兩種血管通路在肝衰竭患者血漿置換治療中應(yīng)用的比較

顏麗，李雅彬，劉素霞，趙軍，劉丹，姚紅宇

(解放軍302醫(yī)院 肝衰竭診療與研究中心，北京 100039)

肝衰竭(liver failure，LF)是一種嚴(yán)重的肝病類(lèi)型，病情進(jìn)展迅速，治療難度高，預(yù)后差，病死率達(dá) 60% 以上[1-2]。常規(guī)內(nèi)科治療并不能阻斷有毒物質(zhì)對(duì)肝細(xì)胞的損害，難以達(dá)到理想的治療效果。血漿置換可以有效清除大量有害物質(zhì)，補(bǔ)充必需物質(zhì)，短期內(nèi)有效改善其內(nèi)環(huán)境，為受損肝細(xì)胞再生和肝功能恢復(fù)創(chuàng)造適宜條件，是治療肝衰竭的有效方法[3-5]。建立良好的血管通路是血漿置換治療順利完成的首要條件，肝衰竭患者由于病情危重，血管通路的使用周期短，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于肝衰竭患者血管通路選擇的研究較少，在選擇方面尚無(wú)指南及標(biāo)準(zhǔn)，見(jiàn)解尚未達(dá)成一致。目前，國(guó)內(nèi)最常用的血管通路是動(dòng)-靜脈穿刺法與頸內(nèi)靜脈置管法[6-7]?，F(xiàn)將2015年10月至2016年10月我院肝衰竭診療與研究中心使用兩種血管通路情況的對(duì)比匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 采用方便抽樣的方法，選擇2015年10月至2016年10月我院收治的需血漿置換治療的121例肝衰竭患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：入選患者年齡均≥18周歲，常規(guī)使用內(nèi)科基礎(chǔ)治療，所有患者均符合《肝衰竭診治指南(2012年版)》中肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，自愿配合本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡<18周歲，合并肝癌或伴有心、肝、腎等多器官衰竭者或不配合治療的患者。治療中2例患者因數(shù)據(jù)缺失予以剔除，最終入組119例。年齡20～73歲，平均(37.13±4.57)歲；男92例、女27例。按照血管通路的不同選擇，將置入頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管的58例患者設(shè)為觀察組，共行血漿置換治療160次；將進(jìn)行動(dòng)脈-靜脈穿刺的61例患者設(shè)為對(duì)照組，共行血漿置換治療148次。兩組患者分別在年齡、生化以及凝血指標(biāo)等資料進(jìn)行比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 儀器設(shè)備 統(tǒng)一使用德國(guó)費(fèi)森尤斯產(chǎn)的MultiFiltrate血液凈化儀，日產(chǎn)的EC-40W模型血漿分離器。治療前將40 mg肝素鈉注射液加入到生理鹽水1000 ml中，開(kāi)始預(yù)沖血管路及模型血漿分離器，然后浸泡20 min以上，再使用生理鹽水2500 ml，開(kāi)啟血泵，沖洗干凈循環(huán)血路的肝素鈉鹽水，治療中抗凝劑選擇低分子肝素鈉，一般給予500～2500 U。每次治療總時(shí)間為100～120 min，治療過(guò)程中血流量90～150 ml/min，血漿的分離速度設(shè)置為20～25 ml/min，治療中置換血漿總量1800～2400 ml。

1.2.2 兩種血管通路建立的方法 由主治醫(yī)師及以上職稱(chēng)的醫(yī)生完成觀察組患者置入頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管；由護(hù)師及以上職稱(chēng)的護(hù)士評(píng)估完成對(duì)照組患者穿刺橈動(dòng)脈、肘正中靜脈或肘部頭靜脈、肘部貴要靜脈。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)臨床轉(zhuǎn)歸情況。主要包括治愈、好轉(zhuǎn)、無(wú)效等。本研究以治療12周為治療療效評(píng)價(jià)觀察點(diǎn)：治愈為患者治療后乏力，納差等癥狀消失，生化、凝血指標(biāo)恢復(fù)正常；有效為患者治療后納差、乏力等臨床癥狀明顯減輕，精神較前明顯好轉(zhuǎn)，生化水平指標(biāo)較前下降40%，凝血指標(biāo)較治療前上升；無(wú)效為治療后患者臨床癥狀無(wú)明顯改善或者加重，患者生化指標(biāo)無(wú)好轉(zhuǎn)，凝血指標(biāo)較前下降或者患者病情加重[8]。(2)治療后凝血、生化指標(biāo)。包括凝血酶原時(shí)間(prothrombin time ,PT)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase ,ALT)、直接膽紅素(direct bilirubin,DBIL)、血清總膽紅素(total bilirubin，TBIL)。(3)與血漿置換相關(guān)的并發(fā)癥。包括口周?chē)槟?、皮疹、血壓下降等?4)與血管通路相關(guān)的包括并發(fā)癥。穿刺失敗、穿刺點(diǎn)滲血、血流的速度不足等。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后患者的臨床轉(zhuǎn)歸情況對(duì)比 兩組患者行血漿置換治療都取得較好臨床轉(zhuǎn)歸率，觀察組患者總有效40例(68.97%)，對(duì)照組患者總有效42例(68.85%)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床轉(zhuǎn)歸情況[n(%)]

χ2=0.42，P=0.81

2.2 兩組患者治療前后凝血指標(biāo)、生化對(duì)比 兩組患者治療后PT明顯縮短，凝血功能得到顯著改善，生化指標(biāo)中的ALT、DBIL、TBIL顯著下降，與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，但在組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后生化、凝血指標(biāo)比較

a：與同組治療前比較，P<0.05

2.3 兩組患者與血漿置換相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 血漿置換相關(guān)的并發(fā)癥最常見(jiàn)的是皮疹，但兩組患者在并發(fā)癥的發(fā)生率上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者血漿置換相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

注: 兩組患者血漿置換相關(guān)并發(fā)癥合計(jì)比較χ2=0.48,P=0.92

2.4 兩組患者由于血管通路引起的并發(fā)癥發(fā)生情況 對(duì)照組患者最常見(jiàn)并發(fā)癥是穿刺失敗(14/61)，觀察組最常見(jiàn)的并發(fā)癥是導(dǎo)管口周?chē)鷿B血(11/58)，總體并發(fā)癥組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者血管通路相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

3.1 兩種血管通路在血漿置換治療肝衰竭患者中均能達(dá)到有效的治療效果、獲得較高的臨床好轉(zhuǎn)率 本研究結(jié)果顯示，觀察組患者病情好轉(zhuǎn)出院40例，總有效率為68.97%，對(duì)照組患者病情好轉(zhuǎn)出院42例，總有效率為68.85%。從表2可以看出，將兩組患者的出院轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.01)，這與蔣良君等[9]在2013年報(bào)道的肝衰竭患者行血漿置換治療的好轉(zhuǎn)率為60.53%的研究結(jié)果一致。從表3可以看出，兩種血管通路均能降低患者的TBIL、DBIL、ALT，提升患者的PT，組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),提示頸內(nèi)靜脈置管法與動(dòng)脈-靜脈直接穿刺法均能為血漿置換提供有效的血流量(90～150 ml/min)。血漿置換中輸入新鮮血漿的同時(shí)，可以補(bǔ)充大量的凝血因子，能較好地清除患者體內(nèi)的蛋白、免疫復(fù)合物等毒性物質(zhì)，為肝細(xì)胞的再生以及修復(fù)提供良好的內(nèi)環(huán)境，顯著改善肝衰竭患者的預(yù)后[10]。

3.2 觀察組患者血管通路相關(guān)并發(fā)癥的總體發(fā)生率低于對(duì)照組 本研究結(jié)果表明，觀察組患者的血管通路相關(guān)并發(fā)癥總體發(fā)生率(29.31%)低于對(duì)照組(60.66%)。頸內(nèi)靜脈置管在肝衰竭患者行血漿置換治療時(shí)，最容易發(fā)生置管口周?chē)鷿B血，本次研究中導(dǎo)管出口周?chē)鷿B血患者11例(18.97%)，分析其原因與肝衰竭患者的凝血酶原時(shí)間顯著延長(zhǎng)、凝血功能紊亂有關(guān)[11]。排在第2位的并發(fā)癥為血流速度不足。本組頸內(nèi)靜脈置管組患者發(fā)生2例(3.85%)，其中1例與頸內(nèi)靜脈置管的位置有關(guān)，我們采用20 ml注射器反復(fù)抽吸導(dǎo)管動(dòng)脈端，如果抽吸阻力大，立即將患者頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管的管敷料揭開(kāi)，順時(shí)針緩慢反轉(zhuǎn)導(dǎo)管，抽吸通暢無(wú)阻力后固定導(dǎo)管；另外1例頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管的動(dòng)脈端堵塞，反復(fù)抽吸靜脈端使其通暢后使用導(dǎo)管靜脈端引血，穿刺患者左側(cè)的肘部頭靜脈回輸血液，順利完成治療。動(dòng)脈-靜脈穿刺組最容易發(fā)生的并發(fā)癥為穿刺失敗、皮下淤血，本次研究中患者發(fā)生動(dòng)脈穿刺失敗、血流速度不充足14例(22.95%)，穿刺處淤血、皮下血腫11例(18.03%)，分析其原因?yàn)閯?dòng)脈血管位置較深，只能依靠觸摸穿刺，且穿刺時(shí)血管容易滑動(dòng)，導(dǎo)致穿刺失敗或反復(fù)穿刺致皮下血腫。

3.3 兩種血管通路可為互相替補(bǔ)關(guān)系，行血漿置換治療均安全、有效 本研究中1例頸內(nèi)靜脈置管患者在導(dǎo)管置入7 d后，發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管動(dòng)脈端抽吸堵塞，囑患者調(diào)整體位，翻轉(zhuǎn)導(dǎo)管位置，并使用20 ml注射器反復(fù)抽吸導(dǎo)管，但頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管動(dòng)脈端仍抽吸阻力大，不能滿(mǎn)足于血漿置換治療所需血流速度，經(jīng)科室血管通路選擇小組會(huì)診后，最終選擇使用患者的頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管靜脈端引血，同時(shí)穿刺患者右側(cè)肘部頭靜脈建立血液回路，完成治療。頸內(nèi)靜脈置管失敗1例患者，經(jīng)科室血管通路選擇小組會(huì)診后，最終選擇動(dòng)脈-靜脈穿刺法。治療中發(fā)生反復(fù)穿刺足背動(dòng)脈、橈動(dòng)脈患者2例，會(huì)診后選擇使用頸內(nèi)靜脈置管法。由此可見(jiàn)，肝衰竭患者行血漿置換治療時(shí)，血管通路的選擇并不是絕對(duì)的，首先選擇使用的血管通路如果建立失敗，可以立即建立另外一種血管通路，兩種血管通路之間為互相替補(bǔ)關(guān)系。

4 小結(jié)

置入頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管法與動(dòng)脈-靜脈穿刺法各有其優(yōu)缺點(diǎn)，這兩種血管通路均操作簡(jiǎn)單，且安全，為肝衰竭患者行血漿置換治療，提供了充足的血流速度以及安全保障。兩組患者血管通路的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率不同，總體發(fā)生率觀察組低于對(duì)照組。對(duì)于兩種血管通路在肝衰竭患者使用中的選擇原則依據(jù)，無(wú)絕對(duì)的優(yōu)先次序，應(yīng)根據(jù)肝衰竭患者的病情、血管條件以及出凝血情況等因素進(jìn)行具體分析；如果治療前肝衰竭患者的PT低于了20%[11]，置入頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管后容易引起導(dǎo)管出口周?chē)幍臐B血，建議先選擇行使用動(dòng)脈-靜脈穿刺法；如果肝衰竭患者合并肝性腦病，躁動(dòng)，不配合穿刺治療，或者進(jìn)行動(dòng)脈-靜脈穿刺后無(wú)法有效約束固定患者穿刺處肢體，建議直接選擇使用置入頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管法。如果在進(jìn)行血漿置換治療過(guò)程中，首先選擇使用的血管通路出現(xiàn)血流量不足，可以更換使用建立另外一種血管通路，兩種血管通路為互相替補(bǔ)的關(guān)系。此外兩種血管通路的選擇與患者的血紅蛋白及血小板等指標(biāo)是否存在密切聯(lián)系，還需進(jìn)一步研究論證。

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