(gòu)的“公益性”的技術(shù)輸出和人才輸出，缺少相應(yīng)的利益分配或補(bǔ)償機(jī)制配套，“科聯(lián)體”更多的是“以上聯(lián)下”，“以下促上”的機(jī)制尚未形成，長(zhǎng)期以往會(huì)影響“科聯(lián)體”成員醫(yī)療資源的統(tǒng)籌共享的積極性。

4.2.2 人員配置問(wèn)題 “科聯(lián)體”中的各學(xué)科隸屬不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同的政府部門和財(cái)政預(yù)算單位，無(wú)論是學(xué)科的人事人員的任免權(quán)、預(yù)算編制的審批權(quán)還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備購(gòu)置審批權(quán)和財(cái)政的投入分配等等都是由不同部門或機(jī)構(gòu)所享有的既有權(quán)力，“科聯(lián)體”各成員單位之間的人事配置和績(jī)效考核問(wèn)題會(huì)影響學(xué)科之間的合作。

4.2.3 醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題 “科聯(lián)體”雖然方便了基層群眾的就醫(yī)就診，使基層患者享受到了優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)，但現(xiàn)行醫(yī)療體制下，由于基層醫(yī)院的醫(yī)保額度受到限制，常見(jiàn)的患者“下沉”，以及上級(jí)醫(yī)院康復(fù)期患者的下轉(zhuǎn)，都有可能造成基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？偭康某?wèn)題，使得基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是受援學(xué)科往往受到來(lái)自醫(yī)保部門的質(zhì)詢。

4.3 優(yōu)化“科聯(lián)體”對(duì)口支援措施

4.3.1 改革行政管理體制 在“科聯(lián)體”學(xué)科之間建立新的人事管理機(jī)制，在“上下學(xué)科”負(fù)責(zé)人由各自醫(yī)療機(jī)構(gòu)推薦人選的基礎(chǔ)上，由共同的上級(jí)醫(yī)療主管部門統(tǒng)一任命，并實(shí)行統(tǒng)一的績(jī)效考核辦法和獎(jiǎng)勵(lì)措施，既要調(diào)動(dòng)施援學(xué)科中優(yōu)秀技術(shù)人員流向受援科室的積極性和主動(dòng)性，也要打通受援學(xué)科人員上升通道。

4.3.2 調(diào)整醫(yī)保付費(fèi)方案 提高醫(yī)療報(bào)銷比例，尤其是調(diào)高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保額度。

4.3.3 改革現(xiàn)行用藥體制 要改革現(xiàn)行醫(yī)藥體制，適當(dāng)放開用藥限制，鼓勵(lì)在實(shí)施“科聯(lián)體”區(qū)域內(nèi)的患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中也可以享用到上級(jí)醫(yī)院開出的藥品。

5 結(jié)語(yǔ)

醫(yī)療聯(lián)合體的建立在促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置等方面具有重要的意義[7]，建設(shè)新型醫(yī)聯(lián)體，逐步解決資源分布不平衡，優(yōu)化資源配置，促進(jìn)衛(wèi)生人才的培養(yǎng)和流動(dòng)，轉(zhuǎn)變?nèi)罕娋驮\模式等[8]。相對(duì)于區(qū)域性的醫(yī)聯(lián)體來(lái)說(shuō)，科聯(lián)體就是針對(duì)專門解決某一?？祁I(lǐng)域的醫(yī)療和學(xué)科建設(shè)問(wèn)題，是“提高型”醫(yī)聯(lián)

體，或者說(shuō)是醫(yī)聯(lián)體的2.0版，在新醫(yī)改背景下，建立?？漆t(yī)聯(lián)體，能夠有序安排患者接受更為專業(yè)的診療服務(wù)內(nèi)容，提高?？漆t(yī)療水平，帶動(dòng)學(xué)科發(fā)展的重要探索等方面發(fā)揮著積極作用。城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援工作旨在更深入的推行分級(jí)診療，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，是調(diào)整醫(yī)療資源配置的有效方法，是緩解看病就醫(yī)問(wèn)題的根本途徑，其意義深遠(yuǎn)。而“科聯(lián)體”是作為在多年的對(duì)口支援工作實(shí)踐中摸索出的全新的模式，其實(shí)施的具體方式、過(guò)程的管理、效果的追蹤評(píng)價(jià)、配套制度的完善都值得進(jìn)一步的實(shí)踐和探索。應(yīng)充分的建立科聯(lián)體幫扶機(jī)制和輻射項(xiàng)目，讓優(yōu)質(zhì)資源盡可能在不同機(jī)構(gòu)之間的“復(fù)制”。同時(shí)也要避免出現(xiàn)跑馬圈地、搶奪患者資源等現(xiàn)象的出現(xiàn)，加強(qiáng)政府指導(dǎo)[9]，最終建立能夠滿足各地需求的有序分級(jí)診療科聯(lián)體。

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