住院患者對病房環(huán)境的評價及其影響因素

占媛,葉貝珠,王芳，3,張萍,程瑤,孫奕,蔣紅衛(wèi),Xi Zhu,梁淵

(1.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)系，湖北武漢 430030；2.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院介入科，湖北武漢 430022；3.武漢市中醫(yī)院人事科，湖北武漢 430010；4.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)系，湖北武漢 430030；5.愛荷華大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生管理與政策系，美國愛荷華)

目前“以患者為中心”的相關(guān)研究大多關(guān)注的是疾病診治過程中患者知情同意、醫(yī)患溝通交流、患者心理負(fù)擔(dān)、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)等，較少涉及醫(yī)院環(huán)境方面[1-3]。病房作為住院患者在醫(yī)院治療疾病，恢復(fù)健康的重要場所，應(yīng)保證其安靜和整潔。對于住院患者，相比其工作和生活環(huán)境，病房環(huán)境是陌生、不舒適的[4-5]。有研究[6]表明，某三級甲等醫(yī)院30.5%的住院患者認(rèn)為病房環(huán)境不舒適。不舒適的環(huán)境，會在一定程度上增加患者的心理痛苦。在相同的醫(yī)療技術(shù)條件下，良好的病房環(huán)境有利于患者身心康復(fù)。病房環(huán)境的維護，不僅涉及醫(yī)院方面的組織相關(guān)因素，而且也涉及患者及其家屬的個人相關(guān)因素。本研究通過調(diào)查全國范圍內(nèi)住院患者對醫(yī)院環(huán)境的評價情況，并分析其影響因素，旨在為醫(yī)院管理者及護理人員為患者提供舒適、安靜的住院環(huán)境提供依據(jù)和建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2014年7月至2015年5月，采用分層整群抽樣選取全國77所醫(yī)院的8238例住院患者為研究對象。第一階段：根據(jù)2014年各省GDP排名，從經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)抽取2個省/直轄市(北京和江蘇)，較發(fā)達地區(qū)抽取3個省(廣東、山東、湖北)，欠發(fā)達地區(qū)抽取2個省(甘肅和云南)。第二階段：在每個省份，分別抽取1家省級綜合性醫(yī)院和1家省級中醫(yī)院；在省會城市抽取2～3家市級綜合性醫(yī)院和1家市級中醫(yī)院。第三階段：在每個省運用便利抽樣法選取2個市，然后每個市再抽取2家市級綜合性醫(yī)院和1家市級中醫(yī)院。經(jīng)過以上3個階段，全國有85家醫(yī)院被抽中，其中8家醫(yī)院拒絕調(diào)查，最終有77家醫(yī)院接受了調(diào)查。第四階段：在被抽中的醫(yī)院采用便利抽樣法選取4個手術(shù)科室和4個非手術(shù)科室(綜合性醫(yī)院抽樣中排除中醫(yī)科室)，最終有528個科室的住院患者參與調(diào)查。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 (1)住院患者人口學(xué)特征調(diào)查表：采用自行設(shè)計的調(diào)查表，內(nèi)容包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、經(jīng)濟狀況等。(2)醫(yī)院組織相關(guān)因素調(diào)查表：內(nèi)容包括醫(yī)院的地域特征、醫(yī)院層次、性質(zhì)及科室類型。(3)住院患者對病房環(huán)境評價調(diào)查表：在相關(guān)文獻[4-7]研究及專家咨詢的基礎(chǔ)上由研究者自行設(shè)計。內(nèi)容為患者對病房環(huán)境整潔程度和安靜程度的評價，評價等級分為很差、較差、一般、較好、很好。(4)焦慮、抑郁：采用歐洲五維健康量表(the Euro Qol five-dimensional instrument，EQ-5D)測量患者焦慮/抑郁水平。EQ-5D包括5個維度，即行動、自我照顧、日?；顒?、疼痛/不適、焦慮/抑郁，每個維度按不同程度分為3個等級。該量表在國內(nèi)外得到了廣泛的應(yīng)用。本研究僅使用焦慮/抑郁程度1個維度，即患者覺得擔(dān)心、著急、煩躁、悶得慌或發(fā)愁的程度，分為3個等級“基本上沒有”、“感覺有一點”、“感覺比較重”[8-10]。(5)自感壓力：壓力知覺量表中文版(chinese version perceived stress scale，CPSS)，該量表為楊廷忠等[11]修訂，能反映調(diào)查對象自身壓力的緊張感。該量表共包括14個條目，采用likert 5級計分法，幾乎沒有計1分，較小計2分，一般計3分，較高計4分，很高計5分；其中條目4、5、6、7、9、10、13為倒計分題，最后得分為合計分減去14分，總分0～56分，其中0～28分表示正常，29～42分表示壓力較大，43～56表示壓力過大。

1.2.2 調(diào)查方法 問卷采用匿名自填的方式進行。調(diào)查人員均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語。由調(diào)查員將問卷分發(fā)到每個科室，告知調(diào)查目的、倫理原則、填寫方法與注意事項等，2～3 d后回收問卷。參與調(diào)查的528個科室共發(fā)放患者問卷24 250份，回收完成問卷12 366份，應(yīng)答率為50.99%?；厥盏膯柧斫?jīng)核查后入庫、裝訂、錄入，最后進行計算機的邏輯檢查。剔除無效問卷，最終納入分析的有效問卷8238份，問卷的有效回收率為66.62%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用Epidata 3.1軟件雙人雙機錄入并進行核查比對、邏輯檢查，清理并校對錄入的數(shù)據(jù)。SAS 9.2進行統(tǒng)計分析，了解患者對住院環(huán)境的主觀評價；采用多因素有序Logistic回歸分析個人和組織相關(guān)因素對患者住院環(huán)境主觀評價的影響；回歸模型的系數(shù)均報告為優(yōu)勢比(odds ratios，OR)和95%的可信區(qū)間(confidence interval，CI)，以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 住院患者的人口學(xué)特征及其對病房環(huán)境主觀評價的分布 本組研究對象中，認(rèn)為整潔程度很差的有57例(0.7%)，較差的有182例(2.2%)，一般的有2209例(26.8%)，較好的有3405例(41.3%)，很好的有2269例(27.5%)，未對整潔程度進行評價的有116例(1.4%)。本組研究對象中，認(rèn)為安靜程度很差的有130例(1.6%)，比較差的有507例(6.2%)，一般的有2734例(33.2%)，較好的有3037例(36.9%)，很好的有1684例(20.4%)，未對安靜程度進行評價的有146例(1.8%)。人口學(xué)特征中，除了性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)外，其他指標(biāo)之間的比較，無論是病房整潔程度還是安靜程度，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)具體情況，見表1。

表1 住院患者的人口學(xué)特征及其對病房環(huán)境的主觀評價[N=8238，n(%)]

數(shù)據(jù)缺失：性別565例，年齡305例，文化程度338例，婚姻狀況296例，經(jīng)濟狀況273例

2.2 住院患者對病房環(huán)境主觀評價的影響因素 以住院患者對病房環(huán)境的評價為因變量，以組織相關(guān)因素和個人相關(guān)因素作為自變量，納入Logistic回歸方程分析其影響因素，變量賦值見表2。結(jié)果顯示，組織相關(guān)因素中只有醫(yī)院級別和醫(yī)院性質(zhì)對病房整潔程度的影響均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；其中，相對二級醫(yī)院而言，三級醫(yī)院整潔程度更好(OR=1.62，95%CI：1.41～1.87)；相對綜合性醫(yī)院而言，中醫(yī)院的整潔程度更差(OR=0.76，95%CI：0.68～0.84)。個人相關(guān)因素中年齡、婚姻狀況和最近3年住院次數(shù)，對病房整潔程度的影響均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；其中，相對30歲及以下患者而言，60歲及以上患者對病房整潔程度評價更好(OR=1.39，95%CI：1.16～1.68)；相對經(jīng)濟狀況差的患者而言，經(jīng)濟狀況好的患者對病房整潔程度評價更好(OR=1.77，95%CI：1.31～2.38)。見表3。組織相關(guān)因素中醫(yī)院所在地區(qū)以及住院患者的文化程度、經(jīng)濟狀況、焦慮/抑郁狀況、自感壓力等對病房安靜程度評價的影響均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表4。

3 討論

3.1 住院患者感知的病房環(huán)境的分布特征 影響住院患者對病房整潔程度評價的因素有組織相關(guān)因素(醫(yī)院所在地區(qū)經(jīng)濟水平、醫(yī)院級別、醫(yī)院性質(zhì))和個人相關(guān)因素(年齡、經(jīng)濟狀況、焦慮/抑郁狀況、看望的同事朋友人次及患者自感壓力)；影響住院患者對病房安靜程度評價的因素有組織相關(guān)因素(醫(yī)院所在地區(qū)經(jīng)濟水平)和個人相關(guān)因素(文化程度、經(jīng)濟狀況、焦慮/抑郁狀況、自感壓力)?？梢?，組織相關(guān)因素對病房整潔程度評價影響較大，對安靜程度評價影響較小。組織相關(guān)因素可以很大程度上反映醫(yī)院的外部設(shè)施建設(shè)和環(huán)境維護的質(zhì)量。該方面可從提高物質(zhì)成本投入和人為培訓(xùn)管理進行改善，而個人相關(guān)因素是難以通過經(jīng)濟投入而改變的?；颊叩膫€人相關(guān)因素一定程度會影響其主觀評價，但仍不難看出患者對病房整潔程度的評價普遍高于安靜程度。這可能反映了3個方面的信息[12-14]：(1)我國醫(yī)院病房的整潔程度客觀上好于安靜程度；(2)病房整潔程度的維護與患者及家屬個體相關(guān)因素有關(guān)，但相比安靜程度而言，醫(yī)院的組織相關(guān)因素對其影響更大一些；(3)病房安靜程度的維護對物質(zhì)和經(jīng)濟成本要求低，但對組織管理成本要求高，這在一定程度上揭示了醫(yī)院的組織管理在維護病房安靜環(huán)境中具有低物質(zhì)成本，高管理水平的特點。

表2 賦值表

表3 病房整潔程度主觀評價的影響因素的有序Logistic回歸分析

續(xù)表3

因變量自變量bSbWaldχ2OR(95%CI)P文化程度 初中-0.0100.0810.0170.990(0.845～1.161)0.898 中專/高中0.0570.0840.4531.059(0.898～1.249)0.501 大學(xué)及以上0.0710.0930.5801.074(0.894～1.289)0.446婚姻狀況 未婚或其他-0.0800.0751.1310.923(0.797～1.069)0.288經(jīng)濟狀況 較差0.0610.1240.2411.063(0.834～1.354)0.623 一般0.1870.1083.0271.206(0.976～1.490)0.082 較好0.3400.1227.7791.405(1.106～1.784)0.005 很好0.5690.15114.1801.766(1.314～2.375)<0.001最近3年住院次數(shù)(次) 1-0.1730.0706.0360.841(0.733～0.966)0.014 2-0.0950.0791.4630.909(0.780～1.061)0.226 3-0.1340.0961.9330.875(0.724～1.057)0.164 ≥40.1160.0951.4881.123(0.931～1.354)0.223焦慮/抑郁狀況 有一點-0.1590.0597.2760.853(0.760～0.957)0.007 比較重-0.3070.0979.9720.736(0.608～0.890)0.002看望的家人/親戚人次(個/次) 2～4-0.1020.0961.1490.903(0.748～1.089)0.284 5～7-0.0450.1060.1800.956(0.776～1.177)0.672 8～90.0810.1270.4091.084(0.846～1.390)0.523 ≥100.0380.1280.0871.039(0.808～1.334)0.768看望的同事/朋友人次(個/次) 2～4-0.1370.0733.4890.872(0.755～1.007)0.062 5～7-0.3020.09111.0100.739(0.619～0.883)0.001 8～9-0.0360.1240.0850.965(0.757～1.229)0.770 ≥10-0.0470.1210.1490.954(0.754～1.209)0.700自感壓力 較小-0.3870.10613.4100.679(0.552～0.835)<0.001 一般-0.4530.09025.2190.636(0.533～0.759)<0.001 較大-0.3050.09610.0060.737(0.610～0.890)0.002 很大-0.1340.1241.1590.875(0.686～1.116)0.282

表4 病房安靜程度主觀評價的影響因素的有序Logistic回歸分析

續(xù)表4

因變量自變量bSbWaldχ2OR(95%CI)P醫(yī)院級別 三級醫(yī)院0.0620.0750.6911.064(0.919～1.234)0.406醫(yī)院性質(zhì) 中醫(yī)院0.0490.0560.7881.050(0.942～1.171)0.375所在科室 外科0.0210.0510.1721.021(0.925～1.127)0.679性別 女-0.0390.0490.6260.962(0.874～1.059)0.429年齡(t/a) 30～44-0.0330.0850.1510.968(0.820～1.142)0.698 45～590.1670.0853.8311.182(1.000～1.395)0.050 >600.1830.0864.5291.201(1.014～1.422)0.033文化程度 初中-0.0580.0740.6080.944(0.815～1.092)0.436 中專/高中-0.0740.0770.9150.929(0.799～1.080)0.339 大學(xué)及以上-0.1960.0855.3350.822(0.697～0.970)0.021婚姻狀況 未婚或其他-0.0910.0691.7690.913(0.798～1.044)0.184經(jīng)濟狀況 較差0.0050.1130.0021.005(0.804～1.255)0.966 一般0.2440.0996.1211.276(1.052～1.548)0.013 較好0.4280.11114.7741.534(1.234～1.908)<0.001 很好0.6570.13623.3761.929(1.477～2.517)<0.001最近3年住院次數(shù)(次) 1-0.0100.0650.0250.990(0.872～1.123)0.874 2-0.0340.0720.2290.967(0.839～1.113)0.633 3-0.0570.0880.4130.945(0.795～1.123)0.520 ≥40.0760.0850.8091.079(0.914～1.274)0.368焦慮/抑郁狀況 有一點-0.3170.05434.9590.728(0.656～0.809)<0.001 比較重-0.3130.09012.1540.731(0.613～0.872)<0.001看望的家人/親戚人次(個/次) 2～4-0.0470.0860.3030.954(0.807～1.129)0.582 5～70.0850.0960.7921.089(0.902～1.314)0.374 8～90.1860.1142.6511.204(0.963～1.507)0.103 ≥100.0310.1140.0751.031(0.824～1.290)0.784看望的同事/朋友人次(個/次) 2～4-0.0940.0662.0040.910(0.799～1.037)0.157 5～7-0.1800.0844.6550.835(0.709～0.984)0.031 8～90.1290.1131.3111.138(0.912～1.419)0.252 ≥100.0620.1080.3231.064(0.860～1.315)0.570自感壓力 較小-0.4040.09518.1480.668(0.554～0.804)<0.001 一般-0.4530.08031.8260.636(0.543～0.744)<0.001 較大-0.3910.08620.7440.676(0.572～0.801)<0.001 很大-0.1440.1111.6810.866(0.697～1.077)0.195

3.2 影響病房環(huán)境的組織因素和個體相關(guān)因素 針對組織相關(guān)因素而言，對病房整潔程度評價有影響的是醫(yī)院級別和性質(zhì)，其中三級醫(yī)院好于二級醫(yī)院的可能原因是社會與行政管理部門對高級別醫(yī)院的要求高，也可能是高級別醫(yī)院自身的要求高[15-16]；中醫(yī)院的整潔程度低則可能與中醫(yī)院的整體弱勢有關(guān)，畢竟中、西醫(yī)并重在實踐上仍然有較大差距[17-19]；所在地區(qū)和醫(yī)院科室無統(tǒng)計學(xué)意義，前者可能與醫(yī)院的便捷、頻繁的交流而學(xué)習(xí)改進有關(guān)；后者則與醫(yī)院的統(tǒng)一管理有關(guān)，如醫(yī)院的保潔不可能在內(nèi)外科之間厚此薄彼。組織相關(guān)因素中只有醫(yī)院所在地區(qū)對病房安靜程度有影響，這可能是由于病房的安靜程度與患者及家屬有關(guān)，其主觀程度相對較多，因此對醫(yī)院級別、性質(zhì)及科室的影響無統(tǒng)計學(xué)意義。針對個體相關(guān)因素而言，對整潔有統(tǒng)計學(xué)意義的多是客觀指標(biāo)(如住院次數(shù)、看望的同事/朋友及家人/親戚人次數(shù)等)，而對安靜有統(tǒng)計學(xué)意義的多是主觀指標(biāo)，這也可能與整潔、安靜這2個維度之間的差異有關(guān)，同時也揭示了主觀成分多一些的安靜更多地與主觀因素有關(guān)，特別是心情的焦慮/抑郁和自感壓力。進一步講，病房的安靜程度維護可能還涉及診療護理的專業(yè)服務(wù)[20]。如前所述，由于現(xiàn)有的相關(guān)研究比較少，因此本研究與現(xiàn)有研究的橫向比較困難，但為后續(xù)的橫向比較提供了參考。

3.3 本研究的局限性 本研究的局限性主要有以下幾點：(1)樣本應(yīng)答率，本研究沒有采取行政方式來提高應(yīng)答率，因為這樣雖然降低了選擇偏移，但同時會帶來因誘導(dǎo)而導(dǎo)致的測量偏移。值得指出的是類似的低應(yīng)答率在其他全國性衛(wèi)生領(lǐng)域的調(diào)查中是比較多的(如美國HCAHPS調(diào)查，醫(yī)院層次的參與率為60.2%，而患者層次的僅為36%)，且本研究與國內(nèi)一些高應(yīng)答率的樣本在人口學(xué)指標(biāo)上是比較一致的[21-24]。(2)考慮到患者填寫多條目問卷的可行性及質(zhì)量保障，對患者病房環(huán)境的感知采用的是總體的主觀評價，雖然有相關(guān)文獻作為參考[12-14]，但仍存在測量偏移的風(fēng)險。(3)納入研究的變量可能欠全面，如患者的病情特征和治療情況、醫(yī)護人員的態(tài)度等。因此，本研究有待后續(xù)進一步深入分析、驗證與完善。

本研究可能提供了一個全國范圍大樣本的基于患者視角的病房環(huán)境評價。總體上，患者對病房安靜程度的評價低于其整潔程度的評價，其中安靜程度評價“較好/很好”的不足60%。病房環(huán)境的分布特征及其影響因素揭示整潔程度的維護更多傾向于組織相關(guān)因素，安靜程度的維護更多傾向于個人相關(guān)因素，且后者可能還涉及診療護理的專業(yè)服務(wù)。

【 】

[1] 都麗婷,馬敬東,楊麗,等.以病人為中心研究的演進路徑、熱點與前沿分析[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2016,33(12):886-889.

[2] 邱國棟,王麗華,姜林.以病人為中心的醫(yī)院服務(wù)組織體系構(gòu)建[J].中國軟科學(xué),2011(10):73-83.

[3] 周丹,王宇揚,胡曉,等.基于馬斯洛層次理論的生殖中心注射室不孕癥病人需求調(diào)查研究[J].全科護理,2017,15(20):2543-2544.

[4] Alidina S,Rosenthal M B,Schneider E C,et al.Practice environments and job satisfaction in patient-centered medical homes[J].Ann Fam Med,2014,12(4):331-337.

[5] 舒莉,吳建平.噪聲與人的身心健康[J].中國健康心理學(xué)雜志,2007,15(7):664-666.

[6] 韓靜,李新輝,楊琴.住院患者對病房物理環(huán)境舒適感的評價[J].解放軍護理雜志,2012,29(21):13-15,19.

[7] 趙純武,翁劍平,舒永珍.住院患者對病房環(huán)境的適度感評價[J].中國醫(yī)院管理,2007,27(11):33-35.

[8] 戈志強,田侃,趙琨.EQ-5D量表評估臨床路徑前后COPD患者生存質(zhì)量研究[J].中國醫(yī)院管理,2016,36(4):35-37.

[9] 曹洋,劉建江,許海濤,等.常見慢性病對農(nóng)村中老年人群生命質(zhì)量的影響研究[J].中國全科醫(yī)學(xué),2011,14(22):2537-2540.

[10]周忠良,周志英,厲旦,等.陜西省城鄉(xiāng)居民健康相關(guān)生命質(zhì)量研究:基于EQ-5D量表效用值的測算[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2015,34(2):13-16.

[11]楊廷忠,黃漢騰.社會轉(zhuǎn)型中城市居民心理壓力的流行病學(xué)研究[J].中華流行病學(xué)雜志,2003,24(9):760-764.

[12]Elliott M N,Lehrman W G,Beckett M K,et al.Gender differences in patients’ perceptions of inpatient care[J].Health Serv Res,2012,47(4):1482-1501.

[13]Ferri P,Muzzalupo J,Di Lorenzo R.Patients’ perception of dignity in an Italian general hospital:A cross-sectional analysis[J].BMC Health Serv Res,2015(15):41.

[14]Woo J C,Lin Y L.Kids’ perceptions toward children’s ward healing environments:A case study of Taiwan University Children’s Hospital[EB/OL].[2016-08-10] .https://www.hindawi.com/journals/jhe/2016/8184653/.

[15]張萍,葉貝珠,王玙璠,等.公立醫(yī)院醫(yī)生正向執(zhí)業(yè)環(huán)境現(xiàn)狀與分析[J].中國衛(wèi)生政策研究,2017,10(6):38-42.

[16]王艷紅,郭玉萍,楊叔禹,等.住院患者對護士關(guān)懷行為評價的研究[J].解放軍護理雜志,2017,34(11):13-17.

[17]郭佳瑩,徐燕,歐秀娟,等.中西醫(yī)醫(yī)院急診護士職業(yè)倦怠的調(diào)查分析[J].現(xiàn)代臨床護理,2013(7):5-7.

[18]劉婉琳,蔣運蘭,劉一弦,等.中醫(yī)醫(yī)院與綜合性西醫(yī)醫(yī)院護士幸福感與壓力源比較及相關(guān)性分析[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2016,33(10):782-786.

[19]王慶東,李麗娟,潘麗歆.中醫(yī)院醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2015,22(17):158-160.

[20]萬歡,張娟,秦月蘭.馬太效應(yīng)與品管圈結(jié)合對提升病房安靜度的影響[J].齊魯護理雜志,2016,22(7):107-108,109.

[21]Li J,Wang P,Kong X,et al.Patient satisfaction between primary care providers and hospitals:A cross-sectional survey in Jilin province,China[J].Int J Qual Health Care,2016,28(3):346-354.

[22]Shan L,Li Y,Ding D,et al.Patient satisfaction with hospital inpatient care:Effects of trust,medical insurance and perceived quality of care[J].Plos One,2016,11(10):e0164366.

[23]Hu R, Liao Y,Du Z,et al.Types of health care facilities and the quality of primary care:A study of characteristics and experiences of Chinese patients in Guangdong Province,China[J].BMC Health Serv Res,2016,16(a):335.

[24]Jha A K,Orav E J,Zheng J,et al.Patients’ perception of hospital care in the United States[J].N Engl J Med,2008,359(18):1921-1931.